脊髓硬膜外联合麻醉- NYSORA | 纽索拉

脊髓硬膜外联合麻醉

J. Sudharma Ranasinghe、Elyad Davidson 和 David J. Birnbach

引言

近年来,用于手术的区域麻醉技术, 产科, 术后疼痛管理的使用频率越来越高。 联合脊髓硬膜外 (CSE) 技术是一种相对较新的麻醉选择,包括最初的蛛网膜下腔注射,然后是硬膜外导管放置和随后的硬膜外药物给药。 这允许通过快速起效脊椎药物和随后施用药物以延长麻醉时间来快速缓解疼痛或诱导区域麻醉。 此外,通过硬膜外导管进行术后镇痛可以延长时间。 临床研究表明,CSE 技术提供了与单次蛛网膜下腔阻滞一样快的良好手术条件,并且与传统的硬膜外阻滞相比具有优势。 优点在于 CSE 麻醉提供了两者的好处 硬膜外麻醉.

尽管 CSE 技术在过去的二十年里变得越来越流行,但它是一种更复杂的技术,需要对硬膜外麻醉和 脊柱生理学药理. 本章讨论了 CSE 技术在手术、术后疼痛管理和 分娩镇痛.

CSE的临床应用

Blanshard 和 Cook 进行的一项调查结果表明,经验丰富的麻醉师在 CSE 麻醉的使用和实践方面存在很大差异,反映出对 CSE 相关并发症发生频率的担忧、对该技术的争议以及 CSE 技术可能导致更高的失败率与单独的脊柱或其他麻醉技术相比。

来自区域麻醉纲要:腰硬联合麻醉信息图的临床应用和优势。

普外科

CSE 技术已在医学文献中被描述用于普通外科、骨科、下肢创伤手术以及泌尿外科和妇科手术。 临床研究表明,CSE 技术提供了与单次蛛网膜下腔阻滞条件一样快的良好手术条件,优于单独使用硬膜外阻滞。 使用 CSE 技术,手术麻醉快速建立,与硬膜外麻醉相比可节省 15-20 分钟。 此外,硬膜外导管插入术提供了补充蛛网膜下腔麻醉的可能性,这在单独使用时可能是不够的。 Mane 等人最近说明了这一点,他们介绍了在 CSE 麻醉下成功进行的一系列腹腔镜阑尾切除术。 他们系列中的 CSE 麻醉是在两个不同的间隙使用单独的针头进行的。 脊髓麻醉 使用 2 mL 3% (2 mg) 高压布比卡因与 0.5 μg 芬太尼混合在 L10-L25 间隙进行。 硬膜外导管插入 T10-T11 间隙以补充脊髓麻醉和术后疼痛缓解。 在一篇与产科相关的文章中,还观察到在执行 CSE 技术时可以以不同的组合使用各种针头,并且对于不同的患者和情况可能有不同的优点和缺点。 这将在本章中进一步讨论。

分娩镇痛

CSE 技术广泛用于产科实践,为产妇提供最佳镇痛。 它提供有效、快速起效的镇痛作用,且毒性或运动阻滞的风险最小。 此外,该技术通过使用硬膜外导管,可以延长分娩时经常需要的镇痛持续时间。 此外,如果需要进行手术分娩,同样的硬膜外导管可用于提供手术麻醉。 脊髓镇痛几乎立即起效,持续时间在 2 到 3 小时之间,具体取决于所选择的药物。 然而,已发现对晚期分娩的女性进行脊柱镇痛的持续时间比在早期分娩的女性中减少。 与标准硬膜外麻醉相比,分娩患者对 CSE 麻醉的满意度可能更高,这可能是因为自我控制感更强。 最初对脊柱分娩镇痛的描述使用舒芬太尼或芬太尼,但在阿片类药物中添加异压布比卡因会产生更大密度的感觉阻滞,同时仍能最大限度地减少运动阻滞。 最初提倡使用 25 μg 芬太尼或 10 μg 舒芬太尼,但随后的研究建议使用较小剂量的阿片类药物联合局部麻醉剂。

例如,许多临床医生现在常规使用 10-15 μg 鞘内注射芬太尼。 一些研究表明,罗哌卡因和左旋布比卡因可以替代鞘内注射布比卡因,特别是当添加到阿片类药物中时,可以提供分娩镇痛。 CSE 技术还使许多接受椎管内镇痛的女性能够下床,尽管其他技术也可以下床。 Wilson 等人表明,与使用低剂量标准硬膜外麻醉相比,使用 CSE 麻醉的女性在较长时间内保持出色的腿部力量显着增加。 除了快速缓解疼痛的优点外,CSE 技术还可以减少与传统硬膜外技术相关的几个潜在问题的发生率,包括不完全(斑片状)阻滞、运动阻滞和骶骨扩散不良。 CSE 技术的另一个潜在优势是它可能会显着缩短初产妇第一产程的持续时间。 然而,根据 Pascual-Ramirez 等人最近的一项研究,与传统的硬膜外镇痛相比,CSE 技术并没有缩短总分娩时间,但确实减少了局部麻醉剂的需求和运动无力。 减少运动阻滞对产妇是有利的,即使是那些不会走动的产妇。

脊柱硬膜外联合技术剖宫产

CSE 技术于 1984 年首次被报道为剖宫产的一种选择,最近越来越受欢迎。 这种技术的优点是它提供了快速启动密集手术麻醉,同时允许使用硬膜外导管延长阻滞的能力。 此外,由于可以随时补充阻滞,CSE 技术允许初始使用较小剂量的脊髓局麻药,这反过来可能会降低高位脊髓阻滞或长期低血压的发生率。 它还可以缩短麻醉后护理室 (PACU) 的停留时间。 剖宫产 CSE 技术的潜在问题包括无法测试导管、脊髓注射后硬膜外导管可能出现故障以及使用硬膜外导管后先前注射的脊髓药物扩散的风险增加。

脊椎硬膜外联合技术治疗头外型臀位先露

椎管内镇痛已被用于减少臀位先露的头外翻 (ECV) 期间的产妇疼痛。 CSE 技术的一个潜在好处是能够为 ECV 提供快速有效的疼痛缓解,并在需要时转换为椎管内麻醉以进行紧急分娩。 Kawase 等报道了一例在 CSE 技术下经阴道分娩成功的 ECV 病例。 Sullivan 及其同事研究了 CSE 技术对 ECV 成功率的影响,与全身性阿片类药物镇痛相比,没有发现差异。 然而,疼痛评分较低,对 CSE 镇痛的满意度较高。 进一步了解 产科局部麻醉。

脊髓硬膜外联合技术的优势

块的开始
当将 CSE 阻滞与硬膜外或蛛网膜下腔阻滞用于髋关节或膝关节置换术进行比较时,发现 CSE 麻醉优于硬膜外麻醉。 使用 CSE 技术,手术麻醉迅速建立,与 硬膜外麻醉. 此外,硬膜外导管提供了补充蛛网膜下腔麻醉不足的可能性。 接受 CSE 技术的患者比单独接受硬膜外麻醉的患者有更强烈的运动阻滞。
失败率
据报道,CSE 技术降低了与椎管内镇痛相关的其他几种不良事件的失败率和发生率。 在对近 20,000 次分娩(75% 椎管内分娩镇痛率)的回顾性分析中,该技术的总体失败率为 12%。 患者在最初放置时有足够的镇痛,但 6.8% 的患者随后在分娩期间镇痛不足,需要硬膜外导管更换。 最终,在潘的报告中,98.8% 的所有患者都接受了足够的镇痛,尽管 1.5% 的患者进行了一次或多次硬膜外导管置换。 然而,与单独的硬膜外镇痛相比,接受 CSE 镇痛的患者的总体失败、意外血管内硬膜外导管、意外硬膜穿刺、硬膜外镇痛不足和导管更换的事件反复显示显着降低。 此外,Eappen 等人报道,与传统的硬膜外技术相比,CSE 的成功率更高。 这种差异可能是由于能够通过成功的脊柱放置和脑脊液 (CSF) 的观察来确认有问题的硬膜外位置。
局部麻醉要求
手术期间 CSE 使剖宫产的低剂量脊髓麻醉成为可能。 在门诊手术中使用单次脊髓 (SSS) 麻醉时,许多麻醉师倾向于使用比需要更多的药物,因为只有一次机会确保有效的脊髓阻滞。 硬膜外导管作为“安全网”的存在使麻醉师能够使用最低有效剂量的局部麻醉剂。 Urmey 等人使用 CSE 技术研究鞘内异压利多卡因 2% 用于日间病例关节镜检查的适当剂量。 在他的研究中,CSE 技术为所有 90 名患者提供了出色的麻醉效果。 接受最小剂量 (40 mg) 的患者麻醉持续时间明显缩短,与接受 60 或 80 mg 鞘内利多卡因的患者相比,可以更快出院。
Norris 等人建议在门诊冲击波碎石术中单独使用鞘内注射舒芬太尼的 CSE 技术,为未达到充分镇痛的患者保留使用硬膜外导管。
分娩镇痛期间 Patel 等人研究了作为 CSE 技术的一部分施用的脊柱药物对随后的硬膜外布比卡因需求的影响。 在一项前瞻性、随机、双盲研究中,在初始鞘内注射 (CSE) 或硬膜外用药(标准硬膜外)后,评估了硬膜外布比卡因用于分娩镇痛的 MLAC(最低局部镇痛药浓度)。 他们报告说,硬膜外布比卡因的 MLAC 并未因使用鞘内药物而降低,而是实际上增加了 1.45 倍。 (标准硬膜外组的 MLAC 为 0.032% wt/vol,CSE 组为 0.047% wt/vol。)
这表明 CSE 镇痛可能无法提供超出初始剂量的标准硬膜外镇痛的定量镇痛优势。

硬膜外扩容:CSE 的改进

在 CSE 麻醉期间,已经表明硬膜外腔补充硬膜外生理盐水(“硬膜外扩容”,EVE)可能会影响麻醉水平和脊髓麻醉的质量。 这种增强的拟议机制是对蛛网膜下腔的压缩作用,促进局部麻醉剂的头部扩散。 Takiguschi 等人在一项对人类志愿者使用脊髓造影的研究中证明,腰椎硬膜外注射盐水后,蛛网膜下腔的造影剂向颅侧移位,并且由于体积效应,蛛网膜下腔的直径变窄。 这是一个与时间相关的现象,如果及早执行,则可以带来最大的好处。 同样,Blumgart 等人表明,在接受剖宫产的妇女中,在给予 10-8 mg 蛛网膜下腔高压布比卡因后,EVE 与 9 mL 生理盐水导致四个节段的感觉阻滞高度增加。

然而,Loubert 等人最近的一项研究未能显示 EVE 后使用 5 mL 生理盐水后感觉阻滞高度的差异。 尽管先前已证明对 EVE 有效的生理盐水体积约为 5-5 mL,但在该患者群体中,10 mL 的体积可能不足。 结果也可能是由于位置效应; 在这两项研究中,CSE 技术都是在坐姿下进行的。 然而,Blumgart 仅在患者以 10° 左侧倾斜仰卧位后,在高压脊椎药物治疗 5 分钟内通过导管硬膜外注射 15 mL 盐水。 在 Loubert 的研究中,当患者仍处于坐位时,在脊椎高压药物治疗后立即通过 Tuohy 针注射 5 mL 生理盐水。 最后,将硬膜外导管穿入,帮助患者仰卧向左侧倾斜 15°。
局麻药的重性是一个因素吗? Tyagi 等人的一项研究表明(在非产科患者中)EVE 与普通布比卡因相比,使用普通布比卡因更有效,需要较小的剂量,同时产生较高的感觉阻滞,发病较早。 他们将这种差异归因于与普通溶液相比,高压局麻药在蛛网膜下腔的扩散受限。

Tyagi 等人的另一项研究发现,无论是作为 SSS 还是 CSE 给药,无论是否有 EVE,对于选择性剖宫产的产妇,鞘内阻滞水平的持续时间和程度都与高压布比卡因相似。 许多因素似乎会影响 EVE。 这些包括时间、盐水量、局部麻醉剂的特点(高压与低压)、脊髓麻醉期间或之后的位置,以及产科与非产科患者。 尽管有人提出 EVE 可以减少手术中局部麻醉剂的蛛网膜下腔剂量,从而降低与脊柱阻滞相关的血流动力学影响的发生率,但方案和研究结果之间缺乏一致性。 因此,硬膜外注射盐水对腰麻质量的影响尚不清楚。

顺序 CSE

在 Fan 等人的一项研究中,在连续 CSE 阻滞下接受剖宫产的患者中比较了四种不同鞘内剂量的高压布比卡因(2.5、5、7.5 和 10 mg),该技术涉及施用相对较小的蛛网膜下腔阻滞,必要时可辅以硬膜外局麻药。 作者证明,鞘内注射 5 mg 布比卡因联合适当剂量的硬膜外利多卡因可提供足够的手术镇痛,同时保持最佳的血流动力学稳定性。 较高剂量的鞘内注射布比卡因与高蛛网膜下腔阻滞的典型不良反应有关,例如恶心、呕吐和呼吸困难。 Macfarlane 等人证明,当使用相同剂量的局部麻醉剂时,与 SSS 麻醉相比,CSE 麻醉在剖宫产期间似乎没有提供血流动力学益处。 通过测量无创血压直接研究血流动力学稳定性,并使用胸阻抗心动图通过麻黄碱需求、全身血管阻力指数和心脏指数间接研究血流动力学稳定性。

高危患者的联合脊髓硬膜外麻醉

序贯 CSE 技术可能对高危患者特别有利,例如患有 心脏病,当交感神经阻滞开始较慢时是可取的。 大多数脊髓麻醉剂作为单次注射程序给药,交感神经阻滞的快速发作可能导致突然的严重低血压。 传统上,高危患者采用控制性硬膜外麻醉缓慢起效,这需要比序贯 CSE 高得多的局部麻醉剂总剂量。 在诱导蛛网膜下腔阻滞之前仔细定位患者,并通过少量增量硬膜外剂量滴定至所需的精确麻醉水平,连续 CSE 技术可以提高椎管内阻滞的安全性。 Agarwal 等人报道了使用 CSE 和 EVE 技术成功地治疗了一名室间隔缺损和肺闭锁 (VSD-PA) 患者的子宫切除术。 沿着类似的高风险路线,Month 等人介绍了两名患有特发性颅内高压的产妇,她们使用 CSE 技术和小容量 CSF 撤药实现了分娩镇痛和症状缓解。

总之,CSE 可以减少或消除单独使用蛛网膜下腔或硬膜外麻醉的许多缺点,同时保留它们各自的优点。 CSE 阻滞提供了蛛网膜下腔阻滞的起效速度、疗效和最小毒性,并有可能通过硬膜外补充剂改善阻滞不​​充分或延长麻醉持续时间; 使用硬膜外,可以将镇痛延长到术后时期。 尽管序贯 CSE 技术比标准 CSE 技术需要更长的时间,但与硬膜外或脊髓技术相比,使用最小剂量的局部麻醉剂已被证明可以降低低血压的频率和严重程度。 尽管有大量研究提倡 CSE,但 2007 年 Cochrane 对涉及 19 名分娩妇女的 2658 项随机试验进行的评价得出结论,与传统的硬膜外镇痛相比,CSE 几乎没有益处,并且两种技术之间的女性总体满意度没有差异。 然而,作者确实承认,CSE 产生的有效疼痛缓解起效稍快,对抢救性镇痛的需求较少,并且与较少的尿潴留有关。 后来,Van de Velde 批评了这篇 Cochrane 系统评价,指出一些表现良好的研究被排除在分析之外。 他写道:“对于传统的硬膜外镇痛,在镇痛起效时间方面存在更广泛的患者间差异。 对于 CSE,无论其他因素如何,所有患者的发病时间都很短。”

与 CSE 相关的功能解剖

在进行硬膜外阻滞时,皮肤至硬膜外间隙距离 (SED) 和硬膜外间隙后距离 (PED) 是有助于减少硬脑膜意外穿透和神经结构损伤的措施。 了解这些距离对于硬膜外阻滞的成功率也很重要。 PED 是硬膜外腔深度的测量值,对于 CSE 针穿针 (NTN) 技术尤为重要。 低估这个距离(脊髓针通过硬膜外针的短时间突出)将导致脊柱阻滞失败的发生率更高。

任何非中线入路也会增加无法到达蛛网膜下腔的风险,因为硬脑膜囊呈三角形,顶部指向背侧。 高估PED会导致脊髓针过度突出,这可能会增加神经损伤的风险。 这些距离已使用各种方法进行测量,包括磁共振成像 (MRI)、计算机断层扫描 (CT)、超声以及 CSE 尖端到尖端距离或脊椎针超出 Tuohy 针的突出量的测量。 根据 4 例的详细记录,与 SED 的距离最常见为 50 厘米(4%),6% 的人群为 80-3200 厘米。 PED的宽度随椎体水平而变化,在腰中部最宽(5-6 mm),向颈椎方向减小。 在胸中段,中线3-5毫米,横向变窄。 在下颈部区域,中线仅1.5-2毫米。 这些空间还与体重/身高比和体重指数(BMI)相关。 基于这些措施,目前的脊柱针突出设计在硬膜外针的 10 到 15 毫米之间变化。  进一步了解 功能性椎管内解剖。

硬膜外腔和黄韧带

黄韧带的厚度、到硬脑膜的距离和皮肤到硬脑膜的距离随椎管的面积而变化(见 表1).
两条黄韧带在中线可变地连接(融合),并且黄韧带的这种融合或缺乏融合发生在个体患者的不同椎体水平。 Lirk 等人调查了防腐尸体腰椎黄韧带中线间隙的发生率。 脊柱标本取自 45 具人类尸体。 腰椎黄韧带间隙在 L1 和 L2 之间最常见(22.2%),但在此水平以下很少见(L2–L3 = 11.4%,L3–L4 = 11.1%,L4–L5 = 9.3%,L5–S1 = 0)。 因此,在使用中线入路时,不能依靠黄韧带阻止所有患者进入硬膜外腔。

表1。 不同椎体水平的黄韧带特征。

Site
皮肤到韧带 (cm)
韧带厚度 (mm)
颈椎病 -
1.5-3.0
胸椎
-

3.0-5.0

3.0-8.0
5.0-6.0

变量
2.0-6.0

如需更全面的评论,请参阅 椎管内解剖

技术

许多评论讨论了与 CSE 的性能和成功相关的技术因素。 尽管 CSE 被认为是一种相对较新的技术,但在 1937 年 Soresi 实际上描述了在蛛网膜下腔内外有意注射麻醉剂。 与目前的做法有些不同,索雷西特意使用了一根针。 他首先在硬膜外腔注射了一些局部麻醉剂,然后推进针头并注入剩余的药物以引起蛛网膜下腔阻滞。 虽然这项技术包括脊髓麻醉和硬膜外麻醉,但没有使用导管。 1979 年,Curelaru 报道了第一个通过 Tuohy 针引入硬膜外导管的 CSE。 导管插入之后是测试剂量,然后是传统的硬脑膜穿刺,使用 26 号脊椎针在不同的间隙进行。 同年,Brownridge 建议将 CSE 用于产科。 他在 1981 年描述了 CSE 在选择性剖宫产中的成功应用。1982 年,Coates 和 Mumtaz 首次独立描述了 NTN CSE 技术,其在产科实践中的积极应用由 Carrie 于 1984 年首次发表。 该技术的流行始于 1990 年代后期。 最近的文献中描述了几种启动 CSE 的方法。

来自区域麻醉纲要:腰硬联合麻醉技术信息图。

针穿针技术

与 Soresi 最初对 CSE 的描述(其中将单针引入硬膜外腔然后进入蛛网膜下腔)相比,目前首选的 NTN 技术包括使用单独的硬膜外针和脊髓针。 通常,使用传统的硬膜外针和技术定位硬膜外腔,然后将一根长的脊髓针穿过硬膜外针,直到 CSF 出现在脊髓针的毂中。 药物通过脊髓针进入蛛网膜下腔,取出脊髓针,最后将硬膜外导管插入硬膜外腔。 尽管在临床实践中使用了几种不同的 CSE 技术(包括两针双间隙技术),但 NTN 是美国使用最广泛的 CSE 技术。

分针技术

CSE 技术可以使用两个单独的针头和单独的针头技术 (SNT) 进行,将脊柱阻滞和硬膜外导管放置在单个或两个不同的间隙。 如果先放置硬膜外导管,则可以在给予脊髓药物之前测试正确的放置位置,从而潜在地降低意外血管内或鞘内导管移动的风险。 首先放置硬膜外导管还可以降低神经损伤的风险,这可能在蛛网膜下腔阻滞后插入导管时发生,因为在给予脊髓药物后可能不会出现感觉异常和其他针头放置不当的警告信号。

然而,也存在用脊髓针撞击硬膜外导管的风险。 一些作者认为这纯粹是一种假设性风险,并且已经证明不可能用常用的脊髓针对硬膜外导管进行穿孔。
Cook 等人报道了一系列 201 个连续的 CSE,这些 CSE 是用一种新型 SNT 进行的。 该研究旨在避免与 CSE 技术相关的潜在和实际问题。
Cook 等人将脊髓针置于蛛网膜下腔,然后更换脊髓针管心针以阻止 CSF 泄漏。 接下来,硬膜外导管通过不同的间隙放置,然后返回脊髓针以注射蛛网膜下腔药物,从而避免在麻醉患者中插入硬膜外导管。 这种 CSE 麻醉方法虽然工作量更大,但可能与高成功率和低并发症发生率有关。 无论先执行哪个组件,双针双间隙技术的主要缺点是执行时间较长,并且需要两次单独的注射。

技术比较

与 NTN 技术相比,SNT 技术具有一些理论上的优势。 它能够在脊柱阻滞开始之前放置硬膜外导管。 因此,SNT 理论上可以降低神经损伤的风险,因为感觉异常和其他症状没有被掩盖。 由于硬膜外导管放置较早,避免了在注射高压脊液(如单侧、骶骨或低位腰椎区域神经阻滞)后延迟导管放置(技术问题)可能出现的问题。 几项研究比较了 NTN 和 SNT 技术。 有些人报告说使用 SNT 的成功率更高,失败率更低。 然而,这些研究还报告说,NTN 技术的患者接受度更高,不适感更小。

Backe 等人在一项前瞻性随机研究中,比较了 200 名择期剖宫产患者的 NTN 和 SNT(双空间)CSE 的结果和技术。 使用双空间和 NTN 技术成功阻止 T5 分别为 80 对 54,优势比为 0.29。 SNT 的成功率高于 NTN 技术; 通过较少的矫正操作(硬膜外强化或重复阻滞)达到 T5 皮节。 NTN 组 29 例患者在定位硬膜外腔后未能进入鞘内腔。 然而,SNT 的手术准备时间略有增加(SNT 为 15 分钟,NTN 为 12.9 分钟)。 Sadashivaiah 等人回顾性分析了在 SNT 技术下进行的 3519 例选择性剖宫产的数据。 他们报告了由于椎管内阻滞失败而转为全身麻醉的比率 (0.23%) 低于之前报道的 (0.8%–1.3%)。 NTN 技术的问题之一是许多患者抱怨感觉异常/感觉迟钝或在插入铅笔尖针时对硬脑膜穿刺有反应(运动、鬼脸、发声)。 Van den Berg 等人比较了盐水与空气对这种不适发生的影响,并报告说使用盐水与较少的患者反应相关(18% 对 44%)。渗透。 尽管生理盐水对 LOR 反应降低的机制尚不清楚,但作者推测,硬膜外腔中放置生理盐水可能会调节硬脑膜敏感性。

提高硬膜外联合手术成功率和安全性的技术

CSE 阻滞的成功在很大程度上取决于硬膜外腔的准确插管。 传统上,硬膜外腔的识别是通过盲 LOR 技术实现的。 通过针的这种处理,其中给操作者的反馈仅仅是触觉的,针轨迹的轴线可能发生偏差。 由于硬膜囊呈三角形,脊髓针偏离中线会导致硬膜囊漏诊,导致脊柱组件失效或硬膜穿刺不成功。 Grau 等人对腰椎进行了实时超声扫描,以提供针尖位置的准确读数并促进 CSE 麻醉的执行。 他们的目标是建立一种侵入性较小的方法来实时监测针头的推进。 10 名计划剖宫产的产妇被随机分为三个相等的组。 XNUMX 名对照患者接受了以常规方式进行的 CSE 麻醉。 十个通过离线技术接收超声波扫描。 其余 XNUMX 人在穿刺期间接受了腰椎区域的在线成像。 Tuohy 针在所有三组中均使用中线方法插入。 在对照组中,CSE 使用单空间 NTN 技术和标准 LOR 到盐水法进行。 在离线组中,在穿刺前拍摄超声图像以改善进针轨迹。 在线组采用超声图像实时监测和识别进针轨迹。

作者报告说,在两个超声组中,发现必要的穿刺尝试次数显着减少(p < .036); 穿刺所需的间隙数量减少(p < .036); 并且脊髓针操作的数量显着减少(p < .036)。 在线组 9 人中有 10 人观察到硬脑膜隆起(隆起长度 2.4 毫米)。 对照组中有 10% 的患者观察到不对称阻滞,但超声组中没有任何患者出现不对称阻滞。 作者得出的结论是,超声成像的使用显然有助于找到理想的针轨迹,并通过展示相关解剖结构来改善穿刺条件。 在 CSE NTN 技术中,没有实际测试来确认正确的硬膜外导管放置。 Tsui 及其同事建议使用神经刺激器来确认硬膜外导管的正确放置。 他们研究了 39 名分娩的产科患者,他们接受硬膜外导管(非 CSE)进行镇痛。 使用低电流(1 至 10 mA)电刺激来确认硬膜外导管(19 号 Arrow Flextip plus)的正确放置。 积极的运动反应(躯干或肢体)表明导管位于硬膜外腔。 他们报告说,该检测的敏感性和特异性分别为 100% 和 100%,其中 38 个真阳性检测和 1 个真阴性检测。 使用这项新测试检测到一例血管内硬膜外导管迁移,随后通过肾上腺素测试阳性得到证实。 如果运动反应仅发生在较大电流 (>10 mA) 或根本没有反应(在接受任何局部麻醉剂之前),则导管很可能位于硬膜外腔外。 如果在异常低的毫安电流 (<1 mA) 下出现阳性反应,则很可能进行鞘内放置。

当 CSE 技术用于手术时,电刺激测试可能不适用,在手术中,在放置硬膜外导管之前,在鞘内施用麻醉剂量的局部麻醉剂。 当使用 CSE 技术进行分娩镇痛时,该测试可作为一种简单实用的方法来确定硬膜外导管的位置。 在美国使用的标准测试剂量(3 mL 1.5% 利多卡因和 1:200,000 肾上腺素)可能有助于确定血管内和鞘内放置,但它不能验证适当的硬膜外放置或功能。

脊髓硬膜外联合用药

舒芬太尼和芬太尼,加或不加局部麻醉剂,最常通过鞘内给药,为接受 CSE 的分娩妇女提供镇痛作用。 舒芬太尼的常用剂量为 2.5-10 μg; 然而,大多数从业者现在使用 2.5 或 5 μg。 分娩患者的 ED50 和 ED95 分别为 2.6 和 8.9 μg。 使用的芬太尼剂量通常为 10–25 μg。 据报道,临产患者的中位有效剂量 (ED50) 和 95% 人群的有效剂量 (ED95) 分别为 5.5 和 17.4 μg。 尽管最初的研究使用了更高剂量的鞘内阿片类药物(10 μg 舒芬太尼和 25-50 μg 芬太尼),但随后的研究表明使用较小剂量,副作用减少,镇痛效果相似。

吗啡是一种高度离子化的水溶性阿片类药物,可产生持续时间长但起效缓慢(椎管内注射和起效之间大约 60 分钟)的镇痛作用。 此外,它可能与令人无法接受的高副作用发生率有关,例如恶心、呕吐、瘙痒,以及潜在的延迟性呼吸抑制。 这些副作用,加上疼痛缓解的缓慢起效,限制了鞘内吗啡在分娩镇痛中的作用。 鞘内注射哌替啶 (10 mg) 可在晚期分娩中提供可靠的镇痛作用,但与恶心、呕吐、低血压和低血压管理的高发病率有关。 此外,它是唯一一种在临床适当剂量下通过钠通道阻滞以外的机制阻断背根近端的神经传导而具有内在局部麻醉特性的阿片类药物。 这种神经传导阻滞用纳洛酮是不可逆的。

在许多患者中,单次鞘内注射脂溶性阿片类药物不足以在整个分娩期间产生镇痛作用。 如果第二产程迫在眉睫,为了更深入地缓解疼痛,应考虑在蛛网膜下腔给予局麻药加阿片类药物。 2.5-5 μg 舒芬太尼联合 2.5 mg 布比卡因可提供快速镇痛,无运动阻滞,减轻第二产程的疼痛,并且比单独使用舒芬太尼持续时间更长。 尽管最初的报告建议使用 10 μg 舒芬太尼,但 Sia 及其同事表明,通过鞘内注射一半剂量的舒芬太尼加布比卡因,可以安全地充分缓解分娩疼痛。

以前的研究试图确定鞘内注射布比卡因的 ED50,定义为最小局部麻醉剂量 (MLAD) 或 ED50,然后用它来评估不同剂量芬太尼的效果。 已发现鞘内注射布比卡因的 MLAD 为 1.99 mg,鞘内注射 5 μg 芬太尼提供了与 15 或 25 μg 芬太尼相似的显着节约效果,导致瘙痒减少但作用持续时间缩短。 ED95 是从这些研究中估计的。

Whitty 等人进行了一项上下剂量发现研究,以确定与固定量芬太尼联合使用时鞘内注射布比卡因的 ED95(比从 ED50 计算的更具有临床相关性)。 他们推荐使用 1.75 mg 布比卡因和 15 μg 芬太尼,以可靠、快速地缓解分娩活跃期产妇的疼痛。 在杰克逊纪念医院(佛罗里达州迈阿密),我们目前使用 1.25 mg 布比卡因和 15 μg 芬太尼作为我们的脊椎药物。 Levin 等人比较了标准剂量的鞘内布比卡因和舒芬太尼在使用两剂罗哌卡因(2 和 4 毫克)和舒芬太尼的 CSE 镇痛中的作用。 他们得出的结论是,两种局部麻醉剂都提供了相似的分娩镇痛持续时间和相同的副作用。 进一步了解 局部麻醉剂。

CSE 技术的并发症和问题

脊柱组件的失败

执行 CSE 的最常用方法是单空间 NTN 技术。 据报道,过去有 10%–15% 的病例未能通过这种技术实现脊柱阻滞,111,112 尽管在经验丰富的手中,这种风险可能低至 2%–5%。
CSE 失败的可能原因包括:

1. 脊髓针太短。 针头没有超出硬膜外尖端足够远或覆盖硬脑膜。 Holloway 和 Telford 观察了 31 名患者在使用 Tuohy 针刻意穿刺硬膜以插入腰椎引流管期间,从识别硬膜外腔到穿透硬膜的距离。 尽管许多参考教科书表明从硬膜外腔位置到硬脑膜穿刺的距离较小,但这些作者发现了一个出乎意料的大距离,高达 2.25 厘米,并假设钝性无创伤脊髓针将硬脑膜撑起可能是这一发现的原因。
2. 未能进入硬脑膜。 这可能发生在口径非常小的针头上,这些针头缺乏刺穿硬脑膜的硬度。 正如 Holloway 和 Telford 所假设的,没有硬膜外腔负压限制了硬膜外压力梯度,并使跨硬膜的反作用力最小化。 因此,硬脑膜(一种相对坚韧的膜)的穿透需要相当大的反作用力。
3.中线发散。 这可能会导致脊髓针穿过硬脑膜,尽管已经确定了硬膜外腔。
4. 使用长而细的脊椎针。 由于脑脊液回流延迟,长的小规格脊椎针可能会穿透硬脑膜,然后推进太远(到达硬膜外腔前部)。
5. 使用长铅笔尖脊椎针。 当前使用的长笔尖脊椎针可能会出现另一个潜在问题。 脊髓针可能锚定不良,因为它位于硬膜外针中并且没有牢固地固定在组织中。 因此,由于脊椎针在注射过程中可能会移动,药物可能只能部分施用于蛛网膜下腔。 稳定地握住脊椎针的能力需要练习,但很容易学会。
6. 延迟放置硬膜外导管。 施用蛛网膜下腔药物后,放置硬膜外导管可能会有延迟。 这通常很简短,没有任何后果,但根据一些作者的说法,
它可能会改变块的最终特性。 在进行剖宫产 CSE 时,这种并发症具有更大的临床意义。 但是,如果出现延迟并且阻滞未达到最佳高度,可以使用硬膜外导管补充阻滞。
大多数当前的针头设计允许脊柱针头伸出 Tuohy 针头 12-15 毫米。 然而,过长的针会造成处理和放置深度的问题。 偏离中线会延长硬膜外-硬膜的距离,也可能导致脊椎针侧向错开脊椎间隙。图1和2)。 此外,用于识别硬膜外腔的不含防腐剂的生理盐水可能被误解为脑脊液。

图1。 硬膜外针侧向偏离。

图2。 脊髓针穿入硬膜外针。

与硬膜外导管脊柱移位相关的并发症
或硬膜外药物的鞘内给药

预期的蛛网膜下腔放置
硬膜外导管

CSE 技术的一个问题是硬膜外导管可能会在 CSE 技术过程中无意中穿过硬脑膜穿刺孔进入蛛网膜下腔。 NTN CSE 技术似乎比 SNT 或带背孔的硬膜外针更有可能出现这种情况(图3)。 尽管这似乎是一个罕见的理论问题,但一些出版物已经报道了它的发生。 Angle 等人使用人体硬脑膜组织的体外模型研究了硬膜外放置后导致蛛网膜下腔导管意外通过的因素。 在那项研究中,硬脑膜被 25 号 Whitacre 穿刺® 脊椎针。 导管进入蛛网膜下腔的可能性比较了完整硬脑膜与硬膜外针头明显穿刺的硬脑膜以及 CSE 技术后单根 25 号 Whitacre 脊髓针穿刺的情况。

图3。 带背孔的硬膜外针。

他们得出结论,导管通道不太可能在存在完整硬脑膜的情况下或在简单的 CSE 技术后发生。 因此,硬膜外导管意外通过蛛网膜下腔提示硬膜外针头损伤了硬脑膜。

Holtz 等人在解剖准备中研究了硬膜外导管进入蛛网膜下腔的可能通道。 在 10 个系列的实验中,硬膜外腔使用 18 号 Tuohy 针进入。 使用 NTN 技术进行脊柱穿刺(27 或 29 号 Quincke 针)。 随后,通过内窥镜检查鞘内隔室的内侧是否有硬膜外导管穿透。 类似地,硬膜外插入内窥镜以观察硬膜外腔内硬膜外导管的运动。 在这个模拟生理鞘内条件的模型中,使用单空间 NTN 技术,他们无法检测到硬膜外导管的鞘内通道。

Holmstrom 及其同事在使用新鲜尸体进行的经皮硬膜外镜检查研究中还报告说,用小规格的脊髓针在硬脑膜单次穿孔后,不可能将硬膜外导管强行插入蛛网膜下腔。 然而,他们发现在用脊髓针多次穿刺硬膜后,鞘内导管迁移的风险增加到大约 5%。 在同一项研究中清楚地证明了用 Tuohy 针穿刺硬膜后硬膜外导管的硬膜穿透。

与单独的标准硬膜外技术相比,CSE 是否会增加硬膜外导管无意进入蛛网膜下腔的发生率是有争议的。 因此,无论使用何种技术,所有硬膜外药物都应以递增剂量给药。

硬膜外蛛网膜下腔扩散
管理的药物

Leighton 及其同事报告说,在 CSE 之后,一定剂量的硬膜外局麻药会产生比预期更高的皮节水平,这可能是由于药物的蛛网膜下腔通量。 然而,当用于分娩镇痛时,除非硬膜被硬膜外针刺破或大剂量推注,否则通量不应具有临床意义。 Suzuki 等人发现,在非妊娠患者中,在硬膜外注射前使用 26 号 Whitacre 脊髓针穿刺硬脑膜增加了硬膜外局麻药诱导的镇痛剂的尾部扩散,而头部扩散没有变化。

Holtz 等人在内窥镜下研究了硬膜外麻醉剂在解剖准备中通过硬脑膜穿刺孔进入 CSF 隔室的可能通道。 即使在硬膜外给予 1 mL 亚甲蓝染色局麻药(布比卡因 20%,等压)后 0.5 小时,在连续的内窥镜监测下也未检测到局麻药进入鞘内隔室。

Kamiya 等人的一项研究测量了硬膜外给药后,在有或没有预先进行脊髓麻醉的情况下,在不同的间隙给药后脑脊液中的利多卡因浓度。 他们得出结论,有或没有脑膜裂孔的 CSF 中的利多卡因浓度没有差异。 作者解释了利多卡因浓度没有差异的可能原因如下:利多卡因很容易穿透脑膜组织,这种转移效率很可能不受脑膜小孔的影响。 由于这种快速渗透,靠近给药部位的 CSF 中利多卡因浓度的平衡将在几分钟内达到。

换句话说,与穿过脑膜的量相比,穿过硬脑膜小孔的局麻药量是微不足道的。 该研究证实 CSE 是安全的,并且硬脑膜孔对剖宫产患者脊柱阻滞的持续时间或程度没有临床显着影响。 来自 CSE 技术的几项临床研究的数据并未表明由于硬膜外给药药物的蛛网膜下腔渗漏导致感觉阻滞扩散的增加​​。

然而,通量的大小是脊髓针直径的函数,使用较大的脊髓针或使用 Tuohy 针制成的孔可能会增加风险。 这种危险的可能性得到了硬膜外针意外硬膜穿孔后硬膜外麻醉期间高度或完全脊髓阻滞的报道的支持。 在硬膜外导管的脊柱放置中给予测试剂量可能会出现问题并且抽吸可能会失败,但已发现在分娩镇痛期间测试剂量比单独抽吸检测到更多的鞘内导管。

尽管有研究报告说鞘内迁移非常罕见,并且通量不应产生临床相关并发症,但请读者注意硬膜外药物或导管可能会在 CSE 后迁移到脊柱间隙。 因此,所有的硬膜外剂量都应该增加,并且接受连续硬膜外输注镇痛的患者应该大约每小时检查一次,以排除可能表明无意鞘内给药的过度运动或感觉阻滞。

低血压

当注射相同质量的鞘内麻醉剂时,由 CSE(使用 LOR 通气)引起的蛛网膜下腔阻滞是否比 SSS 提供更高水平的感觉麻醉? Goy 等人对 60 名正在接受小型妇科手术的患者进行了一项前瞻性随机研究,比较了 CSE(使用 LOR 对空气)与 SSS,并得出结论,由 CSE 诱导的蛛网膜下腔阻滞产生更大的感觉运动麻醉(p < .01)和延长恢复时间(p < .05) 比 SSS。 他们还发现,尽管使用相同剂量的鞘内药物,CSE 组的低血压和使用血管加压药的发生率更高(p < .05)。 当 LOR 技术仅使用 4 mL 空气时,另一项研究报告了类似的发现。 该研究的目的是通过使用上下顺序分配技术确定鞘内高压布比卡因对 CSE 和 SSS 的 ED50。 50 名参与者被分为两组,采用双盲、随机、前瞻性研究设计。 他们得出结论,在相似的临床条件下,CSE 中鞘内高压布比卡因的 ED20 比 SSS 中低 XNUMX%。 虽然解释这一发现的机制尚未确定,但一种可能的解释是 CSE 中的 LOR 到空气技术可能会在硬膜外腔内引入气穴。 MRI 显示残余气穴可延伸至三个腰椎节段,并从背侧和侧向压缩腰椎鞘囊。 这可能会导致腰骶部脑脊液体积减少并增强感觉麻醉的程度。

硬膜外给药似乎会影响鞘膜内容物,因此会影响早期诱发的蛛网膜下腔阻滞的扩散。 这种影响的大小取决于注射之间的时间间隔和硬膜外注射液的体积。 最初,提出的这种作用机制是硬膜外给药的蛛网膜下腔渗漏。 鞘内注射芬太尼或舒芬太尼后可能会出现低血压,即使没有发生交感神经阻滞。 然而,鞘内注射芬太尼的血流动力学效应通常是良性的,实际上可能是由于继发于疼痛缓解后儿茶酚胺的减少。 然而,由于交感神经切除术引起的血管舒张会导致前负荷、舒张末期指数和中风指数降低以及心率增加。 由于在 Mandell 及其同事的一项研究中,舒张末期指数和中风指数保持相对稳定且心率下降,因此这些作者得出结论,观察到的低血压不是由血管舒张引起的。 分娩时使用椎管内阿片类药物后的低血压发作是短暂的,易于治疗,并且不一定与不利的胎儿心率变化相关。

神经损伤

与脊髓麻醉直接相关的神经系统并发症可能由创伤、脊髓缺血、感染和神经毒性引起。

针伤
针头或导管引起的创伤很少导致永久性神经损伤。 然而,Horlocker 等人在对 4767 例连续使用脊髓麻醉剂治疗中枢神经系统并发症的回顾性研究中得出结论,置针过程中存在感觉异常会显着增加持续性感觉异常的风险(p < .001)。 在那次审查中,298 例 (6.3%) 病例在置针过程中引发了感觉异常。 1 名患者报告脊髓麻醉消退后出现疼痛(持续性感觉异常); 其中 18 人的疼痛在 24 周内缓解,其余两人的疼痛在 11-XNUMX 个月内缓解。 根据 Bigeleisen 最近一项关于周围神经阻滞的研究,神经穿刺和神经内注射并不总是会导致神经损伤。 采用 CSE 技术可能会增加神经系统后遗症的风险有几个原因。 在 CSE 的单腔 NTN 技术中,在脊髓局部麻醉剂给药后插入硬膜外针头和导管可能会阻止识别可能警告麻醉师针错位的感觉异常。 CSE 期间感觉异常的发生率较高是公认的因素。 事实上,据报道,高达 XNUMX% 的 CSE 患者会出现感觉异常。

Browne 等人报道,使用 Espocan 针(14 号 Tuohy 硬膜外针,针斜面有一个额外的内腔)的感觉异常发生率为 18%,而使用传统的 Tuohy 硬膜外针的发生率为 42%。 在一项随机前瞻性研究中,McAndrew 等人同样报告说,NTN CSE 组中 37%(17 名中的 46 名)和 SSS 组中只有 9%(4 名中的 43 名)的女性在脊髓穿刺时出现感觉异常(p < 0.05) . 使用的设备是一个 16 号/26 号 CSE 套件和一个 26 号带导引器的铅笔尖脊椎针(均为 Sims Portex,澳大利亚)。 他们推测,感觉异常的发生率较高可能与使用 CSE 技术更深地穿透蛛网膜下腔有关。 有趣的是,在该研究中,没有患者在术后第 1 天检查时出现持续的神经系统症状。Holloway 等人对英国产科的麻醉师在脊柱和 CSE 麻醉后的神经系统后遗症的经历进行了初步调查。 由于调查的回顾性,报告的许多神经系统问题缺乏细节。 然而,与 CSE 与 SSS 技术相关的问题发生率没有明显差异。

Turner 和 Shaw 提出使用无创伤的铅笔尖脊椎针可能会增加疼痛插入和随后的根部损伤的可能性。 在那次调查中,Whitacre 和 Sprotte 针都报告了问题,但 Quincke 针没有问题。 然而,使用 Quincke 针的数字太小,无法进行统计分析。 比根部损伤更危险的是脊髓本身的损伤,在那次调查中,有两例圆锥体损伤,一例是 CSE,一例是 SSS。 这种并发症不是无创伤针的错误,而是技术的错误。 重要的是要记住,在 19% 的患者中,脊髓在 L1 以下终止。 更令人担忧的是,在超过 50% 的情况下,所选空间被错误识别。 因此,应为 CSE 或 SSS 选择 L3/L4 或以下的空间。

CSE 中的金属毒性风险
据称,在 NTN CSE 技术期间,被脊髓针从 Tuohy 针的内边缘磨损的微小金属颗粒可能被引入硬膜外或脊髓隔室。 为了检验这一问题,Holst 及其同事在体外模型中模拟了 NTN 技术。 他们使用原子吸收光谱法 (AAS) 来识别磨损的金属颗粒。 然后在电子显微镜下检查针。 他们报告说,与对照测量相比,在两次或五次穿刺后,在冲洗溶液中未检测到合金成分增加。 经过五次穿刺并按常规操作针后,在 Tuohy 针的内部研磨边缘上,电子显微镜无法检测到任何使用痕迹。
组织取芯
组织取芯是腰椎穿刺过程中可能发生的一种现象,其中组织碎片在穿过组织时被针移除并将碎片沉积在蛛网膜下腔中。 虽然罕见,但不良后果如椎管内医源性表皮样肿瘤可能与这种现象有关。 Sharma 等人假设,与不使用引入器的 SSS 相比,CSE 技术在蛛网膜下腔中引入的上皮细胞更少。 然而,这项研究并不支持这一假设。 两种技术都发生了显着的组织取芯(CSE 88% 和 SSS 96%)。

感染性神经系统并发症
尽管 CSE 放置后感染及其后遗症的总体发生率被认为极低,但与单独的脊髓或硬膜外技术相比的相对风险尚不清楚。 在一项经典研究中,Dripps 和 Vandam 前瞻性地报告了 10,098 次脊髓麻醉后没有出现脑膜炎病例。 Phillips 等人在对 10,440 例此类病例进行前瞻性审查后也未报告任何病例。 这些研究包括接受产科和泌尿外科手术的患者,这些患者已知与围手术期菌血症有关。 然而,CSE 后脑膜炎的病例报告出现在 1990 年代中期开始的期刊上。

从理论上讲,与单独使用硬膜外麻醉相比,CSE 被认为与脑膜炎风险增加有关,因为在 CSE 期间故意刺穿硬脑膜(中枢神经系统的保护屏障),然后在附近放置异物,即硬膜外导管。 硬膜外导管可靠近硬脑膜孔,是潜在的感染病灶,尤其是在菌血症之后。 蛛网膜下腔的污染可能因菌血症患者的针头外伤出血或无菌技术失败而发生。

多项研究表明,面罩可防止生物从上呼吸道向前扩散,并在说话和转头时防止生物向下扩散。 尽管如此,1996 年对英国产科麻醉师协会成员进行的一项邮寄调查发现,超过一半的受访者在进行椎管内麻醉时没有常规佩戴面罩。 2007 年,医疗保健感染控制实践咨询委员会 (HICPAC) 首次建议在脊柱手术期间佩戴外科口罩以预防感染。 该建议是针对脊髓造影程序后脑膜炎的几份报告做出的。

2008 年,纽约州卫生部报告了 2009 例产后妇女细菌性脑膜炎病例。 所有三名妇女都接受了 CSE 分娩。 从两名患者的脑脊液中培养出唾液链球菌(口腔菌群的正常共生体)。 负责所有三例病例的麻醉师报告说,在椎管内手术过程中常规使用面罩。 然而,工作人员报告说,在这些过程中,房间里经常会有不戴口罩的访客出现。 医院制定了新政策,以尽量减少访客,并在椎管内分娩镇痛过程中要求房间内的所有人都戴口罩。 2009 年,俄亥俄州卫生部报告了两起类似病例。 负责这两个病例的麻醉师没有戴口罩。 两名患者的脑脊液培养显示唾液链球菌,其中一名死于化脓性脑膜脑炎。 XNUMX 年,Sankovsky 等人还报告了一例健康的初产妇在 CSE 分娩后发生唾液链球菌脑膜炎的病例。 麻醉师戴着无菌手套和口罩,但在之前的手术过程中曾戴过口罩。 这些案例凸显了在椎管内手术过程中遵守既定感染控制建议的重要性,包括使用口罩、洗手和坚持无菌技术。 重要的是,面罩要紧紧贴在嘴巴和鼻子上,不要重复使用。

最近接受脊髓麻醉的患者的头痛和颈部疼痛或颈部僵硬通常归因于硬膜穿刺后头痛 (PDPH)。 一份病例报告强调了与漏诊脑膜炎相关的危险。 单纯硬膜外分娩镇痛后,患者出现头痛、呕吐、发热2天,误诊为子宫内膜炎。 她的病情迅速恶化,直到为时已晚,脑膜炎才被认为是诊断。 她随后在重症监护室去世。

马尾综合征
高压布比卡因经常在 CSE 麻醉期间鞘内给药。 尽管在使用利多卡因或甲哌卡因后大多报告了神经系统问题,但在 CSE 技术中,有少数病例报告了在普通剂量的鞘内布比卡因后出现马尾综合征。 Tariq 报告了一例 83 岁男性在选择性膝关节置换术的 CSE 麻醉后出现马尾神经综合征的病例。

Takasu 等人报道了一名 29 岁的产妇,她在使用高压布比卡因进行剖宫产的 CSE 平稳后出现了马尾神经综合征。 Kubina 等人还描述了在使用高压布比卡因的 CSE 后发生的两例马尾。 然而,其中一名患者患有椎管狭窄症,这可以解释这种并发症。 Kato 等人描述了一个没有椎管狭窄的老年患者在使用普通剂量的高压布比卡因进行 CSE 后发生马尾综合征的病例。 人们认为,当脊神经和根部穿过硬脑膜时,马尾神经缺乏保护鞘,这使得它们特别容易受到高浓度局部麻醉剂的伤害。

硬膜穿刺后头痛

CSE技术后PDPH的发生率存在争议; 一些作者报告与单独的硬膜外技术相比发生率降低,而另一些作者报告发生率增加。 Balestrieri 报告说,接受常规硬膜外镇痛的患者更容易意外硬膜穿刺(增加两倍;硬膜外与 CSE = 4.2% 与 1.7%)。 他们为这个结果提供了两种可能的解释。 第一个原因是他们通常为最常处于早期分娩的女性选择 CSE,而为处于更痛苦的分娩活跃期的患者保留硬膜外镇痛。 因此,硬膜外组的患者在手术过程中更容易移动,从而导致“湿水龙头”。 其次,在CSE期间,如果不确定硬膜外针的位置,可以插入脊髓针寻找脑脊液,在看到脊髓针中的脑脊液后,硬膜外针不再前进。

其他因素也可能降低 CSE 技术后 PDPH 的发生率。 鞘内注射阿片类药物已显示可降低 PDPH 的发生率。 随后输注硬膜外局麻药会增加蛛网膜下腔压力,并可能有助于降低 CSE 后 PDPH 的发生率。 邓恩等人。 认为与单独的硬膜外镇痛相比,CSE 技术中涉及的有意硬膜穿刺会增加产科患者发生 PDPH 的风险。 使用小规格无创伤笔尖脊椎针(如 Whitacre、Pencan、Sprotte 和 Gertie Marx)将大大降低接受 CSE 的患者 PDPH 的发生率。

Chan 和 Paech 报告了 2 例在 CSE 分娩镇痛平稳后出现持续性 CSF 泄漏的病例。 经βXNUMX-转铁蛋白免疫固定试验证实XNUMX例漏液为脑脊液。 所有患者均未出现 PDPH 或任何其他并发症。 Howes 和 Lenz 还报告了两名患者在硬膜外麻醉(非 CSE)后出现 CSF 皮肤瘘,以缓解术后疼痛。 两名患者仅在拔除导管后才出现 PDPH,并使用自体血贴片成功治疗。

有关更多信息,请参见 硬膜穿刺后头痛.

分娩镇痛相关并发症

胎儿心动过缓
文献中的报告表明,与 CSE 相关的令人不安的胎儿心率 (FHR) 追踪和胎儿心动过缓的频率增加。 CSE 后胎儿心动过缓的病因仍然难以捉摸,但可能与几乎立即开始镇痛后母体循环儿茶酚胺水平的急剧下降有关。 此外,据推测,肾上腺素和去甲肾上腺素水平之间的不平衡(在高去甲肾上腺素水平持续存在的情况下,肾上腺素水平下降)会导致 α-肾上腺素受体对子宫张力的影响,子宫血管阻力增加,从而导致子宫血流减少。

Mardirosoff 及其同事的一项荟萃​​分析发现,当使用鞘内阿片类药物时,发生 FHR 异常的相对风险为 1.81。 然而,随后剖宫产的风险并未增加。 有证据表明剂量关系和令人担忧的 FHR 异常与更高剂量的阿片类药物的发生率更高。 Nicolet 等人进行了一项前瞻性研究,以确定 CSE 分娩疼痛后与胎儿心动过缓有关的母体因素。 他们发现,分娩时产妇疼痛评分水平和产妇年龄是椎管内分娩镇痛后胎儿心动过缓的独立预测因素。

由此产生的胎儿心动过缓通常是短暂的,通常在 5-8 分钟内消退。 一项对 1240 名接受局部分娩镇痛(主要是 CSE)的患者和 1140 名接受全身药物或不接受镇痛的患者进行的回顾性研究表明,剖宫产率无显着差异,分别为 1.3% 和 1.4%。 该研究还报告说,在鞘内注射舒芬太尼后 90 分钟内没有产科指征的情况下,不需要紧急剖宫产治疗急性胎儿“窘迫”。 Skupski 等人进行的一项前瞻性随机研究也发现,硬膜外分娩与 CSE 分娩的延长减速率没有差异(分别为 3.2% 和 6.2%;p = 0.43)。

设备

CSE 技术已获得普及和接受,尤其是在产科。 已经为 CSE 生产了特殊套件(例如,B Braun Medical Ltd. 包括标准的 16 号、8 厘米 Tuohy 针和 26 号 Quincke 脊椎针)。 CSE 技术的各种担忧导致对所用针头的一些修改。

为了使硬膜外导管远离硬膜穿刺部位,Rawal 等人建议在硬膜穿刺后将硬膜外针旋转 180°。 该操作将硬膜外导管引导至远离硬脑膜穿刺部位 2-2.5 毫米处。 然而,Meikljohn 使用死后硬脑膜证明,旋转硬膜外针头显着降低了穿刺硬脑膜所需的力,因此可能会导致轻拍。

最近,CSE 套件在硬膜外针的背部曲线(后孔)中设计有一个孔,用于单独的脊髓针通道(图4)。 这种针和其他类似的针可以通过将导管引导远离硬脑膜穿刺部位来减少硬膜外导管通过的可能性。 然而,脊椎针可能并不总是穿过脊椎针孔,可能会从 Huber 尖端退出,从而失去了后孔的优势。图5).

图4。 脊柱硬膜外组合套件,背部曲线上有一个孔口,用于单独的脊柱针通道。

图5。 脊柱硬膜外组合套件,带有退出后孔和 Huber 尖端的脊柱针。

Joshi 和 McCarroll 提出了一种增强脊椎针通过脊椎针孔退出的技术。 修改后的技术包括首先将脊椎针的斜面孔口与 Tuohy 斜面对齐,然后将脊椎针向 Tuohy 斜面弯曲 10°,同时通过 Tuohy 针。 这种技术引导脊椎针尖通过后孔退出。 Pan 在一项前瞻性随机研究中,评估了两种常用的单腔双孔 CSE 针套件中脊髓针穿过脊髓针孔的成功率。 CSE 套件研究首先是 Espocan CSE 套件(Braun Medical Ltd.),它由一个标准的 18 号 Tuohy 针和一个 26 号套管 Quincke 脊柱针组成,该针通过后孔延伸超过 Tuohy 针尖 12 毫米. 脊椎针上的套管设计用于引导脊椎针从后孔退出。 第二个是 Espocan CSE 套件(Braun Medical Ltd.),它由相同的硬膜外针和一个 27 号无袖 Sprotte 脊柱针组成,该针通过后孔延伸超过 Tuohy 针的尖端 13 毫米。 他们进行了 1600 次尝试,其中包括 Joshi 和 McCarroll 描述的改进技术。 改进后的技术使第一个套件的脊椎穿刺成功率从67%提高到94%,第二个套件从50%提高到81%; Tuohy 针斜面的头侧定向进一步提高了成功率,分别为 96% 和 91%。 总体而言,有袖脊椎针的成功率高于无袖脊椎针。

脊椎针未能通过后孔退出也可能导致脊椎针弯曲,并且较少突出超过 Tuohy 针的尖端。 这可能会增加硬脑膜穿刺的失败率。 据报道,脊柱针突出的理想长度至少为 12-13 毫米。 在一项对 40 名患者进行的前瞻性随机研究中,Joshi 和 McCarroll 报告了 15% 的 CSF 回流失败率,当脊椎针伸出 Tuohy 针尖仅 10 毫米时,以及 0% 突出 13 毫米时。 Riley 等人报告了比较 24 号 Sprotte(超过 Tuhoy 尖端 9 毫米的突起,17% 未能获得 CSF)和 Gertie Marx(突起 17 毫米和 0% 的失败率)的类似结果。 使用 Gertie Marx 的患者出现 PDPH 并需要血贴的人数比使用 Sprotte 针的患者多。 然而,这种差异在统计学上并不显着。 较长的脊髓针也可能刺穿了硬脑膜的前部,因此可能导致更大的 CSF 泄漏。 127 毫米针头的感觉异常发生率也更高(轶事),124 毫米格蒂马克思针头被认为是一个很好的折衷方案。

Herbstman 等人比较了 CSE 技术中常用的四种笔尖脊椎针,并报告说,较长的脊椎针与明显更多的短暂感觉异常相关(Gertie Marx 15-mm 突出,发生率为 29%;Whitacre 10-mm 突出,发生率为 17% )。 获得 CSF 的成功率和 PDPH 的发生率在四针之间没有差异。

CSE 套件中的传统脊椎针未锁定在硬膜外针内,在注射脊椎药物期间可能难以处理和稳定。 在脑脊液抽吸和注射过程中脊髓针的移位可能导致麻醉失败或可能将脊髓针推得更深,从而导致神经损伤或硬脑膜前部穿孔。 为了克服这个问题,Simsa 建议使用外固定装置。 然而,该装置操作起来有些复杂。
最近,推出了带有可调节锁定装置的脊柱针(CSEcure 和可调节 Durasafe CSE 针)。 对可锁定扩展的研究报告称,它们在放置注射器和注射过程中提供了安全和稳定的条件。 然而,两项研究都报告说,锁定针经常无法感觉到硬脑膜穿孔(CSFcure 为 15.3%,可调式 Durasafe 为 25%)。 对此没有明确的解释。

在 CSE 技术中,有时硬膜外导管在鞘内注射药物后无法穿入或穿入血管内。 为了克服这个问题,开发了一种双腔、双孔 CSE 套件,其中可以在插入脊髓针和药物之前将硬膜外导管插入到位。 这是可能的,因为导管和脊髓针有两个独立的管腔(图6)。 最近,一种双腔 CSE 针在欧洲商业化(Epistar;Medimex,德国)。

图6。 双腔、双孔 CSE 套件。

CSE 技术中的争议话题

测试剂量

在实施分娩硬膜外镇痛时是否需要测试剂量的问题是有争议的。 因为通常使用非常稀的 LA 溶液并且抽吸通常具有诊断性,所以一些作者认为传统的测试剂量是不必要的。 然而,由于导管抽吸并不总是具有预测性(特别是在使用单孔硬膜外导管时),其他人认为测试剂量对于提高对硬膜外导管鞘内或血管内放置的检测的重要性。

围绕硬膜外导管测试的部分争议涉及肾上腺素的使用。 当硬膜外麻醉位于血管中时,肾上腺素已被证明可以可靠地增加志愿者和手术患者的心率。 然而,在分娩妇女中,子宫收缩疼痛引起的产妇心率变异性可能会混淆对心率反应的解释,并且静脉注射肾上腺素可能对子宫血流产生有害影响。

提高肾上腺素试验剂量可靠性的方法包括在子宫收缩之间注射该剂量,并在反应不明确时重复试验剂量。 然而,测试剂量缺乏敏感性和特异性使其作为诊断工具的有效性受到质疑。

Leighton 及其同事描述了一种测试硬膜外导管以进行血管内放置的替代方法。 他们提倡向硬膜外导管注入 1-2 mL 空气,同时用产妇外部多普勒监测器在心前区聆听空气的证据。

随着氯普鲁卡因蛛网膜下腔给药的报道,未来这种药物有可能用于测试硬膜外导管。 然而,谨慎是必要的,因为含有防腐剂的氯普鲁卡因也可商购获得。 如果连续输注稀释的局麻药并且患者在没有运动阻滞的情况下保持舒适,则极有可能正确放置硬膜外导管。 也就是说,如果硬膜外导管位于血管内,则患者的疼痛缓解不足,而如果导管为蛛网膜下腔,则会出现固体运动阻滞。 尽管输注超稀释局麻药不会造成严重威胁,但用于手术分娩的浓缩局麻药并非如此。 一些作者建议,对于任何接受硬膜外麻醉的产妇来说,测试剂量是必不可少的。 无论使用何种技术,分娩硬膜外镇痛的安全实践要求初始导管抽吸、增量注射和持续监测局部麻醉毒性的证据。

CSE的定位

椎管内阻滞通常在患者坐姿时进行,尤其是肥胖者,因为中线很容易识别。 事实证明,坐姿可以让产妇更好地弯曲脊柱。 此外,与坐位相比,在侧位进行硬膜外穿刺时,从皮肤到硬膜外腔的距离明显更大。 当患者从坐位转为侧卧位时,这种距离变化可能导致导管移位,从而导致镇痛不足。

Yun 等人比较了在接受选择性剖宫产的健康女性中,在坐位和侧位诱导 CSE 麻醉的效果。 低血压的严重程度(通过控制收缩压的最大降低百分比来衡量)及其持续时间在坐着组中显着更大(p < 0.05)。 坐位组患者治疗低血压所需的麻黄碱是侧卧组患者的两倍。 低血压严重程度不同的原因尚不清楚。 他们假设这与从最初的坐姿采取仰卧姿势时下肢静脉池的恢复较慢有关。 这些作者得出结论,在与母体或胎儿低血压风险较高相关的情况下,应考虑用于诱导 CSE 的体位。

传统的教导是高压鞘内溶液的传播遵循重力。 Lewis 等人比较了在坐位进行 CSE 后左侧卧位与仰卧楔形位的脊柱阻滞的发展。 鞘内药物由 2 mL 0.5% 高压布比卡因和 15 μg 芬太尼组成。 左侧卧位未产生单侧阻滞。 左侧卧位与阻滞起效较慢(p = .004)相关,但最终产生的脊柱阻滞特征与仰卧楔形位时相似。 已知左侧卧位可改善母体心输出量,对胎儿的可能益处可能超过起效较慢。

概要

CSE 技术是各种类型手术的成熟方法,特别是在产科。 在我们的机构中​​,CSE 技术是分娩镇痛 (97%) 和剖宫产 (54%) 最常用的区域技术。 CSE 提供了许多优势; 它提供了一种在许多临床情况下进行椎管内麻醉和镇痛的方法。

CSE 技术具有脊髓和硬膜外技术的优点,因此在提供区域麻醉方面具有很高的成功率。 CSE 提供快速起效和滴定至所需感觉水平的能力,控制阻滞的持续时间,并提供术后镇痛。 CSE 的另一个优点是便于脊髓针进入蛛网膜下腔。 Tuohy 针作为脊椎针的引导器,几乎到达蛛网膜下腔。 这允许使用较小规格的无创伤脊柱针,PDPH 不存在或很少见。

CSE 的缺点是联合技术引入了潜在的副作用,例如 PDPH、导管迁移到蛛网膜下腔的风险增加以及来自脊髓针的短暂感觉异常。 尽管风险很低,但已经提出并开发了许多设备修改,以避免硬膜外导管穿过由脊髓针制成的硬脑膜孔。

据报道,超过硬膜外针尖的脊柱针突出的理想长度至少为 12-13 毫米。 更长的脊髓针被证明与短暂性感觉异常的发生率显着增加有关。 使用较短的针(突出<10 mm)可能无法通过脊髓针获得CSF,并导致该技术的脊柱组件失败。 CSE 故障还与穿刺部位错误或进针过程中的轴偏差有关。 多次尝试和多次操作针头会增加感染、血肿和神经损伤的风险,但尚不清楚 CSE 技术是否会增加这些风险。

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