外周神经系统中的镇痛佐剂 - NYSORA | 纽索拉

周围神经系统中的镇痛佐剂

科林 JL 麦卡特尼和斯蒂芬崔

引言

周围神经阻滞为患者提供了许多好处,包括出色的疼痛控制和全身麻醉相关副作用的减少。 为了在减少局部麻醉剂总剂量的同时优化疼痛缓解,添加一种既能加速起效又能延长感觉阻滞或镇痛作用的药物是有用的。 我们对周围神经系统 (PNS) 疼痛机制知识的改进使我们能够开发延长镇痛时间的方法,同时减少中枢和外周介导的不良反应。 在过去的 20 年中,已经测试了许多药物,其中一些已被证明在添加到局部麻醉剂中用于周围神经阻滞或用于局部浸润或关节内镇痛时具有临床用途。 这些药物被称为镇痛佐剂。 本章探讨了使用镇痛辅助剂的基本原理和现有证据基础,并总结了在周围神经阻滞、局部浸润或关节腔内注射药物后优化疼痛控制和减少不良反应的最佳策略。

使用理由

CNS 和 PNS 中的疼痛传递涉及一系列复杂的神经递质和通路,这些神经递质和通路不容易被一种药物或技术单独阻断。 损伤部位、外周神经、脊髓背角和脊髓上部位的几类神经递质参与了伤害感受的传递。 在抑制性受体处使用激动剂和在兴奋性受体处使用拮抗剂允许“多模式”方法,优化疼痛控制并减少不良反应。 1645 年,笛卡尔提出了一种疼痛传递机制,表明外周疼痛冲动通过“硬连线”系统直接从外周传递到大脑,无需任何中间调制。图1).

图1。 周围神经系统疼痛传递的笛卡尔模型。

直到 40 年前,这种疼痛传递理论才被广泛认为是正确的。 1965 年,Melzack 和 Wall 提出了他们开创性的疼痛门控理论,表明疼痛可以在疼痛通路的多个点进行调节或“门控”。 随后的研究将脊髓背角(椎板 II)确定为潜在调节的重要部位,随后的急性和慢性疼痛治疗已利用这一知识取得了良好的效果。 鉴于这些知识,已经开发了诸如使用脊髓阿片类药物和经皮神经电刺激 (TENS) 的治疗方法。 门理论也改变了许多(通常不成功的)疼痛管理策略,从我们试图通过化学或手术消融疼痛通路的技术到我们试图抑制兴奋性影响并增强疼痛通路内的抑制性影响的最近的调制技术。 在过去的几十年里,我们对疼痛如何产生以及如何从 PNS 传递到中枢神经系统 (CNS) 的认识也取得了重要进展。 PNS 中疼痛的调节还涉及许多既能激发又能抑制伤害感受通路的传递物和机制。 在 PNS 中,在正常生理条件下,当 A-α 和 C 纤维受到热、压力或由组织损伤和炎症产生的几种化学物质(钾、组胺、缓激肽、前列腺素、三磷酸腺苷 [ATP])刺激时,会产生伤害性信号. 伤害感受信号被传递到脊髓背角第二层的浅层,在那里它们在突触前和突触后水平受到调节,并且还通过形成脑干的兴奋性和抑制性下行控制通路进行调节。图2). 成功穿过这道门的信号在到达大脑皮层之前会传播到脑干和丘脑,从而产生疼痛刺激。 PNS 产生多种化学介质,在损伤的急性期和慢性期对周围感觉神经传递具有兴奋性和抑制性影响。图3)。 这些可以直接激活神经(ATP、谷氨酸、5-羟色胺[5-HT]、组胺、缓激肽); 通过使神经对其他刺激(前列腺素、前列环素和细胞因子如白介素)敏感来增强去极化; 或对感觉神经元、炎症细胞和交感神经纤维(缓激肽、速激肽和神经生长因子)提供调节作用。

 

图2。 门理论提出小(C)纤维激活兴奋系统(黑色神经元),随后兴奋输出细胞。 后一种细胞的活性受大纤维(A-β)介导的抑制(由内源性阿片类药物介导)的平衡以及中枢神经系统的下行控制系统(由去甲肾上腺素和血清素介导)控制。

图3。 组织损伤和炎症释放的介质以及作用于神经受体的各种药剂对周围神经活动的兴奋性和抑制性影响。 AMPA = α-氨基-3-羟基-5-甲基异恶唑-4-丙酸; KA = 红藻氨酸; NMDA = N-甲基-d-天冬氨酸; NK = 神经激肽; TrkA = 原肌球蛋白受体激酶 A。

使用镇痛佐剂的理由

如前所述,CNS 和 PNS 中的疼痛传递涉及一系列复杂的神经递质和通路,这些神经递质和通路不容易被一种药物或技术单独阻断。 麻醉医师设备中的许多药物,包括阿片类药物、非甾体类抗炎药 (NSAID)、α2-激动剂、地塞米松和 N-甲基-天冬氨酸 (NMDA) 拮抗剂,在这些作用部位具有活性,并且在以下情况下可能有益在 PNS 中应用。 重要的是,没有人在临床相关浓度下表现出神经毒性。

这些知识可以通过多种方式帮助区域麻醉师:

  1. 在选择局部麻醉剂的辅助剂以加快起效、延长效果并减少所需的总剂量。
  2. 建议可以在不延长局麻药副作用的情况下增强术后镇痛的药物。
  3. 建议主要作用于外周部位而没有中枢效应的药物,从而优化镇痛效果,同时最大限度地减少 CNS 副作用。

阿片类镇痛药

在炎症期间,阿片受体在外周感觉纤维和免疫细胞中表达; 此外,内源性阿片样物质从这些细胞中释放出来,平衡了炎症产生的伤害性增强状态。 越来越多的研究表明内源性阿片类药物与免疫系统之间存在密切关系。 柏林的克里斯托夫·斯坦 (Christoph Stein) 及其同事进行了多项开创性研究,这些研究描述了免疫系统传递内源性阿片类药物的能力以及炎症刺激阿片类药物受体向损伤部位运动的能力,从而使镇痛作用发生。 但是,这些变化不会在受伤后立即发生,可能需要长达 96 小时才能发生。 阿片受体和神经肽(如 P 物质)在背根神经节中合成,并沿轴突内微管转运至初级传入神经元的中枢和外周突起。图4)。 在末端,阿片受体被整合到神经元膜中并成为功能性受体。 在被外源性或内源性阿片样物质(由免疫细胞释放)激活后,阿片样物质受体与抑制性 G 蛋白偶联。 这导致直接或间接(通过减少环磷酸腺苷)抑制 Ca2+ 或 Na+ 电流并随后减弱 P 物质的释放。

图4。 初级传入神经元中的阿片受体转运和信号传导。

发炎组织内神经束膜的通透性增加,从而增强阿片类药物到达靶受体的能力。 许多研究已将 PNS 中的阿片类药物应用于周围神经或关节内空间。 尽管许多研究声称外周应用阿片类药物具有镇痛作用,但很少有研究将对照组与全身应用阿片类药物结合起来进行比较。 如果不包含对照,就不可能解释外周阿片类药物是否具有真正的外周效应,还是被带到 CNS 以诱导镇痛。 如果与全身给药相比,真正的外周介导的阿片类药物镇痛与改善镇痛或减少不良反应相关,则可能是有益的。 如果作用是集中介导的,那么与全身给药相比没有明显的好处。

神经周围阿片类药物

初级传入纤维上识别的阿片受体从背根神经节转运到炎症部位; 然而,当它们进行轴突运输时,阿片受体激动剂可能不容易到达它们。 这可以解释为什么最近发表于 1997 年和 2000 年的两篇系统评价发现几乎没有证据表明在周围神经阻滞中在局部麻醉剂中添加阿片类药物有益。 一份检查神经周围阿片类药物(不包括丁丙诺啡和曲马多)给药的最新研究表显示,镇痛效果仍然模棱两可。表1)。 此外,Peng 和 Choyce 回顾了阿片类药物在静脉内区域麻醉 (IVRA) 中的使用,得出了类似的令人失望的结论。

表1。 检查神经周围/神经周围阿片类药物(不包括曲马多和丁丙诺啡)作用的研究结果。

总研究总体结果系统控制结果
19研究10 支持7 系统控制:
5 支持; 2负
9否定12 无系统控制:5
支持;
7 阴性。

尽管有这些令人失望的结果,但在神经元周围给药时显示出镇痛功效的两种阿片受体激动剂是丁丙诺啡和曲马多。 丁丙诺啡是一种部分 µ 受体激动剂,与芬太尼(24 倍)或吗啡(50 倍)相比,具有非常高的受体亲和力。 此外,它具有中等脂溶性,使其能够穿过神经膜。 Candido 及其同事将 0.3 mg 丁丙诺啡(一种部分阿片类药物激动剂)添加到甲哌卡因和丁卡因联合使用的腋窝阻滞中,发现与使用腋窝阻滞加相同剂量的肌注丁丙诺啡相比,镇痛持续时间几乎增加 100%不良反应无明显增加。 这支持了丁丙诺啡的外周镇痛作用以及两项研究的早期发现,这些研究在没有全身对照组的情况下检查了丁丙诺啡。 检查丁丙诺啡的研究在 表2.

表2。 研究检查丁丙诺啡作为局部麻醉剂的镇痛佐剂。

作者/日期患者/
组别
块类型剂量局部麻醉药系统的
系统
成果
维耶尔 198920/2锁骨上3 微克/公斤布比卡因 0.5% 40 毫升没有与吗啡组相比,镇痛时间延长(35 小时 vs. 18.25 小时);
感觉阻滞无差异。
巴赞 199789/4锁骨上3微克/公斤布比卡因 0.5%
利多卡因 1%
没有与对照组相比,镇痛时间延长(20 小时 vs. 11.5 小时)
坎迪 200140/2锁骨上0.3毫克甲哌卡因 1%
丁卡因 0.2%
没有与对照组相比,镇痛时间延长(17.4 小时 vs. 5.3 小时)
坎迪 200260/3腋窝0.3毫克甲哌卡因 1%
腋窝组术后镇痛平均持续时间为 22.3 h,IM 组为 12.5 h,安慰剂组为 6.6 h。
丁卡因 0.2%IM

曲马多是一种弱阿片受体激动剂,对 μ 受体具有一定的选择性,还能抑制去甲肾上腺素再摄取并刺激鞘内空间中的血清素释放。 去甲肾上腺素和血清素是脊髓中下行控制通路的递质,可增强镇痛作用。 Kapral 及其同事使用 100 mg 剂量的曲马多作为甲哌卡因腋窝臂丛神经阻滞的佐剂。 他们将 60 名患者分为三组:一组接受 1% 甲哌卡因加 2 mL 生理盐水,第二组接受 1% 甲哌卡因加 100 mg 曲马多,第三组接受 1% 甲哌卡因加 2 mL 生理盐水和 100 mg 曲马多静脉注射。 这项研究表明,腋窝曲马多组的运动和感觉阻滞持续时间增加,显着 (p < .01) 超过静脉注射组和安慰剂组。 Robaux 及其同事随后进行了一项剂量反应研究,其中安慰剂和 40、100 和 200 毫克剂量的曲马多加到固定剂量的 1.5% 甲哌卡因的腋窝阻滞中,发现 200 毫克剂量提供了最好的镇痛效果没有增加的不利影响。 Alemanno 及其同事使用 1.5 mg/kg 剂量的曲马多作为 0.5% 左布比卡因 (0.5 mL/kg) 的辅助剂用于肌间角阻滞。 在这里,120 名患者被分为三组:一组单独接受局部麻醉,第二组接受全身曲马多局部麻醉,第三组接受神经周围曲马多局部麻醉。 与安慰剂相比,接受曲马多的两组都经历了长时间的镇痛,而接受神经周围曲马多的组与全身曲马多相比,经历了长时间的镇痛(14.5 小时 vs. 10.1 小时;p < .001)。

关节内阿片类药物和其他外周给药途径

给予发炎组织的阿片受体激动剂将与感觉末端的阿片受体结合并诱导镇痛。 动物研究表明,这些外周阿片受体在初始炎症损伤后 96 小时表达。 因此,阿片类药物的关节内给药只会对已有炎症的患者产生镇痛作用。 Kalso 和他的同事在 1997 年系统地检查了关节内阿片类药物的作用,并确定有证据表明,在 1 至 5 毫克的剂量下,关节内吗啡可长期受益,而没有明显的副作用。 未检测到剂量反应。 最近的文章支持这一发现,并显示了关节内注射吗啡、曲马多、丁丙诺啡和舒芬太尼的益处。 然而,对关节内吗啡作用的系统评价仅显示出轻微的镇痛作用[疼痛视觉模拟评分 (VAS) 减少 12-17 毫米],但不能排除该作用是由全身吸收介导的。

ALPHA2-激动剂和可乐定

可乐定是一种 α2 激动剂,具有一些 α1 刺激作用。 它传统上被用作抗高血压剂,并且多年来一直被认为具有镇静和镇痛作用。 最近,确定了 α2 受体存在于脊髓的背角,这些受体的刺激通过抑制包括 P 物质和谷氨酸在内的兴奋性递质的突触前释放而产生镇痛作用。 鞘内注射可乐定通过增加乙酰胆碱水平来介导镇痛,进而刺激毒蕈碱受体。 毒蕈碱激发增加初级传入纤维上的 γ-氨基丁酸水平,抑制兴奋性神经递质谷氨酸的释放。 在有或没有局部麻醉药的情况下,在周围神经附近注射可乐定似乎以多种方式介导镇痛。 可乐定具有局部麻醉作用,对大鼠坐骨神经中 C 纤维的复合动作电位的抑制作用大于 A-α 纤维,在抑制兔迷走神经中 C 纤维的能力上可与利多卡因相媲美。 可乐定还对由 α1 受体的血管收缩作用介导的局部麻醉剂再分布具有药代动力学作用。 最近的动物模型已经证明并支持早期的工作,即可乐定主要通过超极化激活的阳离子电流促进周围神经阻滞,并且这种作用与任何血管收缩作用无关。 选择 α2 受体激动剂的新成员是右美托咪定,它对 α2 受体具有选择性,目前主要作为重症监护病房的镇静剂进行研究。 由于作用的选择性,预计右美托咪定不仅会产生更深刻的镇痛作用,还会产生更大的副作用。 α2 受体的刺激在较高剂量下会产生低血压、心动过缓和镇静作用,这些作用可能超过使用这些药物产生的任何镇痛益处。

神经周围应用

超过 30 项人体研究现已检验了可乐定对周围神经阻滞中局部麻醉剂的影响。 这些研究有充分的证据表明,当与用于周围神经阻滞的局部麻醉剂一起给药时,剂量高达 1.5 µg/kg 的可乐定可延长感觉阻滞和镇痛。 这支持了 Murphy 及其同事的早期观点,即当添加到周围神经阻滞中时可乐定是一种有益的佐剂,并且该作用很可能在 PNS 中介导。 尽管许多研究已经检查了在周围神经阻滞中添加可乐定的作用,但只有少数研究控制了全身作用。 Singelyn 和同事评估了 30 名接受腋窝臂丛神经阻滞的患者,使用 40 mL 1% 甲哌卡因加肾上腺素 5 µg/mL。 患者被随机分为三组,分别接受 (1) 单独局部麻醉剂,(2) 局部麻醉剂加 150 µg 可乐定皮下给药,或 (3) 臂丛神经阻滞中 150 µg 可乐定与局部麻醉剂。 将可乐定添加到腋窝臂丛神经阻滞中可将疼痛发作延迟两倍,与全身对照相比,没有副作用。 Hutschala 和同事最近证明了可乐定在志愿者中加入 0.25% 布比卡因的臂丛神经阻滞时的外周镇痛作用。

然而,最近的其他研究表明,在布比卡因和罗哌卡因等长效局部麻醉剂中添加可乐定并没有总体益处。 最近,Popping 及其同事进行的一项荟萃​​分析估计,可乐定可将术后镇痛、感觉阻滞和运动阻滞分别延长 122、74 和 141 分钟。 然而,可乐定也增加了低血压(优势比 [OR] 3.61)、昏厥(OR 5.07)、镇静(OR 2.28)和心动过缓(OR 3.09)的可能性。 在 30 和 300 µg 之间没有观察到剂量反应,大多数接受 150 µg。 在持续的周围神经阻滞中加入可乐定并无益处。 Ilfeld 及其同事在两项研究中证明,在连续输注 0.1% 的罗哌卡因中添加 0.2 和 0.2 µg/mL 的可乐定未能降低上肢手术后的疼痛评分或口服镇痛剂的使用。 如前所述,右美托咪定在神经周围与局部麻醉剂结合使用时确实对镇痛产生更深远的影响。 最近有四项研究对此进行了研究,一项荟萃分析表明,右美托咪定可将臂丛神经阻滞的镇痛效果延长 284 分钟。 有趣的是,尽管最初担心右美托咪定可能比可乐定具有更大的血流动力学影响,但情况似乎并非如此。

静脉局部麻醉

静脉局部麻醉是一种有用的、简单的局部麻醉技术,尤其适用于受限于止血带耐受性和术后镇痛效果不佳的小型外周上肢手术。 多项研究证明可乐定可改善起效时间和术中止血带耐受性。 只有一项研究表明,与安慰剂相比,术后早期的术后镇痛效果有所改善。 Reuben 及其同事将 45 名患者随机分配至 40 mL 0.5% 利多卡因和 1 µg/kg 可乐定、单独使用利多卡因和静脉注射可乐定以及单独使用利多卡因和静脉注射盐水。 与其他两组患者相比,服用可乐定和利多卡因的患者疼痛明显减轻,镇痛药要求也更少。 较高剂量的可乐定 (150 µg) 产生明显更多的镇静作用和低血压发生率。 迄今为止,只有一项研究在 IVRA 中使用了右美托咪定。 Memis 及其同事在 0.5% 利多卡因中添加了 0.5 µg/kg 右美托咪定,与安慰剂相比,显示出起效时间缩短和术后镇痛改善,且无明显不良反应。

关节内技术

可乐定在有或没有局部麻醉剂的情况下对关节内的作用进行了检查,发现对术后镇痛有有益的作用。 加入吗啡和可乐定可能会产生累加效应。 两项研究检验了这个问题,一项证明镇痛效果有所改善,另一项没有差异。 临床前试验表明,与阿片类药物相似,可乐定介导的镇痛作用因炎症而增强,尽管目前机制尚不明确。

地塞米松

地塞米松是一种强效合成皮质类固醇,其抗炎效力约为泼尼松龙的 36 倍,而盐皮质激素活性极低。 在围手术期,半衰期约为 54 至 4 小时。 10 多项随机对照试验证实了地塞米松作为术后止吐剂(静脉注射 60 至 0.31 mg)的有效性,最近的一项荟萃​​分析估计 OR 为 3.7,需要治疗的人数为 24(NNT)。 鉴于其全身抗炎特性,单次术前静脉注射地塞米松的镇痛作用已在超过 24 项随机试验中进行了研究,并在 2011 小时内具有适度的作用。 这项于 2751 年发表的荟萃分析包括 0.64 名患者,并估计在地塞米松给药后 24 小时内,疼痛的言语评定量表 (VRS) 评分最多降至 XNUMX 分。 在这些审查之前,除全身给药外,对地塞米松特定药理作用的体外和鼠类研究产生了几种新的应用。

神经周围应用

神经周围皮质类固醇被认为通过多种机制发挥作用,包括减弱炎症介质的释放、减少异位神经元放电和抑制钾通道介导的伤害性 C 纤维放电。 人们普遍认为,地塞米松与局部麻醉剂联合使用可改善周围神经阻滞的质量和持续时间。 然而,美国食品和药物管理局 (FDA)(或任何其他监管机构)不批准地塞米松用于神经周围给药。 尽管如此,多项研究评估了将地塞米松(4 至 10 mg)与局部麻醉剂联合用于周围神经阻滞的效果。 使用地塞米松进行的上肢和下肢周围神经阻滞显示,与单独使用局部麻醉剂相比,镇痛或感觉/运动阻滞的延长约 50% 至 75%。 迄今为止,只有一项研究在周围神经阻滞的情况下比较了神经周围和全身性地塞米松。 本研究将患者随机分配至肌间沟臂丛神经阻滞组,安慰剂组或 8 mg 神经周围或全身性地塞米松组。 作者证明了全身和神经周围给药的两个地塞米松组的阻滞延长分别从 12 小时到大约 20 小时和 22 小时,并得出结论,全身和神经周围的地塞米松给药是等效的。 在得出最终结论之前,需要进一步研究比较神经周围和全身地塞米松的作用。 对与地塞米松相关的并发症的担忧,例如多剂量药瓶中使用的防腐剂对血糖和神经毒性的影响,在实践中并不明显。 特别是,单剂量地塞米松,无论是神经周围给药还是全身给药,都没有使血糖升高到临床显着程度。 亚硫酸氢钠的鼠类研究表明鞘内给药没有神经毒性。

静脉局部麻醉

Bigat 及其同事在一项随机试验中调查了在利多卡因 IVRA 中添加地塞米松的效果。 8 名患者被随机分配至利多卡因联合安慰剂组、8 mg 地塞米松联合利多卡因组或 XNUMX mg 全身性地塞米松组。 在这项研究中,全身性地塞米松对 IVRA 的疗效没有影响,而利多卡因加地塞米松表现出改善的阻滞特性。

N-甲基-天冬氨酸受体拮抗剂

在脊髓背角内,离子型 [N-甲基--天冬氨酸 (NMDA)]、α-氨基-3-羟基-5-甲基异恶唑-4-丙酸 (AMPA)、红藻氨酸 (KA) 和代谢型谷氨酸受体参与慢性疼痛条件下的伤害性信号传导和中枢敏化。 最近,在外周神经末梢中发现了多种谷氨酸受体,可能有助于外周疼痛信号传导。 将 NMDA 受体激动剂谷氨酸注射到咬肌中会在大鼠和人类中产生疼痛。 随后注射 NMDA 受体拮抗剂如氯胺酮和右美沙芬可减轻疼痛。

许多研究已经检查了 NMDA 拮抗剂对患者产生外周介导镇痛的作用。 Tverskoy 及其同事将 0.3% 氯胺酮或安慰剂浸润布比卡因用于腹股沟疝修补术患者,发现氯胺酮显着增强了浸润麻醉局部麻醉剂的麻醉和镇痛作用。 氯胺酮已被用作 IVRA 中的唯一麻醉剂,但患者对止血带放气产生了过多的不良影响。 其他工人已将氯胺酮 (0.1 mg/mL) 或可乐定 (1 µg/kg) 添加到利多卡因中用于 IVRA。 氯胺酮组患者的疼痛控制效果最好,尽管与单独使用利多卡因相比,可乐定和氯胺酮都显着减少了镇痛药的消耗,氯胺酮组有轻微的拟精神病副作用。 两项研究检查了关节内氯胺酮的使用。 Dal 和同事将患者随机分配至关节内注射氯胺酮(0.5 mg/kg)、新斯的明、布比卡因或安慰剂。 与安慰剂相比,接受这三种药物的患者在屈膝镇痛方面的改善相似; 然而,氯胺酮组的镇痛持续时间最长。 Brill 及其同事在膝关节镜检查后使用高达 1 mg/kg 的关节内氯胺酮进行了剂量反应研究,发现与安慰剂相比,镇痛效果仅在手术后的第一个小时内出现。 镁具有 NMDA 阻断作用,并在正常生理状态下阻断 NMDA 受体上的离子通道。 脊髓背角持续的伤害性输入会去除镁,使钙流入和细胞内变化,从而导致持续的疼痛状态。 Turan 等人通过将 1.5 g 镁添加到 0.5% 的利多卡因中进行 IVRA,从而利用了 PNS 中的这种镇痛潜力。 镁减少了起效时间并显着延长了手术后长达 6 小时的镇痛效果,而副作用没有差异。 总体而言,NMDA 拮抗剂在未来可能具有产生外周介导镇痛的巨大潜力,尽管目前可用的药物(IVRA 中的镁除外)效果有限,并且在较高剂量下会产生过多的不良反应。

环氧化酶抑制

前列腺素使周围神经末梢对组织损伤期间释放的内源性化学介质的作用敏感。 NSAIDs 通过其众所周知的抑制环氧合酶 (COX) 的作用来抑制前列腺素的产生。 因此,在 PNS 中直接应用 NSAID 似乎是一种通过外周机制减轻疼痛的方法。

静脉局部麻醉

许多作者在 IVRA 中添加了 5 至 60 mg 的酮咯酸,从而改善了术中止血带耐受性和术后镇痛。 Steinberg 及其同事使用安慰剂、5 毫克、10 毫克、15 毫克、20 毫克、30 毫克和 60 毫克剂量的酮咯酸在 IVRA 中对酮咯酸进行了剂量反应研究。 发现 20 毫克是理想的剂量,较低的剂量产生较少的镇痛作用,而较高的剂量则不再有效。 已将赖氨酸乙酰水杨酸 90 mg(相当于 50 mg 乙酰水杨酸)添加到丙胺卡因中用于 IVRA,延长术后镇痛。

关节内给药

在关节腔内给药时,单独使用酮咯酸与局部麻醉剂或局部麻醉剂和吗啡一起使用并不比单独使用局部麻醉剂更有效。 阅读更多关于 局部麻醉剂的关节内和关节周围浸润。

浸润

在疝气修复后,酮咯酸已成功渗透,剂量为 30 至 60 毫克,其效果类似于布比卡因的渗透。 然而,发现局部浸润并不比全身给药更有效。

胆碱能镇痛

毒蕈碱受体介导脊髓背角的镇痛作用,新斯的明在鞘内和硬膜外腔给药时产生镇痛作用。 新斯的明也已在多项研究中应用于 PNS,但结果普遍令人失望。 Van Elstraete 及其同事和 Bone 及其同事将 500 µg 新斯的明添加到腋窝臂丛神经阻滞的局部麻醉剂中。 一项研究表明没有差异,另一项研究仅发现 24 小时疼痛显着减轻,其他时间点没有差异。 用于 IVRA 的局部麻醉剂中添加的新斯的明也令人失望。 Turan 及其同事将 500 µg 新斯的明添加到 0.5% 丙胺卡因中,发现感觉和运动阻滞的发作和缓解随着首次镇痛要求的延长而得到改善。 然而,McCartney 及其同事在 1% 利多卡因中加入 0.5 mg 新斯的明进行了类似的研究,但未发现组间差异。 总体而言,新斯的明作为周围神经阻滞或 IVRA 的镇痛辅助剂似乎令人失望。 然而,新斯的明已成功用作膝关节镜检查后关节内使用的镇痛辅助剂。 Yang 和同事进行了剂量反应研究,发现 500 µg 最有效,比 2 mg 关节内吗啡更有效。 与神经元周围应用的较差结果相比,关节内胆碱能镇痛途径的有效性可能与关节内存在炎症反应有关,通过尚未确定的机制增加乙酰胆碱的镇痛功效.

概要

周围神经阻滞为我们的患者提供了显着的麻醉和镇痛益处。 镇痛佐剂,如阿片类药物、α2-激动剂、NMDA 受体拮抗剂和其他药物可以添加到局部麻醉剂中,以通过 PNS 中存在的机制促进麻醉和镇痛作用的起效和延长麻醉和镇痛作用。 当在神经周围或关节腔内给药以及在 IVRA 或局部浸润中给药时,有几种药物是有效的。表3)。 每种特定佐剂的效果大小是可变的,地塞米松产生最大的效果大小。 我们对 PNS 中伤害感受机制的不断发展的知识将允许在未来开发新技术以进一步改善疼痛管理。

表3。 给药途径在外周神经系统中的最佳镇痛佐剂。

路线药剂和剂量
神经周围/神经周围地塞米松 4-10 毫克;
丁丙诺啡 0.3 毫克;
可乐定 1-2 μg/kg;
曲马多200 mg
静脉曲张右美托咪定 0.5 μg/kg;
镁 1.5 克
关节内可乐定 150 μg;
吗啡 5 毫克
局部渗透氯胺酮 3 毫克/毫升

注意: 本文上一版引用了由 S. Reuben 博士撰写的几项已被撤回的研究。 这些引用已被删除。 仍然引用了 Reuben 博士参与的所有未撤回的参考文献。

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科林 JL 麦卡特尼和斯蒂芬崔