事实

• 适应症：足踝手术、膝下截肢、膝关节后室手术后镇痛（图1)
• 传感器位置：
  • 前路：大腿内侧近端横切
  • 经臀入路：横向在臀部后部，坐骨结节和大转子之间
  • 臀下入路：在臀横纹处横切
  • 已经描述了其他方法（例如，骶旁、侧向），但在此不再详述。
• 目标：局麻药在坐骨神经鞘内扩散
• 局部麻醉剂：10–20 mL

图1。 坐骨神经阻滞后臀部和臀下水平的感觉和运动分布。

第一部分：前面的方法

一般考虑

对于因疼痛、创伤、干扰定位的外部固定装置或其他问题而无法侧卧位的患者，坐骨神经阻滞的前入路可能有用。这 超声（美国）引导 与传统方法相比，这种方法可以降低股动脉穿刺的风险 基于地标的方法。
实际扫描和进针是在大腿近端的前内侧进行，而不是前表面，可能需要大腿轻微外展和外旋。 该模块不适合插入导管，因为一根大针必须穿过几块肌肉（手术过程中的不适和血肿风险），它是一个尴尬的导管位置（大腿内侧），并且导管插入的角度与坐骨神经大致垂直神经是困难的。

超声解剖

坐骨神经大约在小转子水平成像。 在这个位置，放置在大腿前内侧的弯曲传感器将显示大腿所有三个筋膜隔室的肌肉组织：前部、内侧和后部（数字2 和 3）。 缝匠肌下方是股动脉，股动脉的深处和内侧是大腿深动脉。 两者都可以识别为 美国彩色多普勒 用于定位。 股骨被视为一个高回声的边缘，在股中间肌下方有相应的阴影。

图2。 坐骨神经 (ScN) 的横断面解剖。 显示的是股动脉 (FA)、内收长肌 (ALM)、内收大肌 (AMM)、内收短肌 (ABM) 和股骨。 坐骨神经位于后方

图3。 坐骨神经的超声解剖结构。从浅层到深层，从外侧观察依次为：股动脉（FA）、股骨、大收肌（AMM）和坐骨神经（ScN）。坐骨神经通常位于地下6-8厘米处。

股骨内侧是大收肌，在腘绳肌的前面。 坐骨神经可视化为夹在这两块肌肉之间的高回声椭圆结构。 神经通常在 6-8 cm 的深度可见（见 图3).

有关坐骨神经分布的更全面的评论，请参阅 功能性局部麻醉解剖

麻醉分布

坐骨神经痛 神经阻滞 导致膝盖后部、腿筋肌肉和膝盖以下的整个下肢麻醉，运动和感觉均受阻，但腿内侧和足部的皮肤（由隐神经供应）除外。图1)。 大腿后侧的皮肤由股后皮神经供血，该神经从坐骨神经中偏离前路水平的近端，因此不会被阻塞。 除非手术切口涉及大腿后部，否则在其分布中缺乏麻醉几乎没有临床后果，因为例如大腿止血带引起的疼痛更多是由于肌肉缺血而不是皮肤压力。

设备

使用前路进行坐骨神经阻滞的推荐设备如下：

• 带有弯曲（相控阵）换能器（2-8 MHz）、无菌套管和凝胶的超声机
• 标准神经阻滞托盘
• 一个装有局部麻醉剂的 20 毫升注射器
• 一根 100 或 120 毫米、21 号、短斜角、绝缘刺激针
• 周围神经刺激器
• 无菌手套
• 注射压力监测器

进一步了解 外周神经阻滞设备

地标和患者定位

坐骨神经阻滞的前路入路是​​在患者仰卧位的情况下进行的。 髋关节外展以方便换能器和针头放置（数字4 和 5）。 在可行的情况下，应稍微弯曲臀部和膝盖以促进暴露。 如果 神经刺激 要同时使用（推荐），需要暴露小腿和足部以观察运动反应。 在任何一种情况下，暴露整个大腿以欣赏从腹股沟到膝盖的距离都是有用的。

图4。 采用前路入路，将传感器放置于坐骨神经显像处。

图5。 使用平面外技术模拟针道，通过前路入路到达坐骨神经（ScN）。

目标

目标是将针尖紧邻坐骨神经，在大收肌和股二头肌之间。

技术

在患者处于适当位置后，对皮肤进行消毒，并将换能器定位以识别坐骨神经。 如果神经没有立即显现， 滑动和倾斜 近端或远端换能器可用于提高对比度并将神经从肌肉组织中“脱离背景”。 如果患者能够背屈和/或跖屈踝关节，该动作通常会导致神经在肌间平面内移动，从而有助于识别。 针从大腿内侧平面内或平面外插入，然后向坐骨神经推进（见 图5).

由于针的陡峭角度和弯曲（非线性）探头的使用，平面内方法可能不太实用。 如果 神经刺激 使用（1.0 mA，0.1 msec）时，针尖与坐骨神经的接触通常与小腿或足部的运动反应有关。 一旦针尖处于正确位置，注射 1-2 mL 局部麻醉剂以确认注射液的充分分布。 这种注射有助于在其肌肉隧道内描绘坐骨神经，并且应该将坐骨神经从针头上移开。 局部麻醉剂扩散不当或神经移位可能需要调整针尖位置。

在成年患者中，10-15 mL 的局麻药通常足以成功阻滞。图6）。 尽管单次注射这种体积的局部麻醉剂就足够了，但在不同位置注射两到三个较小的等分试样以确保局部麻醉剂在坐骨神经周围的扩散可能是有益的。

图6。 模拟针刺路径（1），采用平面外技术，并适当局部麻醉剂分布（蓝色阴影区域）以麻醉坐骨神经（ScN）。

阻滞动力学和围手术期管理类似于 神经刺激器技术部分。

继续阅读 超声引导下腘窝坐骨神经阻滞.

第二部分：后验方法

一般考虑

经臀入路，坐骨神经深入臀大肌，在两个骨性标志（坐骨结节和大转子）之间被识别。 为了在这个水平获得坐骨神经和骨结构的视图，通常需要曲线探头。
使用臀下入路时，神经正好位于臀褶皱水平下方，其中神经位于更浅表的位置，即使使用线性探头也可以成像。 一种方法优于另一种方法的偏好基于患者的解剖特征和操作者的个人偏好。 对于大多数患者和适应症，包括肥胖患者，臀下入路可能是更好的选择。

超声解剖

在经臀水平，坐骨神经在坐骨结节和股骨大转子的两个高回声骨突之间的短轴上可见。数字7 和 8）。 臀大肌被视为连接两个骨结构的最浅层肌肉层，通常有几厘米厚。 坐骨神经位于臀大肌深部和股方肌浅部。 通常，它更靠近坐骨结节而不是大转子。 在大腿的这个位置，它被视为椭圆形或大致三角形的高回声结构。 在臀下水平，坐骨神经位于股二头肌长头和大收肌后表面之间。

图7。 臀肌水平坐骨神经的横截面解剖图。坐骨神经（ScN）位于股骨大转子和坐骨结节之间，臀大肌（GMM）深面，股方肌（QF）浅面。

图8。 超声图像显示了坐骨神经（ScN）的声学解剖结构。坐骨神经通常呈卵圆形或三角形，位于臀大肌（GMM）深层，介于坐骨结节（IT）和股骨之间。

麻醉分布

坐骨神经阻滞导致膝下整个下肢（运动和感觉阻滞）的麻醉，除了由隐神经支配的内侧腿和足部皮肤外。 经臀肌和臀下入路都提供了腘绳肌的运动阻滞。 大腿后部的皮肤由股后皮神经供血，而不是由臀下神经支配，当有指征时，可以单独麻醉股后皮神经。 有关坐骨神经分布的更全面的评论，请参阅 功能性局部麻醉解剖.

设备

推荐使用经臀或臀下入路进行坐骨神经阻滞的设备如下：

• 带有弯曲（相控阵）换能器（2-8 MHz）、无菌套管和凝胶的超声机
• 标准神经阻滞托盘
• 一个装有局部麻醉剂的 20 毫升注射器
• 一根 100 毫米、21 至 22 号、短斜角、绝缘刺激针
• 周围神经刺激器
• 无菌手套

进一步了解 外周神经阻滞设备

地标和患者定位

对于经臀或臀下入路，患者采用侧卧位（数字9 和 10）。 四肢在臀部和膝盖处弯曲。 什么时候 神经刺激 同时使用（推荐），需要暴露腘绳肌、小腿和足部来检测和解释运动反应。

图9。 用于坐骨神经阻滞的臀下入路的传感器位置和针插入。

图10。 经臀肌入路坐骨神经阻滞：患者体位、探头（弯曲）放置和针头插入。

触诊大转子和坐骨结节的骨隆突，如果需要，用皮肤标记进行标记。 初始换能器位置位于两个骨结构之间的凹陷处。

目标

目标是将针尖靠近坐骨神经，深入臀大肌（经臀肌技术）并注入 15-20 mL 局部麻醉剂，直到看到神经附近有足够的扩散。

技术

本章中对该技术的描述将主要集中在经臀入路。 然而，由于臀下入路仅在远端几厘米处进行，并且在技术上更易于执行，因此可以通过遵循此处提供的一般指南并参考以下任一方法来完成阻滞 图9 和 图11.

对皮肤进行消毒，并将换能器定位以识别坐骨神经（参见 图10). 倾斜 近端或远端换能器可以帮助提高对比度并使神经“脱离”肌肉组织的背景。 通常，注射局部麻醉剂后神经的成像效果会更好。 或者， 滑动 稍微近端或远端的换能器可以提高图像质量并实现更好的可视化。
一旦确定，针通常从换能器的侧面插入平面，然后向坐骨神经推进。 如果 神经刺激 使用（1.0 mA，0.1 msec）时，针穿过臀大肌前面的筋膜通常与小腿或足部的运动反应有关。

图11。 在臀下位置（使用线性换能器）看到的坐骨神经（ScN），以及模拟针头路径到臀大肌（GMM）和内收大肌之间的界面平面（白色箭头）。

一旦针尖靠近神经（图12)，在仔细抽吸以排除血管内针头放置后，注射 1-2 mL 局部麻醉剂以显示正确的注射部位。 这种注射通常会使坐骨神经远离针头； 因此，可能需要将针头向神经额外推进 1-2 毫米，以确保适当的局部麻醉剂扩散。 可能需要额外的针头重新定位和注射。 确保不存在对注射的高阻力以降低束内注射的风险至关重要，因为由于针头位置的陡峭角度和深度，针尖难以可视化。
虽然单次注射 15-20 mL 局部麻醉剂通常就足够了，但在不同位置注射两到三个较小的等分试样以确保局部麻醉剂溶液在坐骨神经周围的扩散可能是有益的。

图12。 （a）模拟针刺路径（1），采用平面内技术和经臀肌入路到达坐骨神经（ScN）。图中显示针头穿过臀肌，针尖位于坐骨神经外侧。（b）模拟针刺路径（1）和局部麻醉剂分布（蓝色阴影区域），采用经臀肌入路阻滞坐骨神经。

TIPS

• 切勿注射 高抗力 (> 15 psi)，因为这可能表示神经内注射。 即使是专家也可能会错过神经内注射的迹象。
• 虽然一些作者认为神经内注射对坐骨神经是安全的，但鉴于结缔组织相对于神经束的比例较高，最好避免使用，因为通过在神经周围注射可以获得可靠的阻滞。 注射局部麻醉剂后，坐骨神经与其周围软组织的区分能力通常得到改善； 这样做可以用作注射开始时识别神经的标记。

连续超声引导的臀下坐骨神经阻滞

连续坐骨神经阻滞的目标与非美国技术的目标相似： 导管 在臀大肌和股方肌之间的坐骨神经附近。 该过程类似于前面在连续超声引导块部分中描述的过程。 超声引导的颈丛神经阻滞。
针头在平面内沿横向到内侧方向推进，直到尖端靠近神经并深入到臀大肌筋膜，应确保适当的导管位置。 针的正确放置也可以通过获得小腿或足部的运动反应来确认，此时注射 4-5 mL 局部麻醉剂。 这种小剂量的局部麻醉剂用于确保足够的局部麻醉剂分布以及使导管推进更容易。 该程序的第一阶段与单次注射技术没有显着差异。

或者，可以使用纵向视图插入导管。 使用这种方法，在横断面视图中成功成像坐骨神经后，将换能器旋转 90 度，以便在纵向视图中显示坐骨神经。 然而，这种方法需要显着更高的美国成像技能。

通过将导管贴在皮肤上或穿隧道来固定导管。 常见的输注策略包括 0.2% 罗哌卡因，速度为 5 mL/min，患者自控推注 5 mL/h。

点击链接了解更多信息 连续外周神经阻滞

临床更新

Kull等人（《临床麻醉学杂志》，2024年一项随机、单盲试验比较了股神经阻滞和坐骨神经阻滞在内侧开放楔形高位胫骨截骨术后镇痛方面的效果，该试验采用的是综合多模式镇痛方案。研究发现，两组患者术后24小时吗啡用量（均约为24 mg）、疼痛评分、副作用、住院时间以及长达6个月的功能预后均无差异。这些结果表明，当采用综合多模式镇痛时，股神经阻滞和坐骨神经阻滞在该手术中均无明显的镇痛优势，因此，选择神经阻滞方式应基于运动功能保留目标、技术考量或临床医生的偏好，而非预期镇痛效果的优劣。

Shevlin等人（BJA教育，2020本文提供了一篇教育性综述，详细介绍了坐骨神经阻滞的解剖结构、适应症和超声引导下入路，包括骶旁、臀下、前路和腘窝入路。文章强调，阻滞部位的选择应基于手术部位、是否需要覆盖股后皮神经以及运动功能保留目标，并着重指出神经鞘旁注射对于有效扩散的重要性。该综述强化了当前临床实践的趋势，即在超声引导下根据适应症选择坐骨神经阻滞部位，而非采用一刀切的方法。