眼科手术的局部和区域麻醉- NYSORA | 纽索拉

眼科手术的局部和区域麻醉

斯塔夫罗斯·普里尼亚斯

引言

眼科手术是发达国家最常见的需要麻醉的外科手术之一。 眼科麻醉提供了对良好麻醉实践的一些基本原则的见解,特别是在进行局部和区域神经阻滞方面。

眼科手术中的局部麻醉

在眼科手术期间尽量减少患者活动的临床策略至关重要。 从历史上看,眼外科医生偏爱全身麻醉 (GA),它通常提供运动不能(通过神经肌肉阻滞)和低眼压。 然而,这些条件并不总是在 GA 下实现。 Gild 及其同事的一项封闭式索赔分析发现,30% 的与麻醉相关的眼部损伤索赔涉及患者在眼科手术期间的移动,大多数事故发生在 GA 下。 虽然与眼科手术(例如,白内障摘除术)相关的围手术期发病率和死亡率较低,但接受白内障手术的患者往往年龄较大且有明显的合并症。 出于这个原因,应该进行系统的术前评估,以考虑患者是否有资格接受 GA 和手术。
适当的麻醉管理有助于眼科手术的成败。 在这个患者群体中,更快的患者康复和更少的并发症是许多眼科医生现在选择局部麻醉 (LA) 而不是 GA 的主要原因。

传统上,眼神经阻滞的金标准是球后麻醉 (RBA),外科医生进行神经阻滞。
然而,技术和手术技术的进步,特别是白内障手术,已经导致用微创超声乳化 (PhE) 技术取代旧的大切口技术(例如,白内障囊外摘除术)。 因此,对于新一代白内障外科医生来说,PhE 不再需要完全运动不能。

纽约市小贴士


• 二十一世纪的创新和趋势已经彻底改变了眼科手术。
• 局部和区域麻醉技术在很大程度上取代了全身麻醉。
• 了解功能解剖和手术技术对于选择区域技术至关重要。
• Sub-Tenon 的神经阻滞是最常见的麻醉选择之一,因为它通常可以实现运动不能并具有良好的安全性。
• 表面麻醉在白内障手术中越来越普遍。
• 眼神经阻滞的并发症并不常见,但可能会危及生命或视力,因此需要进行充分的培训。

创新也拓宽了眼科手术的麻醉选择。 由于传统的 RBA 具有更大的并发症风险,因此越来越多地使用侵入性较小的技术,并且世界各地的实践风格存在很大差异。 例如,2002 年的一项澳大利亚研究报告称,球周神经阻滞在国际眼外科医生样本中最受欢迎。 然而,2006 年的一项调查发现,64% 的英国麻醉师样本赞成 Sub-Tenon 的技术,到 2008 年,英国眼科麻醉学会的一项调查发现,超过 87% 的麻醉师成员定期进行 Sub-Tenon 的神经阻滞.

另一方面,美国白内障和屈光手术协会的年度调查报告称,其成员对使用表面麻醉的偏好从 11 年的 1995% 稳步上升到 76 年的 2012%。 - 尽管在其他地方越来越受欢迎,Tenon 的神经阻滞多年来似乎一直很低(大约 1%–3%),球后和球周神经阻滞的使用似乎在逐渐但持续下降。
每种麻醉技术都有其优点和局限性。

了解各种麻醉技术的相关解剖结构对于确定针对特定临床情况的适当神经阻滞和最好地避免危及生命和视力的并发症至关重要。 在本节中,我们将回顾眼睛的相关解剖结构、经典的针状和非针状神经阻滞技术,以及 LA 和辅助药物的选择。 随着选择范围的扩大,麻醉师在与外科医生讨论个人麻醉要求、适应能力以及出色的沟通和团队合作技能方面承担了更大的负担。

功能解剖学

痴迷

轨道(数字12) 是头骨前部的两个对称的骨外壳,每个外壳都包含一个眼球(或球体)及其相关结构。 每个轨道的空腔是一个截棱锥体,后部有一个扁平的顶点,一个梯形的基部面向前外侧。 每个轨道的内侧(鼻)壁彼此平行,而外侧(颞)壁彼此垂直。 每个成人轨道的体积约为 30 mL。

图1。 (A) 眼。 (B) 表面解剖。

 

图2。 轨道:图解俯视图。

球阀

全球 (图3) 悬浮在轨道的前上部。 它大致呈球形,其内容物包含在三个外层或外衣内:

  • 一种纤维外衣,包括前面的半透明角膜和周边和后面的不透明巩膜
  • 在纤维外衣的深处,有血管的色素外衣,包括前面的虹膜和睫状体以及周围和后面的脉络膜
  • 再深入一点,神经外衣在内部覆盖在其他两件外衣的后部,包括视网膜。

地球上有一个大 后段 (包括 玻璃体中, 视网膜中, 斑疹, 和的根 视神经) 和一个小凸 眼前节 包括两个 试验箱. 紧接角膜后面的前房充满 房水 制作的 睫状体。 该 后房 包含 镜片. 两个室被隔开 鸢尾花 并通过 瞳孔 的眼睛。 在外部,角膜和巩膜的圆周交界处(及其上覆 结膜)称为 .
地球的体积约为 7 毫升。 成人眼球的轴向(前后)长度平均约为 24 毫米; 然而,这在近视个体(> 26 毫米)中可能要长得多,而在远视者中则更短(低至 20 毫米)。 根据经验,从地球前部到赤道的距离约为 12-15 毫米,但在可能的情况下,最好在尝试在赤道后方注射之前知道眼睛的测量轴向长度(例如,对于接受白内障手术的患者,生物特征数据通常可以在外科医生的临床记录中找到)。
巩膜在赤道和眼外肌的插入点处最薄。 然而,更多近视眼(眼轴长度较长)的后葡萄肿患病率显着增加,这是一种罕见的纤维外膜“爆裂”弱点,这对盲针技术造成眼球穿孔的风险很大(参见“眼神经阻滞的并发症”稍后)。

眼睛的肌肉

眼睛的四块直肌和两块斜肌在地球赤道附近向前插入(见 图3)。 在后方,它们一起起源于肌腱的顶点 津恩环. 四个直肌,从赤道向后延伸到津恩环,勾画出 球后锥. 视神经从球体后部穿过视锥体,并通过 Zinn 环进入眼眶。

 

图3。 地球仪:矢状截面。

三个眶内隔间

球体和肌肉球后锥体定义了眶腔的三个经典解剖隔室:眼内、圆锥内和圆锥外(见 图2)。 然而球后锥体没有被任何肌间膜密封,事实上,圆锥内和圆锥外空间之间存在自由连通。 因此,大容量球周(圆锥外)神经阻滞作为靶向小容量球后神经阻滞理论上可以提供有效的麻醉和运动不能。

轨道的神经支配

眼眶和眼球的感觉神经支配主要由眼神经的额叶和鼻睫状支(三叉神经的第一支,V)提供,它们穿过肌锥。数字45),而眶底部分由上颌神经的眶下支(三叉神经的第二支)供给。
滑车神经 (IV) 为上斜肌提供运动控制,外展神经 (VI) 为外直肌提供运动控制,动眼神经 (III) 为所有其他眼外肌提供运动控制,包括提肌。 除滑车神经外,所有神经都通过肌肉圆锥。

图4。 左眼眶:侧视图。 去除外侧壁和泪腺。

图5。 Zinn 环水平的眼外肌和眼眶神经支配。 用罗马数字表示的颅神经。

地球和轨道的解剖象限

球体可以在三个标准垂直解剖平面上分为八个“象限”:前上内侧、后上内侧等。 从前面看,相应的眼眶前眼外象限常被称为鼻上、颞上、鼻下、颞下,其中鼻与内侧同义,颞与外侧同义。图6)。 颞下(或下外侧)空间通常是最大和血管最少的空间,也是现代球后和单次球周神经阻滞的首选入路象限。 鼻下(或下内侧)象限最常用于亚腱神经阻滞。 鼻上(或上内侧)象限血管丰富,但包含筛前神经,这是一种对某些眼整形手术有用的神经到神经阻滞(参见下文“眼整形神经阻滞”)。

图6。 前眶象限。

Tenon 的胶囊和 Sub-Tenon 的空间

眼球的巩膜部分被 Tenon 囊(也称为眼球筋膜鞘)包围,这是一个从角膜缘向前延伸到视神经向后的纤维弹性层。 随着年龄的增长,Tenon 的囊通常会变得更薄并且与巩膜的粘附性降低。 它划定了一个称为巩膜外间隙(Tenon 下空间)的潜在空间,当流体注入其中时,该空间会扩展。 结膜覆盖在眼睛前部的巩膜上,直到它反射到眼睛的穹窿处,继续作为眼睑下侧的粘膜衬里。 请注意,Tenon 的囊与距角膜缘约 2 毫米的巩膜融合。
在巩膜可见的地方,两层更容易合二为一; 离穹窿越近,结膜变得更加肉质,并且与腱下层更加不同。 这有助于确定 sub-Tenon 技术 (qv) 的理想突破点

局部麻醉剂在眼眶内扩散

在锥体内注射 LA 溶液将提供全球和(通常)所有眼外肌的麻醉和运动不能。 只有眼睑轮匝肌的运动神经具有眶外走行,来自面神经的上支 (VII)。 许多主要结构位于肌肉圆锥内,因此存在针刺和注射损伤的风险。 这些包括视神经及其脑膜覆盖物、眼眶血管和供应全球的神经。 出于这个原因,一些作者建议避免将针头引入肌锥,并建议将针头插入限制在圆锥外空间。

关键手术注意事项

了解您的外科医生很重要。 选择合适的局部麻醉技术不仅需要了解手术程序,还需要了解外科医生的个人喜好。

运动不能

运动不能的要求因手术(见下文)和外科医生而异。 在眼睛赤道后方进行神经阻滞时,提高运动不能的可能性通常需要更多容量、更多时间或添加透明质酸酶 30(参见下文“局部麻醉剂和辅助剂的选择”)。

主要位置与“轴上”位置

所有眼外肌的完全麻痹使眼睛处于“主要”或“中立”位置。 通常,这对应于外科医生的瞳孔与手术显微镜的轴对齐(即外科医生具有理想的手术区域“轴上”视图)。 然而,在运动神经阻滞不完全的情况下,或在脊柱弯曲明显或无法平躺的患者中,受阻眼的“休息”位置可能与轴上视图不对应。 出于这个原因,许多外科医生实际上更喜欢为某些患者或某些手术(例如,小梁切除术、翼状胬肉切除术)提供完全活动的眼睛,以便他们可以要求患者看显微镜的光线,从而使眼睛“打开”轴,”或将视线移开,从而可以更方便地进入地球的更多外围地区。

注射的体积效应
眼睛后面

在眼球赤道后方的任何实质性注射(> 3 mL)(球周、球后或后腱下注射)可显着升高眼压并推动眼后节向前,导致新月形前房体积减少(图7)。 这会使手术条件更具挑战性,虽然这主要可以通过反压(通过温和的手指压力或施加重物或球囊)来抵消,但一些外科医生更喜欢保留“生理”前段的技术,大多数外科医生更喜欢避免在轨道中注入大量(> 10 mL)的技术。 另一方面,对于有明显眼球内陷的患者,将眼球前移可以改善手术暴露。

 

图7。 (A) “生理”前段。 (B) 球后体积增加的影响。

“唯一的眼睛”

对于只有一只眼睛(被手术的眼睛)有视力的患者,外科医生和麻醉师都倾向于规避风险,并避免使用尖锐的针状神经阻滞。 不涉及视力丧失的技术(即,局部、结膜下、“表面”下Tenon's)可能更可取。 更好地保证运动不能的技术通常会由于视神经的麻醉而导致暂时的视力丧失。 在日间情况下,使用持续时间较短的 LA(如利多卡因、阿替卡因)可能优于长效药物。

白内障手术

微创PhE技术在1990年代得到普及。 PhE 探针通过一个小的上部三平面(自密封)切口插入。 使用横向插入的针宽探针操纵后房的内容物。 在后房排空和清洁后,通过同一切口插入可折叠或可注射的人工人工晶状体。 眼前节的麻醉就足够了。 一些外科医生需要运动不能; 其他人(尤其是高流动率的外科医生)则不然。

角膜手术

最常见的角膜手术包括创伤、异物切除、结膜瓣和翼状胬肉手术、角膜移植手术,以及越来越多的人工角膜。 对于这些手术,通常只需要对眼前节进行麻醉。 大多数外科医生在穿透性角膜手术(例如,创伤、移植、假体手术、重做手术)时需要运动不能,而许多外科医生不需要翼状胬肉手术,因为纤维外衣基本上保持完整。 一些外科医生发现结膜下麻醉可用于在翼状胬肉手术中将结膜与巩膜分开。

屈光手术

角膜表面消融、切口屈光手术和角膜内环插入通常在表面麻醉下进行。 涉及前房的屈光手术(例如,有晶状体人工晶状体插入)以类似于白内障手术的方式进行。

青光眼手术

青光眼滤过手术和小梁切除术都涉及在前房和结膜下空间之间形成瘘管。 同样,只需要对眼前节进行麻醉。 根据外科医生的不同,可能需要也可能不需要运动不能。 一些外科医生不喜欢结膜完整性的破坏,这种破坏通常伴随着手术 sub-Tenon (或“剪断”)技术,尤其是在没有经验的手中。 此外,结膜血肿可引入干扰小梁切除皮瓣的网状内皮细胞; 因此,一些青光眼外科医生更喜欢在这些手术中使用球周麻醉。 表面麻醉(加或不加前房内利多卡因)和结膜下麻醉都避免了眼眶后或眼眶周围大量注射对晚期青光眼患者脉动眼血流的潜在影响。 矛盾的是,非穿透性青光眼手术(例如,深部巩膜切开术)是一个更长、更困难的手术,通常需要一种技术来保证更长的神经阻滞与运动不能。 涉及水管分流的手术可以在局部麻醉下进行,但对患者来说往往更不舒服。
睫状体光凝术是睫状体深至边缘的圆周消融。 运动不能对于该手术不是必需的,但某些外科医生可能更喜欢; 然而,良好的镇痛是必不可少的,因为该过程可能非常痛苦。 结膜下麻醉有效但需要时间; Sub-Tenon 或针状神经阻滞通常更快地提供可接受的麻醉。

眼外科手术

眼部软组织的手术包括矫正眼睑错位如内翻和外翻、睫毛错位(分叉睫状体)、上睑下垂手术、眼睑肿瘤手术、眼睑重建、眼睑成形术、泪管手术、眼眶减压术(例如,用于 Grave 病) ,以及去核和去内脏。 虽然其中许多手术可以在局部浸润下进行,但本章稍后将介绍具体的麻醉技术。

眼外肌手术

斜视手术最常用于全身麻醉的儿童。 在成年人中,斜视手术通常在 30 岁以下的人中进行,这一群体通常不那么坚忍,因此通常首选 GA。 然而,这种手术可以在局部麻醉下进行。 虽然运动不能有帮助,但主要要求是对肌锥进行深度麻醉,因为拉动眼外肌通常会非常痛苦,并且会引起眼心反射。 可以在局部麻醉下进行简单的缝合调整。

玻璃体视网膜手术

玻璃体切除术和视网膜脱离修复(包括巩膜扣带术)需要眼后段麻醉和眼球运动不能; 局部和结膜下技术不足以解决此问题。 因此,腱下神经阻滞、球后神经阻滞或球周神经阻滞更为合适。 先前的扣环手术是任何区域技术的相对禁忌症,因为扣环和周围的疤痕组织都会阻碍局部麻醉剂的扩散。 但是,如果知道带扣的位置,则可以通过未受影响的象限之一进行深部 Tenon 下神经阻滞。 眼内炎的“轻敲和注射”治疗通常使用球后或球周神经阻滞进行。

开放式损伤

已知或疑似开放性眼球损伤的患者最常在全身麻醉下进行治疗,以避免感染、球后出血和眼内压升高的风险,这些风险可能导致进一步的损伤。 有作者主张在局部麻醉和镇静下进行修复,认为这种方法避免了使用琥珀胆碱的困境,琥珀胆碱可显着增加眼压,用于眼部穿透性损伤和饱腹的患者。 快速起效的非去极化肌松剂 (NDMR),如罗库溴铵,以及 NDMR 逆转剂舒更葡糖的更广泛可用性,在很大程度上缓解了这一问题。 然而,最近的文献似乎表明,玻璃体挤出的风险仍然非常真实,而且,也许在精心选择的情况下,局部麻醉不应被视为眼外伤的替代方法。

眼科肿瘤学

根据外科医生和/或患者的喜好,大多数切除眼部肿瘤的手术可以在局部或全身麻醉下进行。 然而,需要立体定向固定或故意低血压的程序应在全身麻醉下进行。

麻醉技术

Sub-Tenon(巩膜外)神经阻滞共同原则

Sub-Tenon 麻醉于 1884 年首次描述,将局部麻醉剂置于 Tenon 囊和巩膜之间的潜在空间中(图8)。 虽然理论上可以从地球的任何象限进入这个空间,但鼻下结膜穹窿最受欢迎,大约在 4:30(右眼)或 7:30(左眼)位置,以避免遇到内直肌的插入和赤道的下斜肌。

 

图8。 腱下神经阻滞。

使用手术或非手术方法(见下文),将特定用途的针头或套管沿眼球曲线向后引导。 然后可以进行 LA 溶液的浅表或深部注射。 “浅表”或更多前部注射(紧接赤道以外)使 LA 可以在眼球的巩膜部分周围循环扩散,确保以相对较低的注射量(通常为 3-5 mL)对整个眼球进行高质量的镇痛。 注射更大体积(高达 8–11 mL)会导致 LA 扩散到眼外肌鞘,从而确保可重复性运动不能。

然而,较大的体积通常会导致结膜水肿(LA 的结膜下扩散),这需要压缩才能解决,以及眼压显着增加。

另一方面,“深”或后部注射将更多的注射液引导到后部的圆锥内和圆锥外空间,并且更有可能在较小的体积和无结膜、无运动不能(2-3 mL)或完全运动不能(3 –5 毫升)。 虽然“外科”深部注射技术目前是最流行的,但已经描述了几种方法。

使用钝套管的手术(“剪断”)技术

这种技术最初是作为球后麻醉的补充(或挽救神经阻滞)而提出的,可能是 sub-Tenon 方法最流行的变体。 局部麻醉后,用小镊子在穹窿附近的鼻下象限夹住球结膜。 小剪刀用于在结膜和 Tenon 囊中形成一个小开口,以进入巩膜外层空间。 相同的剪刀用于钝化解剖到后 Tenon 下空间的通道。 然后将钝金属(例如,Stevens)或塑料(例如,Helica)套管插入该空间以允许注射。
一些从业者选择浅表通道,然后使用局部麻醉剂进行“水解剖”; 其他人(特别是对于后段手术)更喜欢使用闭合剪刀尽可能靠近圆锥内空间进行探针解剖。 也有可能,特别是在老年人中,轻轻地向后推动套管而不进行解剖。 通常的 LA 注射量为 3–5 mL。 增加注射量(最多 11 mL)会增加运动不能的可能性,但很少需要。 这种技术的主要优点是它的安全性,因为它避免了将锋利的针盲目地引入眼眶。 在 6000 例病例中,未报告严重并发症,仅 7% 的结膜下血肿发生率和 6% 的结膜下水肿发生率。 在这 6000 名患者中,只有一名患者因结膜下血肿而取消了手术。

使用钝套管的非手术技术
切割结膜会导致长期疤痕,并为细菌和偶尔其他异物进入创造通道。 通过练习,可以在没有事先切口的情况下通过结膜和 Tenon 层引入圆头钝套管(例如 21 号 Eagle Laboratories “Tri-Port” sub-Tenon 套管,甚至是 Stevens 套管)。
这会减少创伤,减少出血,尤其是在需要尽量减少结膜损伤的情况下(例如,青光眼手术)。

使用锋利针的非手术技术
将一根 25 号、25 毫米、短斜角的尖针插入结膜半月褶和球体之间的穹窿,与球体相切。 针稍微向内侧移动并向后推进。 在 10-15 毫米处有少量阻力损失(咔哒声)后,注入 LA。 使用这种技术(6-11 mL)使用大容量可产生良好的眼球和眼睑运动不能,这比经典的球周麻醉更具可重复性; 但是,请注意,与其他技术相比,这些技术量很大,并且对于所有尖针技术,必须始终牢记针错位及其后续并发症的风险。 然而,这种技术与并发症风险低相关,并且易于学习和使用。 在一系列 2000 例病例中,未发生严重并发症。

即兴插管技术
在专门的插管广泛使用之前,这种历史技术曾一度流行。 短静脉 (IV) 插管(18 或 20 号)通常用于注射少量 LA(3-5 mL)。 它提供了良好的全球镇痛,但只有部分的全球和眼睑不能运动。 注射只会导致眼内压的轻微增加,并且通常不需要术前压迫眼球。 然而,鉴于它需要通过刺穿 Tenon 的囊来引入套管,这与 IV 插管技术不同,针错位的风险降低了这种技术的普及。

Sub-Tenon 技术的局限性
在结膜穹窿已被消除的情况下,例如慢性眼天疱疮,可能无法使用 sub-Tenon 技术。 在已知巩膜薄或脆弱的地方(例如,成骨不全或前葡萄肿的“蓝色巩膜”)也应避免使用。
对于鼻下间隙已经被多个先前神经阻滞或巩膜扣带到位的患者,尤其是环形的患者,进入可能具有挑战性。 在大多数情况下,可以通过替代象限(最常见的是下颞区)进行访问。 慢性眼部炎症会导致结膜变得肉质,触摸疼痛和容易出血。 出于同样的原因,应避免通过翼状胬肉进入。

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根据 Guise 的 Sub-Tenon 神经阻滞的手术“剪断”技术
• 使用半强度碘:大量证据表明这可以降低细菌性眼内炎的风险。
• 保持从极到极的“经线”:保持在内侧直肌和下直肌之间。
• 保持Westcott 剪刀闭合:一开始只需要剪一个。
• 保持套管尖端紧贴巩膜:很容易过冲。
• 向不同方向注射:轻轻旋转注射器有助于在眼后扩散。
• 避免翼状胬肉:它们使进入下Tenon 的空间更加困难,并且它们会流血。
• 将局麻药保持在赤道后方:让 Westcott 剪刀形成的通道尽可能窄,以尽量减少反流。
• 降低注射速度和力度:太快太用力对患者来说是痛苦的,并且更可能导致结膜水肿。
• 使用少于 5mL 以尽量减少结膜和眼压升高。
• 避免眼部按摩,这会导致眼压急剧升高,甚至可能导致前房出血。 如果有的话,温和、稳定的压力会更好。
• 小心巩膜扣带:颞下象限通常是清晰的,但请咨询您的外科医生。 如果不清楚,并且您不愿意尝试不同的象限,或者如果您预计或遇到明显的疤痕,请尝试不同的技术。

球后麻醉

从历史上看,球后麻醉 (RBA) 是眼睛和眼眶麻醉的金标准。 该技术通常包括在肌锥内注射少量 LA 溶液(3-5 mL)(见 图3)。 偶尔需要面神经阻滞来防止眨眼(见下文“眼整形神经阻滞”)。 由于它的圆锥外运动控制,上斜肌经常可以保持功能,排除球体的完全运动不能。 RBA 的主要危害是对眼球或肌锥中的解剖结构之一造成伤害的风险。 在顶点附近,这些结构被包装在一个非常小的空间中,并由 Zinn 的肌腱固定,从而防止它们从针头上移开。

古典技术(现已过时)

在阿特金森 1936 年的经典描述中,患者被要求朝“向上和向内”方向看。 针头穿过下眼睑下方的皮肤,位于眶下缘外侧三分之一和内侧三分之二之间的交界处。 针头指向眶尖(稍向内侧和头侧)并推进到 25-35 毫米的深度。 然后注入 2–4 mL 的 LA 溶液。 可能需要额外的面神经阻滞来防止眨眼; 最常用的技术是 Van Lint 阻滞(参见“眼部神经阻滞”)。

现代技术

现代球后神经阻滞是在眼睛处于中立位的情况下进行的(图9)。 当 Liu 等人时,阿特金森的“向上和向内”凝视位置被放弃了。 和 Unsöld 等人。 警告说,它增加了视神经损伤的风险,因为这个位置将视神经置于针的路径附近。 此外,视神经被拉伸,很容易被针刺伤,而不是被推到一边。 已经提出了替代穿刺部位和专门设计的弯曲或弯曲针,但尚未普及。

图9。 球后神经阻滞。

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鉴于 sub-Tenon 神经阻滞的多功能性和日益普及,并且考虑到球后神经阻滞不会优于球周神经阻滞的情况,球后神经阻滞似乎不太可能继续成为现代麻醉师。

球周麻醉

在球周麻醉 (PBA) 中,将针头引入圆锥外空间 (图10)。 经典技术涉及两次注射。 第一次注射是下侧和颞侧,针头与 RBA 注射在同一位置,但向上和向内角度较小。
第二次注射是在眶顶边缘内侧三分之一和外侧三分之二之间的鼻腔上方(见 图10).
LA 的注射量 (6–12 mL) 大于球后注射。 这个更大的体积允许 LA 扩散到眼眶的整个脂肪体,包括要阻塞的神经所在的圆锥内空间。 此外,如此大的体积允许 LA 向前扩散到眼睑,以提供眼轮匝肌的神经阻滞,并避免需要额外的眼睑神经阻滞。

图10。 球周神经阻滞:优越的二次注射技术。

已经描述了 PBA 的几种变体(图11)。 最常见的是(1)内眦注射,(2)泪腺注射和(3)下眼角注射。

图11。 球周神经阻滞:替代注射部位。

球周麻醉的原则

单次注射与多次注射技术:增加 LA 的注射量可提供足够的麻醉。 不需要额外的注射。 此外,第一次注射后的解剖变形可能会增加与连续注射相关的并发症的风险。 根据经验,仅当第一次注射未能提供有效麻醉时,才应进行第二次注射作为补充。
针插入部位:应避免从上鼻部位进针。 在这个水平上,轨道顶和地球之间的距离减少了,理论上增加了地球穿孔的风险。
此外,针头可能会损伤上斜肌。 应改为使用鼻下入路或通过内眦入路。 针头在眼睑的内侧交界处,鼻到泪腺处,在严格的后方方向插入,深度为 15 毫米或更小。 在这个水平,眶壁和眼球之间的空间与下颞入路的空间大小相似,并且没有血管。 此外,近视葡萄肿是一种代表穿孔危险因素的解剖异常,在全球鼻侧很少见。

进针深度:将进针深度限制为 25 毫米。 在球体后部,直肌与眶壁接触,使圆锥外空间完全消失并变为虚拟。 预计增加针头插入深度会导致球周注射成为球后注射。 一些球周后神经阻滞实际上是无意的球后注射。 这是尝试进行球周注射后视神经损伤的合理解释。 此外,完全插入轨道的长针可能会到达轨道的顶点,另一个危险区域。 在 40% 的病例中,将针头插入 11 毫米深度会导致直接通过视神经孔进行注射。

建议使用细针(25 号)以减少针插入时的疼痛:使用短斜角针可能更安全,因为它们可以增强针插入(神经内或肌肉内放置)过程中阻力的触觉感知。 事实上,在尸体上,短斜面针需要更大的压力才能穿透巩膜。 然而,这些只是理论上的考虑,因为球周神经阻滞的并发症发生率很低。
使用压迫降低眼压,注射后眼压升高:未显示加压可提高神经阻滞的质量。 施加 30 毫米汞柱的压力 5-10 分钟通常就足够了。
在所有情况下,LA 在眼眶脂肪体内的扩散仍然有些不可预测,导致需要更多麻醉剂以防止神经阻滞不完善:根据外科医生对运动不能的要求,多达一半的病例需要额外的麻醉剂。 神经阻滞效果的重复性差是球周麻醉的主要缺点。

球后神经阻滞与球周神经阻滞与腱下神经阻滞

传统上认为 RBA 比 PBA 更有效。 然而,当注射足够量的 LA 时,两种神经阻滞似乎具有相似的成功率。 这可以解释为没有肌间膜来分隔锥外和锥内区室,导致 LA 的有利扩散(参见“功能解剖”)。 因此,如果效果相似,人们应该更喜欢使用并发症风险较低的技术。 由于理论上 RBA 具有更高的并发症风险(例如,视神经损伤、脑干麻醉、球后出血;参见下文“眼神经阻滞的并发症”),因此 PBA 被认为优于 RBA。
然而,在所有其他要求相同的情况下,Tenon 下的神经阻滞提供了三种神经阻滞中最佳的安全性,并且如果由经验丰富的医生以适当的体积(有或没有佐剂)进行,则可以可靠地提供手术麻醉和运动不能。 然而,如果结膜积液、结膜血肿或结膜破裂不受欢迎,或者后部解剖结构严重异常,则该技术可能不适用。
意见和数据的多样性表明,至少对这位作者而言,任何这些神经阻滞的个体疗效都严重依赖于操作者。 在很大程度上,它们的安全状况也是如此。

眼神经阻滞的并发症

严重并发症的主要原因是针错位。 尽管某些解剖特征可能会增加并发症的风险,但主要的风险因素是操作者的知识不足和经验有限。 然而,应该注意的是,即使是最有经验的从业者,也可能出现球后出血和眼心反射等并发症。 常见并发症的体征、症状和机制总结于 表12.

表1。 球后麻醉并发症的体征、症状和机制。

复杂功能症状和体征并发症机制
目镜
地球穿孔眼痛、眼内出血、烦躁不安直接外伤:近视眼、后部葡萄肿、反复
注射
球后
出血
结膜下或眼睑瘀斑,眼球突出疼痛加重,和/或眼压升高直接创伤(动脉或静脉)
视神经损伤视力下降,可能早期视盘肿胀,晚期视盘苍白直接损伤神经或血管,血管阻塞
系统的
动脉内
注射
心肺骤停、抽搐逆行流入颈内动脉并进入中脑结构
视神经鞘
注射
脑干麻醉:激动、上睑下垂、瞳孔散大、吞咽困难、头晕、意识模糊、对侧眼肌麻痹、丧失
意识障碍、呼吸抑制/停止、心脏
逮捕
硬膜下或蛛网膜下腔注射
眼心反射心动过缓、其他心律失常、心搏停止三叉神经(传入,弧)通过迷走神经与传出弧连接到第四脑室底

表2。 球后麻醉的其他并发症。

复杂功能
指南
化学病(结膜下水肿)
通常很少关注; 压力消失。
静脉出血
通常温和,虽然难看,但很容易控制。
动脉出血可能是剧烈的,引起眼球突出、广泛的结膜下和眼睑血肿,以及眼压急剧升高。 这是一种威胁视力的并发症:立即通知外科医生,因为可能需要进行眼眶减压(例如,外侧眦切开术/眦松解术)以防止失明。 通常会导致手术延期。
地球穿孔可能更常见于长而近视的眼睛。 长眼睛的巩膜较薄,并且可能有不规则的轮廓(葡萄肿)。 针头应与地球相切插入,并在不旋转地球的情况下在眼眶脂肪中自由移动。
视神经损伤直接外伤、注射到神经鞘内或注射压力造成的缺血性后果的结果。
视力下降通常会随着阻滞的消退而消退,但要注意“清除”,尤其是在晚期青光眼患者中(参见“局部麻醉剂和辅助剂的选择”)。
肌毒性可能在直接注射到肌肉或使用高浓度 LA 后(可能比目前公认的更常见;通常在手术恢复期消退)。
全身并发症球后阻滞期间蛛网膜下腔注射是呼吸停止的可能原因。
癫痫大发作、意识丧失、呼吸抑制或心脏骤停这些并发症可能是由于全身性 LA 毒性、将 LA 注射到视神经鞘(然后进入脑干)或逆行动脉流动。
肺水肿稀有的; 机制知之甚少。
对肾上腺素的反应通常不恰当地称为“肾上腺素毒性”; 患有高血压、心绞痛或心律失常的患者,应减少注射 LA 的肾上腺素量。
眼心反射、血管迷走神经反应请参阅文本以进行演示和管理。
过敏反应酰胺型 LA 极为罕见; 多见于动物源性透明质酸酶。

中枢神经系统并发症

通过两种不同的机制进行针状神经阻滞后,可能会出现中枢神经系统眼神经阻滞并发症:
1. 无意的 动脉内注射 可能会逆转眼动脉中直至大脑前动脉或颈内动脉的血流,70 因此,小至 4 mL 的注射量可能会导致癫痫发作。 通过保持气道通畅进行对症治疗; 提供氧合; 用小剂量的苯二氮卓、丙泊酚或巴比妥类药物消除癫痫发作通常就足够了,并且可以快速恢复而没有后遗症。
2. 无意的 蛛网膜下腔注射 通过穿刺视神经的硬脑膜鞘或直接通过视孔导致部分或全部脑干麻醉。 卡采夫等人。 已经表明,多达 40% 的患者可以用 11 毫米的针头到达眼眶的顶点。 根据向脑干扩散的 LA 的剂量和体积, 蛛网膜下腔注射 可导致双侧神经阻滞; 伴有交感神经激活、意识模糊和烦躁不安的颅神经麻痹; 或全脊髓麻醉伴四肢轻瘫、动脉低血压、心动过缓和最终呼吸停止。 对症治疗(吸氧、血管加压药,如果需要,气管插管和通气)应允许脊神经阻滞消退后完全恢复
(几个小时)。
无意的 地球穿孔 而破裂是眼神经阻滞最具破坏性的并发症。 它的预后很差,尤其是在诊断延迟时。 发病率介于 1 分之 350 和 7 例中的​​ 50,000 例之间。 主要风险因素包括操作者经验不足和高度近视眼(即长眼球)。 在对 50,000 例病例的研究中,Edge 和 Navon 观察到: 近视葡萄肿 是一个重要的风险因素。 这表明孤立的高度近视本身可能不是一个危险因素,而是一个混杂因素,因为葡萄肿似乎只发生在近视眼中。 Vohra 和 Good 用 B 型超声观察到高度近视比轻度近视眼发生葡萄肿的可能性更大。 此外,葡萄肿更常见于眼球后极(考虑 RBA 后的穿孔)或眼球下方区域(考虑下侧和颞侧穿刺后的穿孔,包括球周和球后)。 因此,至少在近视患者中,最好是在所有患者中,应该可以使用超声测量眼球的轴向长度(生物测量)。 在高度近视眼(眼轴长度大于 26 毫米)的情况下,针状神经阻滞会增加眼球穿孔的风险,最好使用 Tenon 下或局部神经阻滞。 眼球穿孔的不寻常原因包括错位的眶下神经阻滞(参见“眼整形神经阻滞”)和患者在丙泊酚镇静下打喷嚏(参见“镇静”)。

眼外肌损伤

眼外肌损伤可能导致复视和上睑下垂。 可能涉及多种机制,包括针头直接损伤导致肌内血肿、注射到肌肉鞘中导致的高压或直接 LA 肌毒性。

直接眼外肌毒性

一段时间以来,众所周知,高浓度的酰胺类局部麻醉剂,特别是布比卡因,会引起骨骼肌的肌毒性变化。 眼外肌似乎特别容易受到影响,许多白内障手术后持续复视的病例报告都归因于此。 然而,迄今为止,尚未对眼神经阻滞后的骨骼肌功能进行正式的临床评估。 在猴子中,0.75% 布比卡因球后神经阻滞通常会引起肌病反应,该反应在 14 天达到峰值,并在 27 天后基本消失。 在兔子中,布比卡因的肌毒性似乎与浓度有关,0.75% 的溶液会产生广泛而持久的损伤,而 0.19% 的溶液几乎不会产生短期或长期损伤的迹象。 在大鼠和人类中,含有肾上腺素的利多卡因溶液比普通利多卡因对骨骼肌造成的损害要大得多。 实际上,在人类中,故意诱导眼部肌肉的布比卡因毒性来治疗斜视。 损伤分为三个步骤:首先,肌肉瘫痪; 第二,肌肉似乎恢复了; 第三,出现回缩性增生。
鉴于病例报告和跨物种的令人印象深刻且一致的病理学证据,以及每年进行数千次眼神经阻滞,令人惊讶的是,这种现象在临床上并不明显。 有人提出术后疼痛可能会掩盖肌病的变化,并且任何眼部不适或功能障碍很容易归因于手术而不是其他原因。 此外,动物证据表明,在大多数情况下,组织完全再生可能会迅速恢复。 在另一项动物研究中,股神经阻滞引起的骨骼肌损伤在年轻大鼠中比老年大鼠更严重,因此也许老年人也不太容易受到影响。
基于有限的可用证据,似乎眼外肌毒性可能是眼赤道后体积神经阻滞的更常见的伴随物,这是公认的,并且它是浓度依赖性的,并且更可能发生在布比卡因中,但任何相关患者群体中具有临床意义的不良反应通常(但不总是)在手术愈合的时间范围内完全消失。

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球后出血
• 球后出血通常是由无意的动脉穿刺引起的。 它可能导致压迫性血肿,从而威胁视网膜灌注。
• 出血时,必须有眼科医生在场,他可以监测眼压并采取适当的措施来保持视网膜中央动脉灌注。 即使是短时间的灌注不足也会导致永久性的、毁灭性的视力丧失。
• 可能需要手术减压,但在大多数情况下,只能推迟手术。
• 球后和球周注射后可能会发生静脉穿刺。 它会导致非压迫性血肿,其后果要轻得多,因此在大多数情况下可以继续手术。
• 对于使用抗凝剂(甚至包括阿司匹林和类似药物)的患者,考虑使用Tenon 下麻醉或局部麻醉以将出血风险降至最低。

视神经创伤

针直接造成的视神经损伤很少见,但很严重,因为它会导致失明。 计算机断层扫描成像通常显示由神经内血肿引起的视神经增大。

总结

总体而言,并发症的可能性为 1%–3%,通常需要推迟计划的手术。 由于如果不立即对患者进行复苏,一些并发症可能会危及生命,因此建议麻醉师在场对患者进行围手术期监测。

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眼心反射
• 由眼眶内或眼眶周围的一系列刺激引起的心动过缓,例如眼外肌的牵引、眼球的压力、球后神经阻滞、眼外伤或摘除术后残留组织的压力。
• 还会引起其他心律失常,包括室性心动过速和(很少)心搏停止。
• 相关的神经通路是三叉神经(传入)和迷走神经(传出)的分支。 虽然主要与眼神经的刺激有关,但它可以发生在三叉神经的任何分支上。
• 儿童的发病率最高(高达 90% 未经阿托品预处理)。
• 对于儿童的预防,术前使用阿托品 0.02 mg/kg 或格隆溴铵 0.01 mg/kg。
• 由于起效延迟,肌注阿托品无效。
• 不建议对成人进行预防。
• 心动过缓的治疗包括去除刺激或要求外科医生停止刺激、开始静脉内抗胆碱能药物(例如阿托品 5-10 mcg/kg 或格隆溴铵 2.5-5 mcg/kg)和检查麻醉深度(使用 GA )。

局部麻醉

滴入 LA 眼药水可提供角膜麻醉,从而允许通过 PhE 进行白内障手术(图12)。 这种技术执行起来快速简单,避免了针技术的潜在危害。 有人提出,缺乏运动不能和眼压控制,与这种技术的持续时间短有关,可能会使手术变得危险;90 然而,这一观察结果似乎并未削弱该技术的日益普及。 在 90% 以上的病例中,许多美国外科医生似乎更喜欢对常规 PhE 进行局部麻醉。
尽管如此,局部麻醉的使用应仅限于由经验丰富的外科医生对合作患者进行的简单手术。 在技​​术上无法获得 PhE 的世界部分地区,以及在 PhE 不可行的某些特定适应症中,仍然需要完全运动不能,并且使用局部麻醉可能是有问题的。
至于患者真正喜欢什么,有相互矛盾的报道。 Boezaart 报告说,由于局部麻醉可能不完全,患者随机接受其中一种技术用于一只眼,而另一种技术用于另一只眼则更喜欢球后技术而不是局部技术(71% 对 10%)。

图12。局部麻醉。

与局部麻醉相比,患者在球后麻醉或 Tenon 下麻醉下的术中不适感始终较少。 另一方面,赵等人的荟萃分析。 据报道,尽管发现与针状神经阻滞相比,相同的患者群体报告的局部麻醉下的术中不适更多,但患者绝大多数更喜欢表面麻醉而不是针状神经阻滞,并将“害怕针头”作为一个关键原因。 在一些经验丰富的人中,在选定的病例中,似乎没有任何麻醉能像局部麻醉一样有效。
前房内注射 LA 似乎可以通过局部方法显着增强镇痛作用。 这包括在手术开始或手术期间将少量 (0.1 mL) 的 LA 注入前房。 房内麻醉剂必须不含防腐剂。 LA 对不能再生的角膜内皮的毒性作用已经引起了一些关注; 然而,前房内注射的安全性现在似乎已经确立。 与单纯的局部麻醉相比,一些作者质疑其镇痛效果,实际上镇痛程度似乎与前房内 LA 浓度无关。 然而,局部加前房内麻醉的组合目前是美国眼外科医生最喜欢的技术。
有人建议将浸泡在 LA 中的海绵插入结膜穹窿。 使用利多卡因凝胶代替滴眼液似乎可以提高前段镇痛的质量,并且在提高局部麻醉下患者的舒适度方面变得非常流行。

局部麻醉剂的直接角膜上皮毒性

一段时间以来,从动物研究中得知,几乎所有局部麻醉剂的重复应用都会导致某种程度的短暂角膜上皮毒性,这种毒性在宏观上很明显,包括可逆的角膜增厚和混浊。 即使是单一的局部应用,变化也可能很明显,这些变化可能需要一个多小时或更长时间才能恢复。 在人类中,局部麻醉剂滥用是弧焊工和金属工人严重角膜病变的一个已知原因,甚至在屈光角膜切除术后过度使用“舒适滴剂”的患者中也是如此。
在局部使用罗哌卡因或利多卡因的情况下接受白内障手术的患者会出现一过性角膜水肿。 费尔南德斯等人。 在局部左布比卡因或利多卡因下白内障手术后第二天,通过裂隙灯检查复查角膜上皮细胞状况。 他们发现 17-22% 的患者有轻微的上皮变化,2.4-5.8% 的患者有明显的上皮损伤(点状)迹象; 但是,没有提供有关这些更改如何、何时或是否解决的数据。
然而,迄今为止,尚未报告与眼科手术常规局部麻醉相关的严重角膜病变病例。 当前相对缺乏硬性临床数据可能部分解释了各大洲实践的多样性,因为从业者可能会解释有哪些数据来确认他们自己的偏好。 鉴于该技术的日益普及(尤其是在美国),人们可能会认为,对于眼外肌毒性,任何临床上显着的影响都是短暂的,并且可能被恢复期手术的影响所掩盖和/或归因于这些影响。

结膜下麻醉

LA 结膜下注射是一种对许多麻醉医师来说相对陌生的技术,它可以在没有运动不能的情况下对眼前节进行麻醉。 也称为“perilimbal”麻醉,它实际上是一种巩膜外注射形式,也可以被认为是“非常前”或“非常浅”的腱下神经阻滞。 这种神经阻滞可用于白内障、翼状胬肉和浅表性青光眼手术。 在用一滴局部麻醉剂进行预处理后,使用细孔(27 至 30 号)针将颞上或颞下结膜从角膜缘提起至少 5 至 8 毫米。图13)。 手术显微镜或放大镜可用于避免结膜血管和血肿。 一旦针头位于结膜下方,0.5–0.8 mL 的局部麻醉剂溶液会引起结膜水肿,使用手指或特定目的的重量或气球以温和、恒定的压力将其分散。 可以添加透明质酸酶以帮助溶液的扩散和结膜的分散。 与球后注射相比,这种技术疼痛更小,并且减少了白内障手术期间对补充麻醉的需求。 在颞上结膜注射似乎比在颞下结膜注射疼痛更轻。 结膜下注射导致房水中可靠且大量的局部麻醉剂浓度。

图13。 结膜下阻滞。

眼塑性神经阻滞

许多眼整形手术(图14) 可以在局部麻醉下进行。 然而,考虑到面部的敏感神经支配,这些神经阻滞最好在某种形式的短暂深度镇静(例如,静脉注射少量异丙酚)下进行,除了非常坚忍的患者。 另请注意,虽然个别神经的靶向阻滞是有用的,但感觉供应通常存在显着重叠。 根据拟手术伤口的部位和范围,可能需要不止一种类型的神经阻滞,并且可能需要补充局部浸润。 大多数眼科整形外科医生对此已经习以为常。

图14。 眼整形神经阻滞的标志物。

上下眼睑神经阻滞

上下眼睑成形术和外翻修复等手术可以在手术眼睑基底轻柔的皮下局部浸润下进行。 某些手术需要外科医生在深度镇静下外翻眼睑并浸润到半月褶的远端。

面部神经阻滞

有时,需要对面神经的眼周分支进行神经阻滞,以防止在眼科手术期间过度眨眼。 经典方法包括 Van Lint 和 O'Brien 技术; 阿特金森描述了一种改进的技术,其变体可能是当今最流行的。 局部麻醉剂泡在外眦水平的眼眶外侧缘外侧约 2-3 cm 处升高,位于更远的 Van Lint 位置和更近端的 O'Brien 方法之间的某个位置。 然后从该点向上和向下注射两个半径的局部浸润,形成一个“V”形,抓住面神经的纤维。 总共 5 mL 通常绰绰有余。

滑车上/眶上神经阻滞

眶上神经和滑车上神经(眼神经的分支)的神经阻滞可用于涉及眉毛直接或上方的上眼睑区域的手术。 眶上切迹通常在距中线约 2-3 cm 处沿眶上缘内侧感觉到,通常与患者的瞳孔对齐。 按下这个缺口通常可以引起感觉异常。 此处 2 mL 的局部麻醉剂应为紧邻眉毛、上眼睑和下前额的区域提供一些麻醉; 然而,通常还需要通过从切迹到中线和横向约 2-3 cm 的内侧浸润带(额外 1-2 mL)来阻断滑车上神经,以捕获可能通过的外侧眶上纤维一个单独的孔。

眶下神经阻滞

眶下神经是上颌神经的主要分支,为下眼睑和眶底提供感觉。 它通过眶下孔出现在面部,眶下孔可靠地位于眶下缘下方,与瞳孔和眶上切迹一致。 此时 2-3 mL 的局麻药量通常绰绰有余。 在这种神经阻滞的传统方法中,针头略微向上以与眶下管的方向对齐; 但是,请注意,至少有两起使用这种技术的不慎全球穿透案例。

鼻侧/滑车下/筛前神经阻滞

鼻睫神经是眼神经的一个分支,通过其滑车内支和筛前支,对眼眶内壁、近端泪囊、近端鼻泪管、鼻腔黏膜和大部分器官提供感觉。鼻子的皮肤。 该神经通过注射 2-3 mL 局部麻醉剂,通过垂直插入平行于眼眶内壁的细针,大约与鼻梁成一直线,深度约 25 mm 来阻断。 这对应于筛前神经离开眼眶的孔。 重要的是针头自由下降到注射点,因为在这个水平眼眶壁很薄,筛窦甚至蝶窦穿孔是很可能的。

泪管手术的局部麻醉

使用鼻腔局部麻醉(用于筛前神经和后筛神经的鼻支、蝶腭神经和鼻腭神经)、鼻睫状神经阻滞、眶下神经的组合,可以对泪腺造口术和其他涉及泪道器的手术进行局部麻醉块,以及从内眦水平到眶下孔水平的沿鼻根部的短带皮下浸润。

眼神经阻滞用于术后镇痛

区域麻醉,尤其是腱下神经阻滞,已被提议作为术后疼痛的一种治疗方法。122 然而,眼前节手术不需要这样做,这通常会导致术后不适的程度很小或没有。

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术后疼痛
• 白内障手术后出现明显疼痛是不常见的,应怀疑眼压升高、严重炎症或感染。 眼睛应该由眼科医生检查。
• 后段手术后更容易出现术后疼痛。 有人建议使用留置的球后、球周或 Tenon 下导管来改善术中麻醉、延长术后局部镇痛和治疗顽固性眼痛。

局部麻醉剂和辅助剂的选择

所有可用的 LA 都已用于眼神经阻滞,无论是单独使用还是作为两种药物的组合使用。 最常使用的注射 LA 是利多卡因、布比卡因、罗哌卡因、甲哌卡因或其中两种的组合。 LAs 的选择应基于药物的药理学特性和可用性,主要考虑需要快速起效(利多卡因、甲哌卡因)、长效或术后残余神经阻滞以镇痛(罗哌卡因、布比卡因)或运动不能(更高浓度)。 由于注射的 LA 量通常很小(3-11 mL),因此全身毒性不是主要问题。
塞托卡因 (阿替卡因)是一种相对较新的酰胺型 LA,常用于牙科,在眼神经阻滞中具有紧急用途。 它比布比卡因/利多卡因制剂在球周和 Tenon 下神经阻滞中起效更快,并且因为它似乎比其他 LA 更容易通过组织扩散,通常会导致更密集的神经阻滞。 至少在牙科麻醉中,4% 的阿替卡因似乎没有超过 2% 的临床优势。 尽管担心其在动物研究中的神经毒性潜力,但似乎没有任何确凿证据表明它比其他高浓度 LA 毒性更大。
透明质酸酶 是一种酶,已被广泛用于促进局部麻醉剂通过结缔组织的扩散,从而提高眼部局部麻醉的起效和成功率。 另一个好处是与使用相关的术后斜视发生率降低,可能是通过限制 LA 的肌毒性,因为它的传播速度更快。
一些作者对透明质酸酶在改善运动障碍方面的真正益处缺乏信心。 对其过敏的可能性也有很大的担忧; 然而,这些可能是由于传统动物来源的透明质酸酶固有的杂质所致; 较新的人类重组产品已被证明不仅更有效,而且具有更高的酶纯度,并且几乎没有超敏反应。 看来,随着对运动不能的要求放松,透明质酸酶等佐剂越来越不受欢迎。 然而,在需要运动不能的情况下,透明质酸酶可能仍然具有重要作用。
α2-肾上腺素能激动剂是眼科医生众所周知的降低青光眼眼内压的局部药剂。
可乐定 已显示,当在一系列眼神经阻滞中添加到 LA 时,可增强术中麻醉和术后镇痛。 在 1 mcg/kg 的剂量下,可乐定不会增加全身性不良事件的发生率,例如低血压或过度镇静。 此外,它可能有助于预防术中动脉高血压和降低眼压。 右美托咪定是一种选择性更高的 α2 激动剂,已越来越多地用作周围神经阻滞的有效佐剂,包括 Tenon 下神经阻滞。 有人提出,添加 α2 激动剂可能允许在较低浓度的 LA 下进行手术麻醉,从而限制
LA 诱导的肌毒性。 应该指出的是,迄今为止所有关于 α2 佐剂的研究都相对低效,虽然这是一个很有前途的研究领域,但需要更大的样本量。 肾上腺素 有时用于增加眼神经阻滞的持续时间。 然而,长效 LA 的可用性以及对血管痉挛和随后的视网膜缺血的恐惧已经减少了其使用。 “消失”(与眼部病变没有明显关系的突然完全失明)是一种罕见但严重的风险,尤其是在青光眼患者中。 含有肾上腺素的 LA 溶液被认为是一个促成因素。
碱化 已经提出了一些局部麻醉溶液,用于减少注射过程中的疼痛和加速神经阻滞的发生; 然而,它的功效仍未得到证实。 已提出其他辅助剂,但尚未普及。 小剂量的肌肉松弛剂可能会增强运动不能,但人们对其潜在的全身效应风险表示担忧。
阿片类药物通过局部眼科途径似乎并不比通过全身给药更有效。
加热 LA 可能会减轻注射疼痛并增强神经阻滞效果,尽管这些益处似乎与临床无关。

谁应该进行眼神经阻滞?

自 1980 年代以来,麻醉师越来越多地参与以前由外科医生进行的眼神经阻滞。 然而,在一些国家,没有麻醉师,外科医生必须自己处理神经阻滞。 在其他国家,麻醉师只监控麻醉护理,而外科医生则执行神经阻滞。 在许多发达国家(例如法国和澳大利亚),麻醉师通常负责实施眼神经阻滞。 在英国也是如此。 然而,最近的成本限制迫使管理人员重新考虑麻醉师在不需要全身麻醉的选择性眼科手术中的作用。 目前没有确凿的数据支持或反驳这样一种观点,即让麻醉师进行眼神经阻滞,而不是外科医生,甚至让麻醉师在场,对这些患者群体更安全。 然而,现有文献确实表明,通过适当的培训,麻醉师可以进行眼神经阻滞,其安全程度与其他区域麻醉技术相同。 让一个有经验的人进行神经阻滞,而另一个人进行操作更节省时间,并且在发生危及生命的并发症的不太可能的情况下,让一名熟练复苏的人在场具有理论上的好处(毫不奇怪,只要出现这样的并发症)。

眼神经阻滞患者的围手术期管理

患者选择和评估

接受眼科手术的老年患者经常合并患有糖尿病、高血压、冠状动脉疾病或心功能不全等疾病。 应常规进行术前评估,以确保并存的医疗条件得到合理控制。 尽管局部眼科麻醉的发病率和死亡率较低,但应仔细筛选患者是否适合手术。 严重的后凸畸形或脊柱侧凸患者对显微手术提出了明显的实际问题。 由于心脏或呼吸功能不全、神经系统疾病或痴呆,可能无法平躺一段时间的患者也具有挑战性。 一旦覆盖,重度耳聋患者可能无法对术中命令做出反应,除非术前仔细告知。

向患者简报

鉴于过度镇静的潜在问题(见下文),移情和互动的术前简报是减少焦虑和优化眼科手术期间合作的有用工具。 应以适合他们理解水平的语言向患者明确解释将对他们做什么、他们可能会经历什么以及在手术期间可能会要求他们做什么。

灭菌监测

术中监测应包括基本监测(即心电图、脉搏血氧饱和度和自动无创血压测量)。 任何侵入性麻醉技术都需要血管内通路。

镇静

眼科手术(如白内障手术)围手术期发病率和死亡率的风险较低。 与眼科手术中使用的全身麻醉相比,如果避免重度镇静,眼神经阻滞的围手术期发病率较低。 在 LA 下的眼科手术中经常会出现焦虑和残余疼痛。 需要完全不动,并且头上的窗帘会增加患者的焦虑并损害对气道的访问。 患者的体位应尽可能舒适,并有足够的空间让其自由呼吸。 术中使用适量镇静剂进行镇静可用于限制焦虑和疼痛。 然而,过度镇静可能导致烦躁、睡眠、打鼾或呼吸抑制,在没有任何气道通路的情况下,这对术中构成重大挑战。 保持有意义的患者接触对于避免在手术进行期间可能发生在迷失方向或好斗的患者身上的灾难至关重要。
在丙泊酚镇静下进行眼用针神经阻滞的另一个有趣且危险的现象是不自主打喷嚏,多达五分之一的患者在注射过程中可能会出现这种情况; 这种反应会危及视力,因为它可能导致意外的全球穿孔。 它更可能发生在男性患者、有光打喷嚏史(突然暴露在强光或阳光下打喷嚏)、处于深度镇静状态或同时服用咪达唑仑的患者中。 它似乎不会发生在接受瑞芬太尼镇静或完全没有镇静的神经阻滞的患者中。 如果即将打喷嚏,操作者应该更好地意识到这种现象,以便立即撤回神经阻滞针,并可能重新考虑他们目前的镇静做法。 右美托咪定是一种高度选择性的 α-激动剂,在包括眼科手术在内的一系列临床环境中作为镇静剂越来越受欢迎。

接受眼神经阻滞的患者需要禁食吗?

近年来,在局部、局部或区域神经阻滞下进行手术的患者的禁食做法发生了变化。 在公共部门医疗实践的复杂机器中,善意和传统的“午夜 NPO”学说经常导致患者禁食超过 12 小时。 除了增加术后恶心和呕吐的可能性外,不适当的长时间禁食会导致不适和痛苦,以及脱水和代谢紊乱,所有这些都会使患者(尤其是儿童和老人)不安和不合作。 此外,虽然在任何外科手术前都存在明显的禁食理论案例,但没有报道在白内障手术期间在局部麻醉下误吸的案例。 英国各学府的共同观点是,在不使用镇静剂的情况下进行眼科手术的患者一般不需要禁食。 此外,至少有一家经验丰富的眼科中心在 0.5 多名未禁食的患者中进行了“合理剂量”(2-5000 毫克)IV 咪达唑仑的神经阻滞,没有发生意外事件。 然而,如果预计进行神经阻滞或在手术期间需要深度镇静或全身麻醉,无论多么短暂,那么标准的术前禁食仍然是一个明智的先决条件,并且在需要时,应探索全身措施以尽量减少不适当的长时间禁食。 在不常规禁食的情况下,一小部分有问题的患者会在未禁食的情况下进行手术,但一旦进入手术室,对深度镇静的需求就会变得很明显。 个别机构需要审计这种现象的普遍性,并相应地做出成本和风险收益决策。 全面而富有同情心的术前患者简报可能在尽量减少这一问题方面发挥重要作用。

接受眼神经阻滞的患者是否需要静脉通路?

近年来,许多中心,特别是那些进行基于办公室的眼科手术的中心,已经放弃了确保所有外科手术的静脉通路的传统要求,前提是手术是在“无针”麻醉下进行的(即,局部麻醉或腱下神经堵塞)。 根据英国皇家麻醉师学院和皇家眼科医师学院的联合声明,“静脉通路……对于球周和球后神经阻滞以及术中镇静是必不可少的”和“推荐用于长/复杂病例,亚-Tenon 的神经阻滞,以及一般健康状况不佳的患者。” 关于这一点,作者同意 Guise 的以下意见:(1)即使在局部麻醉下,患者有时也可能需要在很短的时间内进行镇静,预先静脉通路使及时镇静更容易,压力更小; (2) 血管迷走神经和其他心律失常反应虽然不常见,但也可能发生,在这种情况下,已经原位的静脉通路对患者和复苏者都有好处; (3) 这是一种谨慎的临床预防措施,如果有 IV 插管经验丰富的人员(如麻醉师)在场,则不会有任何问题。

眼神经阻滞和抗凝患者

传统上,麻醉师通常会根据凝血曲线的结果和指定一个任意的截止点(例如,国际标准化比率 [INR] 为 1.5-2.0 或血小板计数为 50-100)。 然而,如今,不仅有多种抗凝疗法(其中一些难以评估),而且还有一系列麻醉管理选择。 此外,在一些患者中停止抗凝治疗的风险可能超过完全抗凝后围手术期出血的风险。 因此,没有明确的算法来管理“正在接受抗凝剂的眼科手术患者”。 最好根据一些基本问题在每种情况下做出平衡的收益与风险决策:

患者服用哪种抗凝剂? 现在有多种代理可供选择。 虽然有针对华法林和肝素等药物的既定管理策略,但针对其他药物的策略则不那么直接。
例如,达比加群是一种没有直接解毒剂的新型长效口服抗凝剂。 使用这种药物治疗患者潜在出血的围手术期管理目前是一个备受关注的问题,包括接受眼科手术的患者。 由于目前尚无关于接受眼神经阻滞(包括 Sub-Tenon 神经阻滞)的患者的数据,目前的建议是在进行神经阻滞和手术前停用该药物 XNUMX 至 XNUMX 天。
为什么患者要抗凝? 偶尔,患者会自行开始服用阿司匹林(例如,因为他们在杂志上读到过阿司匹林)。 对于自发恢复的急性发作性心房颤动,患者接受华法林治疗是很常见的。 这种情况更容易考虑扣留药物而不是选择不进行神经阻滞。
患者是否属于高危人群(例如,有血栓栓塞病史)? 通常,抗凝不仅有明确的临床指征,而且如果围手术期抗凝管理不正确,风险也会明显增加,因此更需要使用不需要修改患者抗凝治疗的技术。 如有疑问,请咨询开始患者进行抗凝治疗的医疗团队。
提议的手术的相对出血风险是什么? 在这里,团队应该考虑手术和麻醉程序。 眼部整形和青光眼手术往往具有更高的出血风险,而大多数 PhE 和玻璃体视网膜手术可以在完全抗凝的情况下进行(但是,请与外科医生讨论个别病例,因为最终决定权在他或她)。
一般来说,局部、结膜下和腱下神经阻滞被认为是低风险的,迄今为止有限的证据支持在不改变患者常规抗凝治疗的情况下继续使用这些技术。 低功效研究表明,虽然在服用阿司匹林、华法林或氯吡格雷的患者中进行 Tenon 下神经阻滞时,结膜下血肿等轻微出血并发症更为常见,但威胁视力的出血等严重并发症则不然。 球后和球周神经阻滞被认为是高风险的。
麻醉的手术要求是什么? 在眼前节手术不需要运动不能的情况下,局部或结膜下技术更具吸引力。 如果需要后段麻醉和/或运动不能并且没有其他禁忌症,则现在认为 Sub-Tenon 神经阻滞是最安全的选择。
这是一个选择性案件还是真正的紧急情况? 如果有时间采取更渐进的方法来避免使用解毒剂和促血栓剂,则应抓住这个机会。

与大批量外科医生合作

安全有效地运行高周转率的白内障名单(每天 20 名或更多患者)既是一门科学也是一门艺术形式,不仅需要完美的个人技术技能,还需要良好的团队合作和沟通技巧,以及对人体工程学细节的关注。 一位优秀的外科医生会将他或她的剧院团队的所有成员都包括在名单的计划和执行中。 麻醉师的职责是在技术上和机智上支持团队,监控整个团队并在团队应该放慢速度甚至停止时发出信号。 尽可能标准化——从角色分配和病人推车定位到用于描述设备和程序的词汇——有助于简化活动并使与常规的偏差更加突出。 在快节奏的眼科手术室中使用修改后的世界卫生组织 (WHO) 手术安全检查表也可能有助于检测异常并减少错误。 对个人和团队绩效的定期反馈和讨论有助于促进改善:随着时间的推移,通过小的、持续的、增量的改进来接近完美。

概要

在发达国家,眼科手术是最常进行的需要麻醉的外科手术之一。
在过去的 20 年中,麻醉师在实施眼神经阻滞方面发挥了越来越大的作用。 通过在白内障手术中使用PhE,大大减少了对深度麻醉神经阻滞和完全不能运动的要求,使表面麻醉的作用更加突出。
针神经阻滞带来严重并发症的风险很低,但确实存在严重并发症,主要是针错位的结果。 需要培训和实践以尽量减少此类问题。 使用 sub-Tenon 神经阻滞可降低针状神经阻滞的风险,现在已成为一种成熟且流行的技术,尽管它不能完全预防并发症。 正确的麻醉技术取决于麻醉师的技能、经验和对手术过程的理解以及个体外科医生的偏好。

局部麻醉纲要中的提示

  • 需要完美的不动性。 因此,患者的体位应尽可能舒适,并有足够的空间让其自由呼吸。 
  • 术中使用适量镇静剂进行镇静可用于限制焦虑和疼痛。 然而,过度镇静可能导致烦躁、睡眠、打鼾或呼吸抑制,在没有任何气道通路的情况下,这会给术中带来重大挑战。 
  • 保持有意义的患者接触对于避免迷失方向或好斗的患者可能发生的灾难至关重要。 
  • 在没有镇静的情况下进行眼科手术的患者通常不需要禁食。 然而,当预计需要深度镇静或全身麻醉(无论多么短暂)(执行阻滞或手术期间)时,标准的术前禁食仍然是先决条件。
  • 眼球整形和青光眼手术往往具有较高的出血风险,而大多数超声乳化和玻璃体视网膜手术可以在完全抗凝的情况下进行(但是,请与外科医生讨论个别病例)。 
  • 局部、结膜下和腱下阻滞的出血风险较低,而球后和球周阻滞被认为是高风险的。

附录:眼心反射

眼心反射,于 1908 年首次描述; 是指在牵引眼外肌过程中,特别是在斜视手术期间,心率降低超过基线值 20% 以上。 然而,它也可能发生在眼神经阻滞,特别是球后神经阻滞期间。
其他诱因包括眼外伤、眶内血肿、急性青光眼、眼压突然升高、眼睑肌肉拉伸和结膜。 在毫无准备的受试者中,心动过缓可能非常剧烈,有时会导致患者心搏停止(以及麻醉师的心动过速),只要施加触发刺激,这种情况就会持续。 虽然心脏的窦性减慢是典型的,但任何心律失常都可能发生,包括心室颤动。
儿童(高达 90% 未经预处理)和存在通气不足、低氧血症和酸中毒时反射被夸大。
反射弧已被很好地描述(图15),传入肢体由睫状神经的长短支、眼神经、膝状神经节和三叉神经的主要感觉核组成。 然后短的神经内纤维将反射传递到传出肢体,包括迷走神经的运动核、迷走神经和心脏抑制神经。 眼心反射是三叉心反射的一种特殊变体,是脑干介导的一系列反应——心动过缓、出汗、屏气、打哈欠、打喷嚏等——由刺激三叉神经的任何感觉分支触发。主要是眼神经)。
儿童最好的治疗是预防:诱导时静脉注射阿托品 10-20 mcg/kg 或格隆溴铵 5-10 mcg/kg。 肌内药物因其起效延迟而不太有用。 成人预防通常不需要; 但是,谨慎的做法是预先准备好静脉注射抗胆碱能药物并可用。
急性治疗包括消除刺激:要求外科医生停止他们正在做的任何事情。 如果脉搏没有改善,给予抗胆碱能药物(例如,IV 阿托品 5-10 mcg/kg 或格隆溴铵 2.5-5 mcg/kg)。 检查 GA 情况下的麻醉深度。

图15。 眼心反射弧。

致谢

作者要感谢 Jacques Ripart、Kenneth Mehbridge 和 Robert Della Rocca 提供了本章的第一版,没有他们就不可能完成本次修订。 还要深深感谢 Keith Allman、Tom Eke、Phil Guise 和 Chandra Kumar,他们都投入了大量的时间和精力来提供宝贵的建议和其他参考资料。

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