超声引导下腹横肌平面和腰方肌神经阻滞

Hesham Elsharkawy 和 Thomas F. Bendtsen

引言

超声引导下腹横肌平面（TAP）神经阻滞已成为腹壁手术后常用的镇痛方法。由于 TAP 阻滞仅限于腹壁的体麻醉，并且高度依赖于筋膜间的扩散，因此各种较新的方法 技术 已提出增强镇痛效果，或者作为 TAP 神经阻滞的补充，或者作为单一方式。特别是，腰方肌神经阻滞（QLB）的变体已被提议作为更一致的方法，旨在实现腹部的躯体和内脏镇痛。目前的证据（主要是病例报告）表明，不同的 QLB 变体具有不同的镇痛作用和作用机制，尽管这一点尚未得到正式验证。特别是，与 TAP 神经阻滞相比，经肌肉 QLB 和所谓的 QLB2 可能会导致更宽和更长的感觉阻滞（QL 神经阻滞为 T4-L1，TAP 神经阻滞为 T6-T12）（数字1 和 2）。 本章重点介绍 TAP 阻滞和较新的 QLB 技术的基本原理，并了解有关后者的信息基于质量有限的稀疏证据，因为基于结果的研究尚不可用。

图1。 腹横肌平面 (TAP) 和腰方肌 1 (QL1) 神经阻滞前视图。 在 TAP 神经阻滞中注射 20 mL 造影剂导致后外侧从第 12 肋扩散到髂嵴。 注射 1 mL 造影剂后的 QL20 神经阻滞导致造影剂沿胸腰筋膜向头侧横突扩散至第 11 和第 10 肋间。

图2。 腹横肌平面 (TAP) 和腰方肌 1 (QL1) 神经阻滞：后视图。 在 TAP 神经阻滞中注射 20 mL 造影剂导致后外侧从第 12 肋扩散到髂嵴。 注射 20 mL 对比剂后，QL1 神经阻滞导致对比剂沿胸腰筋膜向头侧横突扩散至第 11 和 10 肋间。

解剖学

腹横肌平面是腹横肌表面的筋膜平面，腹横肌是腹前外侧壁的最内层肌肉层。 肌肉的上部纤维前部位于腹直肌的后方并到达剑突。 腹横肌和腹内斜肌的后腱膜融合并附着于胸腰筋膜 (TLF)。 在 TAP 中，肋间神经、肋下神经和 L1 节段神经连通形成上下 TAP 丛，支配腹前外侧壁，包括壁层腹膜。 因此，TAP 阻滞需要对位于回旋髂深动脉附近的上部（也称为肋下或肋间）TAP 丛以及下部 TAP 丛进行麻醉。

TAP 神经阻滞的肋下入路理想地麻醉了腹直肌鞘和腹横肌之间的肋间神经 T6-T9。 在胸廓和髂嵴之间以及腹内斜肌和腹横肌之间的腋中线外侧 TAP 神经阻滞理想情况下应该到达肋间神经 T10-T11 和肋下神经 T12。 值得注意的是，脐受 T10 肋间神经支配。 TAP 中的 L1 节段神经未被外侧 TAP 神经阻滞覆盖，需要在髂前上棘内侧进行前 TAP 神经阻滞。 还描述了通过 Petit 三角神经阻滞 TAP 丛的后路入路。 TAP 神经阻滞提供腹壁的躯体镇痛，包括壁层腹膜。

腰方肌（QL）位于腰大肌背外侧的后腹壁（图3）。 QL肌起于髂嵴后部和髂腰韧带，止于第12肋和L1-L5椎骨横突。 QL 肌肉有助于腰椎的侧屈。

图3。 四个视图中的腰方肌 (QL)： A: 背部的 QL 肌肉被竖脊肌和背阔肌肌肉覆盖。 B: 背部 QL 肌肉，移除 ES 和 LD 肌肉以显示 QL 肌肉的起源和插入。 C: QL 肌肉从前面，左侧腰大肌被切断，显示脊神经根的腹支在 QL 前面通过。 D: QL 肌肉横截面显示周围肌肉和 QL 与肾脏的关系。

胸腰筋膜 由前、中、后三层组成（图4）。 TLF 的后层与背阔肌的强膜性腱膜形成附着。 TLF 的三层与腹内斜肌和腹横肌的融合后腱膜相连。

图4。 胸腰筋膜 (TLF) 的不同层。

TLF 的后层覆盖竖脊肌的浅侧。 在腰椎区域，后层从棘突内侧延伸至竖脊肌外侧缘，在此处与TLF中层融合，形成所谓的外侧中缝，这是一个致密的结缔柱，延伸从髂嵴到第十二肋。 后层最深的椎板称为椎旁支持带鞘（PRS），它包裹着竖脊肌。 外侧筋膜间三角 (LIFT) 由竖脊肌的外侧边缘（基部）、带有 TLF 后层和中间层的 PRS（侧面）和中缝外侧（顶点）构成。 TLF 的中间层将 QL 和竖脊肌分开。 TLF 的前层覆盖 QL 肌肉的前部。

横筋膜 (TF) 将顶叶腹膜下乳晕组织投入腹腔。 TF 的外表面排列在腹横肌、QL 和腰大肌的深侧。 TF 与膈后胸内筋膜相通，其中 TF 增厚为内侧和外侧弓状韧带，注射液可能从 QL 和腰大肌隔室扩散到胸椎旁间隙。图5）。 因此，当局部麻醉剂被注入腰部这些肌肉之间的筋膜平面时，它可能会向颅骨扩散到胸椎旁间隙。 TLF 的前层与 TF 融合。 穿过 QL 肌肉的髂腹下神经、髂腹股沟神经和肋下神经位于该肌肉和 TF 之间。 这 四个腰动脉 在每侧通过腰大肌和 QL 肌肉的后方，刺穿腹横肌的腱膜，并最终进入 TAP（图6).

图5。 矢状切面显示下胸椎下胸椎旁间隙和腹膜后间隙的筋膜关系。

图6。 腰方肌 (QL) 肌肉的横截面及其与脊神经根腹侧支 (黄色) 和腰动脉腹支 (红色) 的关系。

肾下极位于 QL 肌前方，深吸气时可达到 L4 水平。 因此，在进行 QL 神经阻滞时应检查这一点，因为肾脏与 QL 肌肉的分离可能仅通过肾周脂肪、肾筋膜后层、TF 和 TLF 前层。 总之，应始终使用 QL 神经阻滞来观察肾脏，以避免肾损伤。

进一步了解 功能性局部麻醉解剖.

患者定位和设备选择

对于 QL 神经阻滞，侧卧位优于仰卧位，因为它提供了更好的人体工程学和椎管内结构的相关声像图像。 横轴上的低频（5 至 2 MHz）弯曲阵列超声换能器更适合观察三个侧腹壁肌肉层和 QL 肌肉。

单次注射技术推荐使用 22 号短斜角针头，而导管使用 18 至 21 号、10 厘米带延长管的 Tuohy 针头。 如果针头被错误地放置得太深且靠近腰丛神经，周围神经刺激器可能会用作警告信号，以防止针头进一步前进。

进一步了解 外周神经阻滞设备

扫描和神经阻滞技术

肋下TAP神经阻滞

一个线性换能器放置在肋骨下缘尽可能内侧和颅侧，用于肋下 TAP 神经阻滞。图7a）。 腹直肌及其后直肌鞘与腹横肌深入到后直肌鞘一起可见。

图7。 不同 TAP 神经阻滞入路的患者和换能器位置：肋下 （A）, 横向 （B）, 前 （C）, 和后 （D）.

目标是后直肌鞘和腹横肌之间的筋膜平面。 将针插入腹直肌上方，靠近中线，从内侧向外侧推进（或者，从外侧向内侧）。 注射的终点是局麻药在后直肌鞘和腹横肌前缘之间的扩散。 按照链接到 躯干和皮肤神经阻滞 了解如何进行直肌鞘神经阻滞。

来自《区域麻醉纲要》：肋下 TAP 阻滞的反向超声解剖图，针头插入平面内和局部麻醉扩散（蓝色）。 TA，腹横肌； RA，腹直肌； IO，内斜； EO，外斜肌。

来自区域麻醉纲要：肋下 TAP 阻滞的认知启动。 

外侧 TAP 神经阻滞

对于外侧 TAP 神经阻滞，线性传感器放置在腋中线上的轴向平面上，介于肋下缘和髂嵴之间（图7b）。 三层腹壁肌肉被可视化：外斜肌和内斜肌以及腹横肌。 目标是腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜平面。 针头插入腋前线，针尖前移直至到达大约在腋中线的腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜平面。

来自《局部麻醉纲要》：侧向 TAP 阻滞的反向超声解剖，针在平面内插入和局部麻醉扩散（蓝色）。 EO，外斜肌； IO，内斜； 腹横肌。

来自区域麻醉纲要：侧向 TAP 阻滞的认知启动。 

前 TAP 神经阻滞

线性传感器放置在髂前上棘内侧，指向脐带尾端 倾斜 用于前 TAP 神经阻滞（图7c）。 三个腹壁肌肉被可视化（见外侧 TAP 神经阻滞的讨论）。 目标是旋髂深动脉水平的同一筋膜平面。 将针插入髂前上棘的内侧。 针尖被推进，直到它放置在与深回旋髂动脉相邻的腹内斜肌和腹横肌之间。

来自《局部麻醉纲要》：前部 TAP 阻滞的反向超声解剖，针在平面内插入并局部麻醉扩散（蓝色）。 EO，外斜肌； IO，内斜； 腹横肌。

来自区域麻醉纲要：前 TAP 阻滞的认知启动。

后 TAP 神经阻滞

对于后部 TAP 神经阻滞，线性探头放置在腋中线的轴向平面上，并向后移动到内斜肌和腹横肌之间的 TAP 的最后边界。图7d）。 目标是 TAP 的最后端。 将针插入腋中线并向后推进，直至到达 TAP 的后端。

来自《局部麻醉纲要》：后部 TAP 阻滞的反向超声解剖，针在平面内插入和局部麻醉扩散（蓝色）。 TA，腹横肌； IO，内斜； EO，外斜肌； QL，腰方肌。

 来自区域麻醉纲要：后 TAP 阻滞的认知启动。

经肌肉 QL 神经阻滞

用于经肌肉 QL (TQL) 神经阻滞的弯曲阵列换能器放置在患者侧腹的轴向平面上，正好位于髂嵴的颅侧。 “三叶草征”形象化：L4椎体横突为茎，竖脊肌后方、QL外侧、腰大肌前方代表三叶草的三片叶子。 注射目标是 QL 和腰大肌之间的筋膜平面（图8）。 使用平面内技术从换能器后端穿过 QL 肌肉将针插入（图9）。 理想情况下，注射液应从 QL 和腰大肌之间的筋膜平面内的注射部位扩散到胸椎旁间隙，以实现从 T4 到 L1 的节段性躯体和内脏镇痛。 QLB 的针入路如图所示 图10.

图8。 超声探头位置的横截面。 B：外侧腹壁的超声图像。 QL = 腰方肌； PM = 腰大肌； ES = 竖脊肌； TP = 横突； VB = 椎体 (L4)； TA = 腹横肌； IO = 内斜； EO = 外斜肌； LD = 背阔肌； RP = 腹膜后间隙； P = 腹膜腔； A = 主动脉； 箭头 = 腰丛； 箭头 = 腹横肌腱膜。

图9。 Transmuscular QLB 的患者和换能器位置。

图10。 腰方肌 (QL) 神经阻滞（QLB1、QLB2 和 QLB3）的所有三种方法的针的轨迹。

来自《局部麻醉纲要》：经肌肉 QL 阻滞的反向超声解剖，针在平面内插入和局部麻醉扩散（蓝色）。 EO，外斜肌； IO，内斜； TA，腹横肌； QL，腰方肌； PMM，腰大肌； ESP，竖脊肌。

 来自区域麻醉纲要：经肌肉 QL 阻滞的认知启动。

1 型 QL 神经阻滞

对于 1 型 QL (QL1) 神经阻滞，将线性换能器放置在腋中线的轴向平面中并向后移动，直到腹横肌的后腱膜作为强镜面反射器可见。 目标位于腱膜深处，但位于 QL 肌肉外侧缘的 TF 表面。 这只是在肾旁脂肪室的侧面。 QL1 神经阻滞与横筋膜平面神经阻滞相同。 针从换能器的前端或后端插入并推进，直到针尖刚好穿透腹横肌的后腱膜。 在腱膜和 QL 肌外侧缘的 TF 之间注射局部麻醉剂。 主要作用是麻醉髂腹下神经、髂腹股沟神经和肋下神经（T12-L1）的外侧皮支。

来自区域麻醉纲要：QL1 阻滞的认知启动。

2 型 QL 神经阻滞

在 2 型 QL (QL2) 神经阻滞中，将线性换能器放置在腋中线的轴向平面上，并像 QL1 神经阻滞一样向后移动，直到包裹椎旁肌的 LIFT 在背阔肌之间变得可见和 QL 肌肉。

目标是 TLF 中间层的深层（PRS）。 针从换能器的侧端插入。 针尖被推进，直到它位于靠近 LIFT 的 TLF 中间层内。 局部麻醉剂通过筋膜内注射，显然提供与 TQL 神经阻滞相当的镇痛作用，但起效更快。 作用机制尚不清楚。

来自《局部麻醉纲要》：QL1 和 QL2 阻滞的反向超声解剖，针在平面内插入和局部麻醉扩散（蓝色）。 EO，外斜肌； IO，内斜； TA，腹横肌； QL，腰方肌； ESP，竖脊肌。

 来自区域麻醉纲要：QL2 阻滞的认知启动。

局部麻醉剂的剂量和体积

TAP 神经阻滞以及 TQL 神经阻滞和 QLB1 是“组织平面”神经阻滞，因此需要大量的局部麻醉剂才能获得可靠的阻滞。 对于每个 TAP 神经阻滞，建议最小体积为 15 mL。 需要根据患者的体型考虑局部麻醉剂量，以确保不超过最大安全剂量，尤其是双侧 TAP 神经阻滞时。 QL 区域的血管相对较多，因为腰动脉位于肌肉后面。 局部麻醉剂在循环中的吸收主要取决于沉积部位的血管分布。 由于 QL 肌肉血管发达，需要大量的局麻药，因此应准确计算剂量，以防止此类神经阻滞中局麻药的高峰值血浆浓度。

如需更多信息，请点击以下链接 局麻药的临床药理学

适应症

QL 神经阻滞的大多数适应症是基于病例报告和临床轶事经验。 没有研究比较三种 QL 神经阻滞的安全性和有效性。 表1 比较总结了 QL 神经阻滞的三种类型。

各种 QL 神经阻滞与 TAP 神经阻滞具有相同的适应症。 一些例子如下：

• 大肠切除术、开腹/腹腔镜阑尾切除术和胆囊切除术
• 剖宫产, 全腹子宫切除术
• 开放式前列腺切除术、肾移植手术、肾切除术、腹壁成形术、髂嵴骨移植术
• 回肠造口术
• 剖腹探查，中线切口双侧神经阻滞

概要

各种 TAP 神经阻滞可以为腹壁手术提供躯体镇痛。 QL 神经阻滞可以为腹壁和胸壁下段提供躯体和内脏镇痛，因此对于某些腹部手术可能是一种有用的镇痛方式。 QL 神经阻滞因其椎旁和可能的硬膜外扩散而可提供内脏镇痛。 本章中的信息基于当前的知识，并理解更具体的建议正在等待更强大的证据基础。

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