腰丛阻滞 - 地标和神经刺激技术 - NYSORA | 纽索拉

腰丛神经阻滞 - 地标和神经刺激技术

Jerry D. Vloka、Tony Tsai 和 Admir Hadzic

引言

腰丛是一种先进的区域麻醉技术,由相对较少的经验丰富的区域麻醉师实施。 这是因为这些技术很难掌握,并导致经常失败。 Dogliotti 指出:“进入下肢的腰丛神经干彼此相距很远,以至于为了产生麻醉,需要对每个神经干进行多次手术,分别注射。 ” 因此,麻醉师更喜欢更省时、更简单、更可靠的技术 or 硬膜外麻醉. 已经提出了原始技术的几种变体,这些不同方法的主要区别在于阻滞水平和针插入中线的距离。 然而,鉴于腰丛的深层位置,各种方法通常代表微小的技术变化,而不是临床相关的修改。 例如,Chayen 的方法被认为导致硬膜外阻滞的发生率过高,但另一种提议的技术也导致 15% 的硬膜外阻滞发生率。 尽管超声引导可以使腰丛神经可视化,但超声引导技术仍然需要专业知识并且在技术上具有挑战性; 超声引导下腰丛阻滞的超声检查和注意事项. 无论采用哪种技术,都必须采取某些安全预防措施才能成功和安全地使用该技术。

适应症
腰丛神经阻滞已用于许多下肢手术。 它已被证明对股骨干和颈部骨折、膝关节手术和涉及大腿前部的手术特别有用。 然而,由于坐骨神经的神经支配,单独腰丛阻滞不能为下肢大手术提供足够的麻醉。 在一份报告中,即使合并腰丛神经-坐骨神经阻滞 用于全膝关节置换术患者的麻醉,仍有22%的患者需要全身麻醉。

区域麻醉解剖和管理
新的 腰丛 每侧由五根神经组成,第一根神经出现在第一和第二腰椎之间,最后一根神经出现在最后一个腰椎和骶骨底部之间。 当腰丛的 L2、L3 和 L4 根从它们的脊神经分裂并从椎间孔中出来时,它们进入腰大肌 (图1). 在肌肉内,这些根然后分裂成前部和后部,它们重新结合形成神经丛的各个分支(神经)。 腰丛的主要分支是生殖股神经, 股外侧皮神经, 股神经闭孔神经 (图2). 在腰大肌内,超过 50% 的患者通过肌肉皱襞将股外侧皮神经和股神经与闭孔神经分开; 解剖变异也很常见。 股神经由L2-L4的后支形成,从腰大肌外侧的神经丛下行。 同一根的前部联合形成腰丛的另一个主要分支,即闭孔神经。 读者参考 功能性局部麻醉 对解剖学进行更深入的讨论。

图1。 显示腰大肌 (1) 从腹腔内暴露出腰丛分支 (2, 3)。

图2。显示腰大肌 (1) 从腹腔内暴露出腰丛分支 (2, 3)。

麻醉分布
在腰丛阻滞期间注射局部麻醉剂最常见的结果是注射液在腰大肌体内扩散到腰部分支(L2-L4)周围,并向头侧扩散到腰神经根。
股神经为股四头肌(膝关节伸展)、大腿前内侧的皮肤以及膝盖和足部下方的小腿内侧提供运动纤维。 闭孔神经将运动分支发送到髋内收肌和大腿内侧或膝关节高度可变的皮肤区域。 股外侧皮神经和生殖股神经是纯皮神经。 图3 说明腰丛的皮肤神经支配。

图3。 腰丛神经阻滞成功后的麻醉和镇痛分布。

局部麻醉剂的选择
腰丛神经阻滞需要较大量的局麻药。 局部麻醉剂的类型和浓度的选择应基于阻滞是计划用于手术麻醉还是疼痛管理。 由于该区域的血管性质和无意中血管内注射的可能性,从深部肌肉床快速吸收,以及 硬膜外扩散,然后应避免快速、有力的注射。 肾上腺素几乎经常用作血管标记物。 在我们机构进行短程手术时,最常用的局部麻醉剂是碱化 2-氯普鲁卡因 3% 和 1:300,000 肾上腺素,用于膝关节镜检查患者。 表 1 列出了该阻滞的一些常见局部麻醉剂选择。

表1。 腰丛阻滞的局部麻醉选择。

 发病
(分钟)
麻醉
(H)
镇痛
(H)
3% 2-氯普鲁卡因
(+ HCO3;
+ 肾上腺素)
10-151.52.0
1.5% 甲哌卡因
(+ HCO3)
10-1522-4
1.5% 甲哌卡因
(+ HCO3;
+ 肾上腺素)
10-152.5-32-5
2%利多卡因
(+ HCO3)
10-202.5-32-5
2%利多卡因
(+ HCO3 +
肾上腺素)
10-205-65-8
0.5% 罗哌卡因15-204-66-10

技术
患者处于侧卧位,略微向前倾斜 (图4). 将要阻塞的一侧的脚应该放在从属腿上,以便可以很容易地看到股四头肌和/或髌骨的抽搐。

图4. 腰丛阻滞的患者体位。

使用以下设备准备标准区域麻醉托盘:

  • 无菌毛巾和 4 英寸。 × 4 英寸纱布包
  • 20毫升局部麻醉注射器
  • 无菌手套、记号笔和表面电极
  • 一根用于皮肤浸润的 1.5 英寸、25 号针头
  • 一根 10 厘米长的短斜面绝缘刺激针
  • 周围神经刺激器
  • 注射压力监测器

更多信息: 外周神经阻滞设备。

腰丛阻滞的标志物包括 图5:
1. 中线(棘突)
2.髂嵴
3. 标记 4 厘米横向标记 1 和 2 交叉点的针插入

用消毒液清洁后,通过皮下渗入局部麻醉剂对皮肤进行麻醉。 触诊手的手指压在椎旁肌肉上,以稳定地标并减少皮肤-神经距离。 针以垂直于皮肤的角度插入 (图 6 A 和 B)。 该 神经刺激器 最初应设置为提供 1.5 mA 的电流强度。 随着针的推进,首先在几厘米的深度处获得椎旁肌肉的局部抽搐。 然后将针进一步推进,直到获得股四头肌的抽搐(通常在 6-8 厘米的深度)。 获得抽搐后,应降低电流以获得 0.5 和 1.0 mA 之间的刺激。 此时,缓慢注入 25-35 mL 局部麻醉剂并频繁抽吸,以排除针头不慎进入血管内。 值得注意的是,虽然在大多数神经阻滞手术中,超声引导可以减少局部麻醉剂的体积和剂量,但在腰丛神经阻滞中却并非如此。

图5. 腰丛阻滞的标志物。

图6。 A 和 B. 腰丛阻滞的针插入。 针头垂直于身体平面或略微向内侧插入(如图所示)(A)。 导管放置技术之前是类似的针技术 (B)。

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  • 成功的腰丛神经阻滞取决于局部麻醉剂在神经丛根部所在的筋膜平面(腰大肌)中的配置。 神经刺激用于通过引发对其中一个根部的刺激来识别该平面。

表2。 腰丛阻滞期间的故障排除程序。

获得响应解释问题操作
局部抽搐
椎旁肌
直接刺激
椎旁肌
位置太浅
继续推进
针接触骨头
在 4-6 厘米深度; 不
看到抽搐
进针
被阻止
横向过程
表示正确的针
放置,但需要
针头重定向
将针头抽回
皮肤级别,并重定向
颅骨 5 度或
尾部
腘绳肌抽搐
看到肌肉;
针插入 6-8 厘米
刺激的结果
坐骨神经痛的根源
丛(坐骨神经)
针头插入太靠后拔出针头并
颅骨重新插入 3–5 cm
大腿屈曲在
深度 > 6–8 cm
这种微妙而经常
错过回应
是直接引起的
的刺激
腰大肌
针插入太深
(错过了腰丛
根); 进一步推进
可能会放针
腹腔内
停止推进针头;
拔针
并使用重新插入
中概述的协议
技术描述
针扎得很深
(10 厘米),但抽搐
没有被引出并且
没有接触到骨头
针错过了
横突和
腰椎根部
针头位置太横向拔出针头并
稍微重新插入
内侧角度
(5-10度)
  • 不应寻求电流小于 0.5 mA 的刺激,因为低电流刺激可能表明针头放置在硬脑膜套管内。 在该鞘内注射可导致局部麻醉剂向硬膜外或蛛网膜下腔扩散。

当穿刺针不会刺激股四头肌时,应遵循表 2 中列出的操作。

阻滞动力学和围手术期管理
由于针头穿过多个肌肉平面,腰丛神经阻滞对患者来说是不舒服的,因此需要充分的术前用药。 通常,我们在患者就位后使用咪达唑仑 2-4 mg,在进针前使用阿芬太尼 500-750 mcg。 该阻滞的典型起效时间为 15-25 分钟,具体取决于局部麻醉剂的类型、浓度和体积以及放置针头的水平。 例如,尽管在 L3 水平注射可以实现大腿前侧和膝关节几乎立即开始麻醉,但局部麻醉剂需要额外的时间来阻断大腿外侧 (L1) 或闭孔神经 (L5)。 阻滞开始的第一个迹象通常是隐神经区域(膝盖以下内侧皮肤)的感觉丧失。

连续性腰丛阻滞

连续腰丛阻滞是一种先进的区域麻醉技术,充分的单次技术经验是保证其疗效和安全性的前提。 在其他方面,该技术类似于单次注射,只是首选 Tuohy 式尖端针。 针头开口应朝向头侧,以便于穿入导管。 该技术可用于髋关节、股骨和膝关节手术患者的术后疼痛管理。 然而,由于需要大量的局部麻醉剂来完成镇痛,连续输注需要间歇性推注才能成功。 因此,一些人认为其在术后镇痛中优于股骨阻滞的优势充其量是值得怀疑的,并且连续腰丛阻滞不应常规用于术后镇痛。 更多信息 连续外周神经阻滞:局部麻醉溶液和输液策略。

设备
使用以下设备准备标准区域麻醉托盘:

  • 无菌毛巾和 4 英寸。 × 4 英寸纱布包
  • 20-mL 局部麻醉注射器
  • 无菌手套、记号笔和表面电极
  • 一个 1.5 英寸。 用于皮肤浸润的 25 号针头
  • 一根 10 厘米长的绝缘刺激针(最好是 Tuohy 式尖端)
  • 导管
  • 周围神经刺激器

进一步了解 连续外周神经阻滞设备。

技术
用局部麻醉剂麻醉皮肤和皮下组织。 针头固定在 神经刺激器 (1.5 mA, 2 Hz, 100 µsec) 和注射局部麻醉剂的注射器。 触诊的手应牢牢地压住并固定在椎旁肌上,以便在必要时进针和重新定向。 一个 10 厘米的 Tuohy 式尖端连续阻滞针以垂直角度插入并推进,直到在 0.5–1.0 mA 电流下获得股四头肌抽搐响应。 此时,注入初始量的局部麻醉剂(例如,15-25 mL),并将导管插入针尖外约 8-10 cm。 然后将针撤回至皮肤水平,同时推进导管。 这种方法可防止因抽吸试验阴性而意外移除导管以及血管内和鞘内放置。

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  • 腰部皮肤可以活动; 因此,有必要将导管插入 5-6 cm 的深度,以帮助防止在患者重新定位期间将其移除。

连续输液
连续 注入 在通过导管初始推注稀释的局部麻醉剂后开始。 为此,我们通常使用 0.2% (15–20 mL) 罗哌卡因。 当计划患者自控镇痛 (PCA) 剂量 (10 mL/q5min) 时,输注保持在 5 mL/h 或 60 mL/h。 图 7 和 8 显示了 20 mL 对比溶液在腰大肌鞘内的分散。

图7。 腰丛阻滞后 20 mL 注射液的分布。 可见腰大肌内的典型梭形分布。

图8。 显示腰丛阻滞后局麻药分布的 MRI 图像。 (A,前;I,下;IC,髂嵴;P,腰大肌;SP,棘突;VCI,下腔静脉。)

并发症以及如何避免它们

腰丛神经阻滞是一种先进的技术,可能会导致严重的并发症。 腰丛阻滞最常见的并发症是硬膜外扩散,存在高椎管内麻醉、低血压、 局麻药毒性、腰麻或髂腰肌或肾血肿。 尽管与其他周围神经阻滞相比,腰丛阻滞后局麻药的血浆浓度没有显着升高,但由于该阻滞所需的大量体积和针头的肌内定位,存在快速吸收和血管内通道的潜力。 此外,抗凝患者最好避免这种阻滞,因为 血肿风险. 表 3 提供了一些关于可能的并发症和避免方法的一般和具体说明。

表3。 降低并发症风险的策略。

复杂功能指令
感染• 采用严格的无菌技术
血肿• 避免多次穿刺,尤其是抗凝患者
• 避免对接受抗凝治疗的患者进行连续腰丛阻滞
• 抗血小板治疗不是腰丛阻滞的禁忌症
自发性出血
血管穿刺• 应避免深针插入(腔静脉、主动脉)
局麻药毒性• 对于年老体弱的患者,应重新考虑使用大量长效麻醉剂
• 注射过程中应仔细且频繁地进行抽吸
• 避免用力、快速地注射局部麻醉剂
神经损伤• 腰丛阻滞后的风险低
• 当患者抱怨疼痛或异常时,决不能注射局部麻醉剂
注意到注射高压
• 当以<0.5 mA 的电流强度获得刺激时,应将针头向后拉
在注射局麻药前以 0.5 mA 的电流获得相同的响应,以避免
注射到硬脑膜袖中并随后进行硬膜外或脊髓扩散
血流动力学
后果
• 腰丛神经阻滞导致单侧交感神经切除术
• 局麻药扩散到硬膜外腔可能导致严重的低血压和
发生在高达 15% 的患者中
• 接受腰丛神经阻滞的患者应接受与患者相同程度的监测
接受硬膜外麻醉

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