抗凝剂患者的椎管内麻醉和外周神经阻滞 - NYSORA

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抗凝剂患者的椎管内麻醉和外周神经阻滞

Honorio T. Benzon、Rasha S. Jabri 和 Tom C. Van Zundert

引言

椎管内血肿是一种相对罕见的疾病,由多种原因引起。 创伤性原因包括腰椎穿刺和椎管内麻醉。 它更可能发生在抗凝或血小板减少症患者、肿瘤性疾病患者、肝病或酒精中毒患者中。 大约四分之一到三分之一的病例与抗凝治疗有关。 接受过抗凝治疗或有凝血障碍的患者在进行椎管内麻醉和镇痛后发生椎管内血肿的风险增加。 出于这个原因,在存在凝血障碍的情况下,椎管内麻醉通常是禁忌的。 发生硬膜外或脊髓血肿的其他风险因素包括由于脊柱解剖异常和多次穿刺或血性穿刺而导致进行椎管内手术的技术困难(多次尝试)。

最初报道脊髓血肿的发生率为 150,000 例硬膜外麻醉剂和 220,000 例脊髓麻醉剂中的 2700 例。 最近的流行病学研究表明,脊髓血肿的发生率更高,从 19,505 分之一到 1 例硬膜外麻醉不等。 最近的研究表明,21,643 次硬膜外注射的总体风险为 3800 次。 由于退行性脊柱异常、骨质疏松症和外周血管疾病,老年人(每 200,000 人中有 315 人)面临的风险增加。 产科人群的脊髓血肿发生率似乎较低(XNUMX 万分之一),这可能是由于妊娠高凝状态、年轻产妇硬膜外腔容量更大以及硬膜外腔内压力较高所致。 根据最近的一项大型回顾性研究,凝血异常患者的硬膜外血肿发生率可能低至 XNUMX 例患者中的 XNUMX 例。

低分子量肝素 (LMWH) 的引入与脊髓血肿发病率的飙升有关,导致美国食品和药物管理局 (FDA) 发出警告,并引入了第一个关于患者区域麻醉的共识声明1998 年美国局部麻醉和疼痛医学协会 (ASRA) 关于抗凝剂的指南。该指南基于对不同抗凝剂的文献和药理学的广泛回顾。

对椎管内神经阻滞的时间、硬膜外导管的移除以及随后的抗凝剂给药提出了建议。 特别是,ASRA 建议使用低浓度的局部麻醉剂进行硬膜外输注(以保持运动强度以便于监测)和随后的神经系统监测。 1998 年发布并于 2003 年和 2010 年更新的共识指南极大地帮助了临床医生在抗凝治疗中使用椎管内手术的决策。 由欧洲麻醉学会和斯堪的纳维亚麻醉与重症监护医学学会出版的另外两套指南在欧洲具有影响力。

在本章中,我们将讨论常用抗凝剂的意义,并希望为读者在临床实践中使用椎管内麻醉和周围神经阻滞 (PNB) 的决策提供指导。 我们还将讨论新的抗凝剂,这些药物在最新的 ASRA 指南中没有充分涵盖,而欧洲和斯堪的纳维亚指南仅部分涵盖了这些药物。 点击链接了解更多信息 脊髓和周围神经血肿的诊断和治疗。

抗血小板治疗

抗血小板药物抑制血小板环氧合酶并阻止血栓素 A2 的合成。 血栓素 A2 是一种有效的血管收缩剂,可促进继发性血小板聚集和释放反应。 血小板在凝血和止血中的作用 数字12. 来自服用这些药物的患者的血小板具有正常的血小板粘附在内皮下和正常的原发性止血栓形成。 可能会形成足够的但可能很脆弱的凝块。 尽管这种栓塞对于较小的血管病变可能是令人满意的止血屏障,但它们可能无法确保围手术期足够的止血凝块形成。 应假定接受抗血小板药物的患者的血小板功能在服用阿司匹林 1 周和服用非甾体抗炎药 (NSAID) 后 1-6 天会降低。 这个假设没有考虑新的功能性血小板的连续形成。 新鲜、功能正常的血小板的持续产生,加上已经循环的血小板的残余功能,可以解释在这些患者中进行椎管内手术的相对安全性。

图1。 血小板在凝血中的作用。 血小板通过三个基本反应发挥其止血作用:粘附、活化(和分泌)和聚集。 当血管内皮受损时,血小板通过称为粘附的过程迅速结合到内皮下。

图2。 血小板在凝血中的作用:血小板支持血浆凝血反应。 当被激活时,血小板结合几种血浆蛋白复合物并分泌激活形式的因子 V(因子 Va),它与血小板表面结合并结合因子 Xa。 然后血小板结合因子 Xa 加速凝血酶原向凝血酶的转化。

一个有阿司匹林摄入史的患者在没有脊髓或硬膜外麻醉的情况下自发形成硬膜外血肿的病例报告提高了接受抗血小板治疗的患者发生硬膜外和脊髓血肿的风险。 Vandermeulen 及其同事在脊髓或硬膜外麻醉后发生的 3 例脊髓血肿中的 61 例中涉及抗血小板治疗。 其他研究表明,服用阿司匹林或非甾体抗炎药的患者在进行椎管内手术时发生脊髓血肿的风险相对较低。 妊娠期合作低剂量阿司匹林研究 (CLASP) 组包括 1422 名高危产科患者,他们每天服用 60 mg 阿司匹林并接受硬膜外麻醉,没有任何神经系统后遗症。 在一项对 1013 例脊髓和硬膜外麻醉剂的回顾性研究中,39% 的患者服用了抗血小板药物,其中 11% 的患者服用了多种抗血小板药物,没有患者出现脊髓血肿的迹象。

然而,服用抗血小板药物的患者通过脊髓或硬膜外针头或导管吸入血液的发生率较高。 随后对 1000 名患者进行的一项前瞻性研究(其中 39% 报告了术前抗血小板治疗)指出没有出血并发症。 因此,术前抗血小板治疗不是血针或导管放置的危险因素。 女性、年龄增长、过度瘀伤或出血史、连续导管技术、大针规、多次尝试和难以放置针头被认为是重要的危险因素。 疼痛门诊患者的临床研究与接受手术的患者相似。 接受硬膜外类固醇注射的阿司匹林或非甾体抗炎药患者没有出现椎管内血肿的体征或症状。

抗血小板药物与血针或导管放置之间缺乏相关性提供了一些证据,表明术前抗血小板治疗并不代表接受抗血小板治疗的患者因脊髓血肿而发生神经功能障碍的重要危险因素。 应该指出的是,有服用阿司匹林或非甾体抗炎药的患者出现脊髓内血肿的病例报告,尽管这些病例报告中存在复杂因素。 这些包括伴随的肝素给药、并存的硬膜外静脉血管瘤以及执行该程序的技术困难。 最近,更多关于疼痛介入手术的脊髓血肿病例报告已经发表,特别是脊髓刺激放置。

根据现有证据,ASRA 提出了一些关于抗血小板药物的建议。 术前抗血小板治疗并不代表抗血小板治疗患者脊髓血肿导致神经功能障碍发展的重要危险因素。 然而,在使用几种抗血小板药物并同时使用其他影响凝血机制的药物(如口服抗凝剂、标准肝素和 LMWH)的患者中,出血并发症的风险可能会增加。

NYSORA 小贴士

  • 对服用阿司匹林和非甾体抗炎药的患者进行椎管内麻醉和区域麻醉可能是安全的。
  • 出血和脊髓血肿增加的危险因素包括患者摄入多种抗血小板药物并多次尝试。

阿司匹林和介入性疼痛程序

在单独服用阿司匹林、单独服用非甾体抗炎药或遵循 ASRA 指南的患者中,有几例在硬膜外类固醇注射或放置或移除脊髓刺激器后发生脊髓血肿的病例报告。 这些事件可能与在这些患者中发现的频繁脊柱异常、脊柱手术后存在纤维化、用于放置脊髓刺激器的较大针头或电极的频繁操作(前进和缩回)有关。

用于疼痛管理的药物也会导致出血; 这些包括奥卡西平和选择性4-羟色胺再摄取抑制剂。 出于这些原因,ASRA 与欧洲局部麻醉和疼痛治疗学会、美国疼痛医学学会、国际神经调节学会、北美神经调节学会和世界疼痛研究所联络,制定介入性疼痛程序的具体指南. 与 ASRA 区域麻醉指南相比,多社会指南建议在介入性疼痛手术前停用阿司匹林 6-XNUMX 天。

NYSORA 小贴士

抗血小板和抗凝药物患者的介入性疼痛操作指南比区域麻醉的指南更严格。

COX-2 抑制剂和 P2Y12 抑制剂

环氧合酶 2 (COX-2) 抑制剂因其镇痛特性以及缺乏血小板和胃肠道作用而广受欢迎,研究表明它们在各种围手术期的镇痛特性。

这些药物具有最小的胃肠道 (GI) 毒性,是严重上消化道不良事件风险增加的患者的理想选择。 与阿司匹林或非甾体抗炎药相比,COX-2抑制剂对血小板聚集和出血时间的影响与安慰剂无差异。 当术前给予 COX-2 抑制剂时,脊柱融合手术期间失血量不会增加。 当计划进行椎管内麻醉时,这些药物的血小板特性使其成为围手术期使用的理想选择。 不幸的是,罗非昔布和伐地昔布因其心血管副作用已退出市场,只剩下塞来昔布可用,但剂量低于先前推荐的剂量。

噻吩并吡啶类药物噻氯匹定和氯吡格雷对花生四烯酸代谢没有直接影响。 这些药物通过抑制二磷酸腺苷 (ADP) 受体介导的血小板活化来防止血小板聚集。 它们还调节血管平滑肌,减少血管收缩。 噻氯匹定很少使用,因为它会导致中性粒细胞减少、血小板减少性紫癜和高胆固醇血症。

氯吡格雷是首选,因为它提高了安全性并证明了疗效。 注意到它对周围血管疾病患者的疗效优于阿司匹林。 氯吡格雷对 ADP 诱导的血小板聚集的最大抑制发生在标准剂量(3 mg)开始后 5-75 天,但在 4-6 mg 大负荷剂量给药后 300-600 小时内。 通常在患者接受经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 之前给予大负荷剂量。 有一例服用噻氯匹定的患者出现脊髓血肿的病例报告。 虽然没有单独服用氯吡格雷的患者出现脊髓内血肿病例,但已有报告有一例服用氯吡格雷、双氯芬酸和阿司匹林的患者出现四肢瘫痪的病例。

对于噻吩并吡啶类药物,建议椎管内注射前停用噻氯匹定10-14天,停用氯吡格雷7天。 曾有关于停用氯吡格雷 5 天后脊髓麻醉安全性的病例报告。 一项研究表明,大多数患者在氯吡格雷停药 5 天后血小板抑制很少。 如果必须在停用氯吡格雷 5-6 天后进行椎管内手术,则应进行 P2Y12 测定或其他适当的测试,以确保对血小板活性的抑制最小或没有抑制。

NYSORA 小贴士

  • ASRA 指南建议在停用氯吡格雷和椎管内手术之间间隔 7 天。
  • 如果必须进行脊髓或硬膜外麻醉,建议进行血小板功能测试,以确保残留的血小板抑制作用消失或可以忽略不计。

对于脊髓刺激试验,可能会观察到 5 天的停药,因为在试验期间患者将停用氯吡格雷。 必须进行血小板功能测试(例如,VerifyNow P2Y12 测定或血栓弹力图 [TEG] 的血小板绘图部分)以确保足够的血小板活性。

较新的抗血小板药物

氯吡格雷是双联抗血小板治疗中常用的抗血小板药物,其中阿司匹林与 P2Y12 受体抑制剂联合用于急性冠状动脉综合征患者。 普拉格雷是一种类似于氯吡格雷的前药,但具有优于氯吡格雷的有益特征,而替格瑞洛是一种直接作用的 P2Y12 受体抑制剂。 普拉格雷达到峰值作用的中位时间为 1 小时,氯吡格雷为 4 小时。 普拉格雷达到血浆浓度峰值的平均时间为 30 分钟,其中位半衰期为 3.7 小时。 这些值不反映血小板抑制的持续时间,因为 P2Y12 受体的抑制是不可逆的。 停用普拉格雷后,血小板活性需要 7 天才能恢复正常。

普拉格雷和替格瑞洛抑制 90% 的血小板功能,而氯吡格雷抑制 60%–70%。 体重指数 (BMI) 低的患者、75 岁以上的患者以及有中风病史的患者都有出血风险。 与氯吡格雷不同,普拉格雷可靠地转化为其活性代谢物并且没有药物相互作用。 此外,它不易受遗传多态性的影响。

替格瑞洛可逆地与 P2Y12 受体结合,阻断 ADP 介导的受体激活。 与噻吩并吡啶相比,活性代谢物和母体药物表现出抗血小板活性,而母体药物负责大部分的体内血小板抑制。 替格瑞洛的抗血小板作用迅速; 与服用氯吡格雷的 2 小时相比,血小板抑制峰值出现在摄入后 4 至 24 小时。 替格瑞洛的平均血小板抑制率为 93%,而氯吡格雷为 58%。 替格瑞洛可快速恢复血小板; 末次给药后 5 天血小板活性正常。

停用/恢复抗血小板药物和椎管内注射之间的时间

停用抗血小板药物和椎管内注射之间的间隔取决于血小板抑制百分比和血小板更新百分比。 普拉格雷和替格瑞洛引起 90% 的抑制。 每天形成 15% 到 50% 的循环血小板池,导致停药 75-5 天后新的血小板占循环血小板池的 7-5%。 推荐替格瑞洛间隔 7-7 天,普拉格雷间隔 10-7 天。 这些建议是适当的,因为血小板聚集在停用普拉格雷后 5 天和替格瑞洛后 XNUMX 天恢复正常。

斯堪的纳维亚指南指出,在拔除导管时重新使用抗血小板药物是可以接受的,而欧洲麻醉学会指南建议在拔除硬膜外导管和重新使用普拉格雷或替格瑞洛之间间隔 6 小时。 其他评论建议在重新启动普拉格雷和替格瑞洛时要谨慎,因为它们的快速作用和有效的抗血小板抑制作用。 24 小时间隔可能更适合这些代理。

NYSORA 小贴士

  • 普拉格雷和替格瑞洛应分别在脊髓或硬膜外麻醉前 7 天和 5 天停用。
  • 椎管内手术或导管拔除后 6-24 小时可重新使用抗血小板药物。

监测血小板功能

常春藤出血时间被认为是接受抗血小板药物患者异常出血的可靠预测指标。 然而,阿司匹林后出血时间并不是血小板功能的可靠指标。 测试结果存在很大的患者内部和患者间差异,并且没有证据表明出血时间可以预测止血功能,因为研究未能显示阿司匹林引起的出血时间延长与手术失血之间的相关性.

现在可以使用特殊的血小板功能测定来监测血小板聚集和脱粒。 血小板功能分析仪(PFA)是一种体外血小板功能测试。 它是一种很好的血管性血友病筛查试验,可监测去氨加压素给药的效果。 抗血小板治疗后 PFA 延长。 不幸的是,PFA-100 不是监测 P2Y12 抑制剂氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛的抗血小板功能的敏感测试。 然而,最近更新的 PFA-200 PFA-100 似乎对 P2Y12 抑制剂的作用敏感。 然而,仍然缺乏对这种新的 PFA 测试的即时研究。

监测 P2Y12 受体活性的较新测试包括血管扩张剂刺激的磷蛋白 (VASP) 测定、VerifyNow 测定、多血小板聚集测试 (Multiplate) 和血栓弹力图 (TEG) 的血小板绘图组件。 VerifyNow 检测可以监测阿司匹林和 P2Y12 抑制剂的抗血小板作用。 TEG 的血小板标测组件通常用于手术和麻醉学,而 VerifyNow 是临床心脏病学中的主要检测方法。 几篇评论已经讨论了关于监测血小板功能的评论,超出了本章的范围。

口服抗凝剂

华法林通过干扰维生素 K 依赖性凝血因子(VII、IX、X 和凝血酶)的合成发挥其抗凝作用(图3)。 它还抑制抗凝蛋白 C 和 S。因子 VII 的半衰期相对较短(6-8 小时),凝血酶原时间(PT)可在 1.5-2 内延长至治疗范围(正常值的 24-36 倍)小时。 抗凝蛋白 C 的半衰期也很短(6-7 小时)。 国际标准化比值 (INR) 的初始延长是因子 VII 和蛋白 C 减少以及现有凝血因子被清除的结果。 因此,在华法林治疗的初始阶段,INR 是不可预测的。 因子 VII 仅参与外源性途径,直到生物活性因子 II(半衰期为 50 小时)和 X 的水平被充分抑制后,才能达到充分的抗凝作用。 这需要 4-5 天。 在治疗的前 15-2 天偶尔使用高负荷剂量的华法林(3 mg),并在 48-72 小时内达到预期的抗凝效果。 华法林的抗凝作用在治疗终止后持续 4-6 天,同时合成新的具有生物活性的维生素 K 因子。 华法林治疗的缺点包括需要通过连续监测 INR 来监测其效果、它与其他药物的相互作用,以及需要在手术前几天停药。 华法林的作用可以通过输注新鲜冷冻血浆和注射维生素 K 来逆转。 3 因子或 4 因子凝血酶原复合物浓缩物 (PCC) 可用于在紧急情况下拮抗华法林。

图3。 维生素 K 依赖性凝血因子合成。 维生素 K 是凝血酶原翻译后修饰所必需的; 蛋白质 C 和 S; 和因子 VII、IX 和 X。维生素 K 储存在肝细胞中。

很少有关于留置脊髓或硬膜外导管并随后使用华法林进行抗凝治疗的患者发生脊髓血肿风险的数据。 Odoom 和 Sih 对 1000 名接受血管手术并接受术前口服抗凝剂的患者进行了 950 次连续腰椎硬膜外麻醉。 在硬膜外放置之前,所有患者的血栓测试(凝血因子 IX 活性的测试)降低,活化部分促凝血酶原激酶时间(aPTT)延长。 术中也给予肝素。 术后硬膜外导管保持原位 48 小时,未出现神经系统并发症。 不幸的是,没有描述拔管时患者的凝血状态。 虽然这项研究的结果令人放心,但血栓测试作为抗凝措施的过时性质以及患者在拔除导管时未知的凝血状态限制了该研究的有用性。

在抗凝患者中使用留置硬膜外导管或鞘内导管以及拔除导管的时间是有争议的。 尽管单剂量和连续导管技术都会发生针头放置的创伤,但留置导管的存在可能会对组织和血管结构造成额外的伤害。

由于在导管拔除后发生了椎管内血肿,因此建议将相同的实验室值应用于硬膜外导管的放置和拔除。 在全膝关节置换术后接受硬膜外镇痛联合低剂量华法林的 192 例患者中未报告脊柱血肿。

在这项研究中,患者接受华法林以将其 PT 延长至 15.0-17.3 秒。 硬膜外导管留置 37 ± 15 小时(范围 13-96 小时)。 硬膜外导管拔除时的平均 PT 为 13.4 ± 2 秒(范围 10.6-25.8 秒)。 该研究和随后的几项研究证明了低剂量华法林抗凝在留置硬膜外导管的患者中的相对安全性。 另一项研究表明,只要在华法林摄入后 1.9-12 小时内移除硬膜外导管,较高的 INR 水平(高达 14)是可以接受的。 一项研究表明,即使在 INR 显着升高的情况下,在摄入华法林 2-3 天后拔除硬膜外导管时也没有脊髓血肿。 需要研究在开始使用华法林 3 天后拔出硬膜外导管的做法,此时凝血因子 VII、IX 和 X 水平较低(因子 II 水平可能仍然可以接受)。 尤其如此,因为患者对华法林的反应差异很大,促使一些作者建议密切监测凝血状态以避免过度的 PT 延长。 导致 PT 和 PTT 延长的因素在 数字45.

ASRA 推荐 1.4 或更低的 INR 值作为椎管内神经阻滞性能可接受的值。 该值基于研究表明当 INR 值≤1.5 时围手术期止血效果极佳。 对不同 INR 值下凝血因子水平的研究表明,在 INR 为 1.5 时,这些因子的下降可能并不显着。 在 INR 值为 1.5–2.0 时,因子 II 的浓度被记录为基线值的 74%–82%,而因子 VII 水平为基线值的 27%–54%。

图4。 凝固反应。 导致 PTT 延长的因素在阴影区域。 PTT异常但PT及其他检查正常的患者可分为2组:易出血者和不出血者。 不出血的患者可能有极长的 PTT(90 秒或更长),但没有出血史。 他们将缺乏因子 XII、前激肽释放酶或高分子量激肽原。 不应拒绝对这些患者进行手术或硬膜外麻醉。 另一组,即出血患者,PTT 延长且有出血史。 他们将缺乏因子 VIII(血友病 A)、因子 IX(血友病 B 或圣诞节病)或因子 XI。

图 5A。 凝固反应。 PT 涉及的因素在阴影区域。 PT 是通过向患者血浆中添加组织因子来源以及钙或磷脂来进行的。 组织因子与因子 VII 形成复合物并激活因子 VII。 (Ca,钙;PL,磷脂。)

 

图 5B。 凝固反应。 PTT涉及的因素在阴影区域。 在评估 PTT 时,凝血是由激活 Hageman 因子-激肽原-前激肽释放酶复合物的试剂启动的。 大多数凝血因子通过 PTT 筛选,除了因子 VII 和 XIII、通过交联来稳定纤维蛋白凝块的蛋白质以及纤溶系统的成分。 (Ca,钙;PL,磷脂。)

在华法林给药初始阶段 INR 值为 2.1 ± 1 时,因子 II 和 VII 分别为对照值的 65 ± 28% 和 25 ± 20%。 40% 的活动被认为足以在大手术时进行正常止血。 另一项研究发现,在 INR 为 1.3-2 时,在华法林稳定抗凝下,凝血因子 VII、IX 和 X 的浓度在正常范围内。

临床医生应了解华法林对凝血级联的影响以及 INR 在监测这种影响中的作用。 为了尽量减少并发症的风险,ASRA 推荐了几种预防措施。 应停止长期口服华法林治疗,并在进行椎管内神经阻滞之前测量 INR。 同时使用影响凝血机制的其他药物,如阿司匹林、非甾体抗炎药和肝素,会增加出血并发症的风险,但不会影响 INR。 如果在手术前给予初始剂量的华法林,如果剂量早于 24 小时给予,则应检查 INR。 如果患者在硬膜外镇痛期间接受低剂量华法林治疗(平均每日剂量约为 5 mg),如果初始剂量超过 36 小时,则应每天检查 INR,并在拔管前检查。 更高的日剂量可能需要更密集的监测。 留置椎管内导管的患者INR>3时应保持或减少华法林剂量,以预防硬膜外血肿和血栓形成。 在使用华法林治疗期间,应在硬膜外镇痛剂输注期间以及拔出导管后 24 小时定期检查患者的神经系统状态。 应使用稀释浓度的局部麻醉剂,以尽量减少感觉和运动阻滞的程度。 对于在椎管内导管输注期间抗凝治疗水平的患者,在决定移除或维持椎管内导管时,必须进行临床判断。 对于可能对药物反应增强的患者,尤其是老年人,应减少华法林的剂量。 对于长期口服抗凝治疗的患者,必须停用华法林并测量 INR。

NYSORA 小贴士

  • 对于计划接受椎管内神经阻滞的患者,在椎管内注射前,INR 为 1.4,且不易瘀伤且肝功能正常,是可以接受的。
  • 如果患者服用华法林超过 24 小时,应检查 INR。
  • 在椎管内手术前停用华法林 5 天后,INR 应正常

肝素

静脉肝素

肝素是一种复合多糖,通过与抗凝血酶结合发挥抗凝作用。 抗凝血酶的构象变化加速了其灭活凝血酶因子 Xa 和 IXa 的能力。

普通肝素从内皮释放组织因子途径抑制剂,增强其对 Xa 因子的活性。 皮下肝素的抗凝作用需要1-2小时,但静脉注射肝素的作用是立竿见影的。 事实上,在静脉注射 2 单位肝素后 4 分钟,凝血时间延长了基线水平的 5-10,000 倍。 肝素的半衰期为 1.5-2 小时。 肝素的治疗剂量在给药后 4-6 小时停止。 aPTT用于监测肝素的作用; 当 aPTT 延长超过基线值的 1.5 倍或肝素水平为 0.2-0.4 U/mL 时,可实现治疗性抗凝。 aPTT 通常不会因皮下给予低剂量肝素而延长,也不会被监测。 鱼精蛋白可中和静脉注射肝素的作用。

肝素不是理想的抗凝剂,因为它是分子的混合物,其中只有一小部分具有抗凝活性。 它与血小板因子 4 和血管性血友病因子结合。 肝素-抗凝血酶复合物在中和凝块结合的凝血酶方面也不是很有效。 最后,肝素与免疫性血小板减少症和免疫介导的血栓形成有关。 对于接受标准肝素治疗的患者,在存在影响其他凝血机制的其他药物(包括阿司匹林、非甾体抗炎药、低分子肝素和口服抗凝剂)的情况下,出血并发症的风险会增加。 几项研究表明,如果采取某些预防措施,脊髓或硬膜外麻醉后全身肝素化的安全性。 Rao 和 El-Etr 报告称,在连续脊髓或硬膜外麻醉下接受下肢血管手术的 4000 多名患者中没有出现脊髓血肿。 在他们的研究中,排除了先前存在凝血障碍的患者,在放置导管后至少 60 分钟进行肝素化治疗,仔细监测抗凝水平,并在肝素活性较低时拔出留置导管。 当在针头中发现明显的血液并在第二天在全身麻醉下进行时,患者的手术被取消。 在随后的神经病学文献报告中也注意到了同样的发现。 Ruff 和 Dougherty 注意到 7 名患者中有 342 名(2%)接受了腰椎穿刺和随后的肝素化以评估脑缺血。

手术过程中血液的存在、伴随的阿司匹林治疗和 1 小时内的肝素化被确定为脊髓血肿发展的危险因素。 ASRA 已就术中抗凝时使用椎管内技术提出了几项建议。 ASRA 建议在患有其他凝血病的患者中应避免使用该技术。 针头放置和肝素给药之间应至少延迟 1 小时。 导管应在最后一次肝素给药后 2-4 小时和随后的肝素给药前 1 小时取出。 应监测 aPTT 或活化凝血时间 (ACT) 以避免过度的肝素作用。 术后应对患者进行随访,以便及早发现运动阻滞的复发。 建议使用稀释浓度的局部麻醉剂以尽量减少运动阻滞。

尽管在发生创伤性(血性)或针头放置困难的情况下可能会增加风险,但没有数据支持强制取消手术。 继续进行的决定应基于适当的临床判断以及与外科医生和患者的充分讨论。

NYSORA 小贴士

  • 椎管内手术和肝素重新给药之间应至少延迟 1 小时。
  • 可以在最后一次肝素给药后 2-4 小时取出导管。

在接受体外循环的患者中偶尔会进行椎管​​内手术。 建议采取以下预防措施来防止这些患者发生椎管内血肿:

  1. 对于已知有凝血障碍的患者,应避免进行椎管内手术。
  2. 对于有外伤性水龙头的患者,手术应延迟 24 小时。
  3. 从椎管内手术到全身肝素化的时间应超过 1 小时。
  4. 应严密监测和控制肝素化和逆转。
  5. 当凝血功能恢复正常时,应拔除硬膜外导管,并密切监测患者是否有脊髓血肿的迹象。

皮下肝素

每天两次低剂量皮下肝素(每 5000-8 小时 12 单位)的治疗基础是肝素介导的对活化因子 X 的抑制。作为预防而非治疗血栓栓塞性疾病时,需要使用较小剂量的肝素。 肌内或皮下注射 5000 单位肝素后,在 40-50 分钟内观察到最大抗凝效果,并在 4 至 6 小时内恢复到基线水平。 aPTT 可能保持在正常范围内,通常不受监测。 然而,据报道,个体患者对皮下肝素的反应存在很大差异。 在皮下(小剂量)预防期间,椎管内技术并非禁忌,但可通过延迟肝素给药直至神经阻滞后降低出血风险。 虚弱的患者或长期治疗后出血可能会增加。 几项研究已经证明,在每天两次皮下注射普通肝素进行抗凝治疗的情况下,主要椎管内麻醉的安全性。 在大多数医院,每天两次的皮下肝素方案已被每天三次的方案取代,以降低术后静脉血栓栓塞的发生率。 然而,这种做法与自发性血肿有关。 出于这个原因,最新的 ASRA 指南建议不要对每天三次方案的患者进行椎管内手术,直到获得更多数据。

NYSORA 小贴士

  • 每天两次皮下注射肝素的患者可以进行椎管内手术。
  • 由于缺乏足够的数据,ASRA 建议不要对每天使用 XNUMX 次皮下肝素的患者进行椎管内手术。

低分子肝素

普通肝素是多糖链的异质混合物,可以分离成不同分子量的片段。 LMWH 的抗凝作用与普通肝素相似; 它激活抗凝血酶,加速抗凝血酶与凝血酶和 Xa 因子的相互作用。 LMWH 对 Xa 因子的活性更强,而普通肝素对凝血酶和 Xa 因子的活性相当。 LMWH 的血浆半衰期为静脉注射后 2-4 小时和皮下注射后 3-6 小时; LMWH 的半衰期是标准肝素的 2-4 倍。 它对血浆蛋白的亲和力低,因此生物利用度更高。 与普通肝素相比,LMWH 的优势包括皮下给药后生物利用度更高且更可预测,以及生物半衰期更长。 此外,不需要对 LMWH 的抗凝反应进行实验室监测,也不需要根据体重调整剂量(尽管 BMI 低的患者可能会出现过量)。 LMWH 表现出剂量依赖性抗血栓形成作用,可通过测量抗 Xa 活性水平准确评估。 皮下注射 LMWH 后抗 Xa 因子活性的恢复接近 100%,因此除了肾功能不全或体重低于 50 公斤或超过 80 公斤的患者外,无需进行实验室监测。 血栓弹力图的反应时间似乎与血清抗 Xa 浓度相关。

美国的三种市售 LMWH 是依诺肝素 (Lovenox)、达肝素 (Fragmin) 和亭扎肝素 (Innohep),尽管后者因使用量低已停产。 用于预防时,依诺肝素每天一次或每 12 小时一次,达肝素和亭扎肝素每天一次。 这三种药物似乎在治疗和预防静脉血栓栓塞方面具有相当的疗效。 依诺肝素和达肝素在预防不稳定型心绞痛患者死亡或心肌梗塞方面的疗效相当。

在美国,推荐的血栓预防剂量是 30 mg 依诺肝素,每天两次,尽管一些临床医生会增加肥胖患者的剂量(每天 1.5 mg/kg 或每 1 小时 12 mg/kg)。 欧洲的给药方案是依诺肝素 20-40 mg,每天一次,患者在手术前 12 小时接受起始剂量,这种做法在美国没有观察到。

美国发生了多起椎管内血肿病例,促使 FDA 于 1997 年 12 月发布健康咨询,并召开了第一次 ASRA 抗凝和椎管内麻醉共识会议。 ASRA 指南建议应使用最小有效剂量的 LMWH。 LMWH 治疗的术后给药应尽可能延迟,至少延迟 24 小时,最好是术后 12 小时。 对于接受术前 LMWH 的患者,单剂量脊髓麻醉剂可能是最安全的椎管内技术。 在进行椎管内技术之前,建议在预防性 LMWH 剂量后至少等待 1 小时。 接受更高剂量 LMWH(例如,依诺肝素 24 mg/kg,每天两次)的患者需要更长的延迟时间(12 小时)。 当抗凝活性低时,应在预防性 LMWH 给药后至少 4 小时和下一次给药前 XNUMX 小时拔出导管。 如果在留置导管输注时实施 LMWH 血栓预防,则必须对患者的神经系统状态保持高度警惕。 建议使用稀释的局麻药溶液,以便更好地监测神经功能。 使用其他影响止血的药物,如抗血小板药物、标准肝素、葡聚糖或口服抗凝剂,与 LMWH 联合使用会增加出血并发症的风险。

NYSORA 小贴士

  • 对于预防性剂量 LMWH 的患者,建议在椎管内注射前间隔 12 小时。
  • 对于接受治疗剂量 LMWH 的患者,24 小时间隔是合适的。
  • FDA 建议在硬膜外导管拔除后延迟 4 小时再恢复 LMWH。

溶栓治疗

溶栓剂会主动溶解已经形成的纤维蛋白凝块。 外源性纤溶酶原激活剂如链激酶和尿激酶不仅溶解血栓,而且影响循环纤溶酶原,导致纤溶酶原和纤维蛋白水平降低。 重组组织型纤溶酶原激活剂 (r-TPA) 是一种内源性药物,对纤维蛋白的选择性更强,对循环纤溶酶原水平的影响较小。 凝块溶解导致纤维蛋白降解产物升高,其通过抑制血小板聚集而具有抗凝作用。

尽管硬膜外或脊髓针头和导管置入以及随后的肝素化治疗似乎相对安全,但接受溶栓治疗的患者发生脊髓血肿的风险尚不明确。 文献报道了使用硬膜外或留置硬膜外导管并接受溶栓剂的患者的脊髓血肿病例。

ASRA 指南对溶栓或纤溶治疗后的椎管内手术提出了建议。 肝素与纤溶或溶栓药物的同时使用会使患者在脊髓或硬膜外麻醉期间处于发生不良椎管内出血的高风险中。 除极不寻常的情况外,应警告接受纤溶或溶栓治疗的患者不要接受脊髓或硬膜外麻醉。 没有可用数据来明确确定停用这些药物后的适当时间长度以及椎管内技术的安全性能。 欧洲指南建议在给予患者溶栓药物时将硬膜外导管留在原位,只有在药物作用消失后才能将其移除。 斯堪的纳维亚指南建议在停药和椎管内手术之间间隔 24 小时。 对于纤溶或溶栓治疗后接受椎管内神经阻滞的患者,建议在适当的时间内进行频繁的神经系统监测。 如果患者持续硬膜外输注并接受了纤溶或溶栓治疗,则应使用可减少感觉和运动阻滞的药物。 对于意外接受纤溶或溶栓治疗的患者,尚无关于拔除椎管内导管时间的明确建议。 纤维蛋白原水平的测量可能有助于指导有关导管移除或维护的决定。

草药疗法

最常用的草药是大蒜、银杏和人参。 大蒜抑制血小板聚集,其止血作用似乎持续 7 天。 银杏抑制血小板活化因子,其作用持续36小时。 人参具有多种作用:在体外抑制血小板聚集,延长实验动物的凝血酶时间(TT)和aPTT; 它的效果持续24小时。 尽管它们对血小板功能有影响,但草药本身似乎不会增加硬膜外麻醉或脊髓麻醉患者发生脊髓血肿的显着风险。 现有临床数据不支持强制停用这些药物,或取消继续使用这些药物的患者的手术。 然而,同时使用其他影响凝血机制的药物,如口服抗凝剂或肝素,可能会增加这些患者出血并发症的风险。 没有公认的测试来评估服用草药的患者止血的充分性。 目前,似乎没有特别关注椎管内神经阻滞的时间与草药治疗的剂量、术后监测或椎管内导管拔除时间的关系。

凝血酶抑制剂

重组水蛭素衍生物,包括地昔卢定和比伐卢定,抑制游离和凝块结合的凝血酶。 阿加曲班是一种 l-精氨酸衍生物,具有相似的作用机制。 这些药物主要用于治疗肝素引起的血小板减少症。 这些药物的作用没有药理学逆转。 在接受凝血酶抑制剂的患者中,尚无与椎管内麻醉相关的脊髓血肿病例报告。 然而,自发性颅内出血已有报道。 根据 ASRA 指南,不能就风险评估和患者管理发表任何声明。

磺达肝素

Fondaparinux 是一种合成抗凝剂,通过选择性抑制 Xa 因子产生抗血栓作用。 由于该药物是化学合成的,因此其抗凝作用具有一致性。 它是 100% 生物可利用的。 吸收迅速,给药后1.7小时内达到最大浓度。 它的半衰期为 17-21 小时。

Fondaparinux 被推荐作为骨科大手术后的抗血栓剂和肺栓塞的初始治疗。 延长的半衰期(约 20 小时)允许每天给药一次。 FDA 已对磺达肝素发出了与 LMWH 和肝素类似的黑框警告。

磺达肝癸钠导致脊髓血肿的实际风险尚不清楚。 一项研究表明接受椎管内注射的患者没有并发症。 在这项研究中,导管在末次服用磺达肝素 36 小时后拔除,导管拔除后延迟给药 12 小时。 如果在进行椎管内手术时遇到困难(需要超过 3 次尝试)、手术并发出血、需要抗血小板药物或计划在手术后第二天拔出硬膜外导管,则患者被排除在研究之外。 由于临床实践中的不切实际要求,ASRA 建议不要在留置硬膜外导管的情况下使用磺达肝癸钠。 他们的建议是基于磺达肝癸钠的持续和不可逆的抗血栓作用、术后早期给药以及该药物初始临床试验期间报告的脊髓血肿。 密切监测与手术出血相关的风险因素的文献可能有助于风险评估和患者治疗。 椎管内技术的实施应在临床试验中使用的条件下进行(单针通过、无创伤针头放置、避免留置椎管内导管)。 如果这不可行,则应考虑另一种预防方法。

总结

停止抗凝剂和椎管内手术之间以及硬膜外导管拔除和重新使用药物之间的时间间隔总结在 表1.

表1。 椎管内手术和硬膜外导管拔除之前或之后的推荐时间间隔。

药物椎管前时间
手术或导管拔除
轴后时间
手术或导管拔除
评论
阿司匹林不包含不包含
NSAIDs的不包含不包含
氯吡格雷7天*导管拔除后根据欧洲和斯堪的纳维亚指南
普拉格雷7-10天6h根据欧洲指南
替卡格雷为期5天6h(如上)
华法林5 天(正常 INR)取食器后
肝素 (IV)4-6 ^ h1 2h
肝素
-(Sc,投标)不包含不包含
-(Sc,TID)不适用椎管内手术
低分子肝素
预防性12小时4小时FDA 推荐
治疗
24小时4小时
磺达肝素36 42小时6 12小时根据欧洲指南。 ASRA 建议不要对使用该药物的患者进行椎管内手术。
*如果必须在 5 天后进行椎管内手术,建议进行血小板功能测试(见正文

新型抗凝剂

对新抗凝剂达比加群、利伐沙班和阿哌沙班的讨论涉及对某些背景信息的回顾。

抗凝剂停药与椎管内注射之间的时间间隔和椎管内手术之间的时间间隔 或硬膜外导管拔除和恢复抗凝剂

建议两个半衰期是静脉血栓栓塞 (VTE) 风险和预防脊髓血肿之间的充分折衷。 欧洲和斯堪的纳维亚指南建议停止抗凝剂和椎管内注射之间有 2 个半衰期间隔。

之所以做出这个决定,是因为相当一部分患者在手术后立即发生亚临床 VTE,并且残留的抗凝剂可能会阻止这种情况的发生。 残余抗凝剂的存在有助于在椎管内手术后过渡到完全抗凝剂。 在 1、2、3、4、5 和 6 个半衰期后,以下百分比的药物仍留在循环中:50%、25%、12.5%、6.25%、

分别为 3.125% 和 1.5625% (表2). 然而,这些发现是基于年轻健康志愿者在没有其他抗凝剂的情况下进行的单次给药药代动力学研究。 相比之下,在临床实践中,患者通常年龄较大且伴有合并症。

表2。 建议在椎管内手术和硬膜外导管之前或之后使用新抗凝剂的时间间隔。

药物半衰期欧洲指南斯堪的纳维亚指南五个半条命
达比加群12 17h
28 小时(肾病)
(每个制造商都有禁忌)

数据不可用85小时(4天)
6d(肾病患者)
利伐沙班9 13h22 26h18h65小时(3天)
阿哌沙班15.2 +/-8.5 小时26 30h数据不可用75小时(3-4天)

对于有 VTE 风险的患者,例如有中风病史的患者,2 或 3 个半衰期间隔可能是合适的,因为不能保证充分止血。 对于没有血栓形成危险因素的患者,最后一剂抗凝剂和椎管内注射之间间隔 4-6 个半衰期可确保更彻底地消除药物并降低出血风险。 4-6 个半衰期和 2-3 个半衰期的保守建议之间的折衷方案是使用 LMWH 桥接疗法间隔 5 个半衰期。

关于椎管内注射或移除硬膜外导管后恢复抗凝剂,斯堪的纳维亚指南基于 Rosencher 等人的建议。 8小时减去抗凝剂达到峰值效果所需的时间。

假设 6 小时足以使凝块稳定,如果在凝块形成后 24 小时内给予溶栓剂溶解凝块的功效,这一假设得到了支持。 Tertri 及其同事还指出,在脑出血后 48-24 小时内给予依诺肝素不会扩大血肿的大小,因此 24 小时间隔可能更安全。 其他作者建议采用更保守的方法,因为在大手术后 24 小时内恢复抗血栓治疗可能会增加围手术期出血的风险。 Liew 和 Douketis 建议出血风险低的患者至少 48 小时,出血风险高的患者至少 8 小时,然后再恢复使用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班。 因此,选项是 24 小时或 XNUMX 小时减去药物的峰值效应。

这两种选择之间可能几乎没有区别,因为 VTE、中风或急性冠状动脉综合征的风险可能相同。 此外,新型抗凝剂的起效和达峰时间较短。

达比加群

达比加群酯是一种前药,在胃中被酯酶水解成活性药物。 达比加群酯的生物利用度为 7.2%。 达比加群是一种直接的凝血酶抑制剂,可通过神经阻断凝血酶与各种底物的相互作用。 摄入前药后 1.5-3 小时达到血浆峰浓度。 它的半衰期为 14-17 小时。 肾脏清除率占达比加群总清除率的 80%。 在终末期肾病的情况下,消除半衰期从 14 小时增加到 28 小时。

达比加群可有效治疗急性 VTE 和预防复发性 VTE。 在房颤患者中,达比加群将卒中和全身性栓塞的发生率降低到与华法林相似的程度。 未显示达比加群在全关节手术后预防 VTE 方面具有一致性。 研究表明它比依诺肝素更有效、不劣于或劣于依诺肝素。 一项对试验的荟萃分析指出,达比加群和依诺肝素在所分析的任何终点均无差异。 制造商声明不应在接受达比加群的患者身上放置硬膜外导管。 Levy 和同事建议在留置导管拔除和达比加群给药之间至少间隔 2 小时。 这个间隔似乎短于 6 小时,即 8 小时减去 2 小时药物达到峰值效应的时间之间的差值。 有报道称服用达比加群后出血增加。 澳大利亚和新西兰血液学会在 78 个月内确定了大约 7000 名患者的 2 次出血事件。 然而,FDA 的一项审计得出结论,与华法林相比,达比加群的出血并没有绝对增加。

达比加群后 aPTT 延长,但关系是曲线的。 凝血酶时间 (TT),也称为凝血酶凝血时间 (TCT),对达比加群的作用高度敏感,比量化药物作用更适合用于检测达比加群抗凝作用的存在。 稀释的 TT 在药理学相关血浆达比加群浓度之间具有线性关系。 直接测量凝血酶生成的蝮蛇凝血时间 (ECT) 因达比加群而呈剂量依赖性延长。 它是达比加群最敏感的检测方法,但很少有机构可以进行检测。 凝血酶原时间 (PT) 是最不敏感的测试。 稀释的 TT 和 ECT 是达比加群的首选测试。

迄今为止,还没有解毒剂可以逆转达比加群或其他新型口服抗凝剂的作用。 活性炭可防止药物吸收,但需要在达比加群摄入后 2 小时内给药。 透析可能会加速药物消除。 已提出含有 3(因子 II、IX 和 X)或 4(因子 II、VII、IX 和 X)凝血因子的血浆复合物浓缩物 (PCC),但其功效尚未得到证实。 Idarucizumab 是一种与游离和凝血酶结合的达比加群结合的单克隆抗体片段,最近获得了 FDA 的批准。

NYSORA 小贴士

  • 达比加群主要依赖肾脏进行消除,肾病患者的半衰期加倍。
  • 在这些患者中,建议停药和椎管内手术之间的间隔较长,可能为 6 天。

利伐沙班

利伐沙班是一种直接 Xa 因子抑制剂。 在 2.5-4 小时内观察到血浆浓度峰值,对 Xa 因子的最大抑制(高达 68%)出现在给药后 3 小时,并维持至少 12 小时,或在老年人给予更高剂量时维持 24-48 小时患者。 利伐沙班的终末半衰期为 5.7-9.2 小时,但由于与年龄相关的肾功能下降,老年患者的半衰期可能长达 11-13 小时。 三分之一的药物通过肾脏排出,三分之一通过粪便/胆道途径排出,三分之一变为无活性代谢物。 最大浓度不受肥胖(体重≥120 kg 的患者)的影响,但在体重≤24 kg 的患者中增加 50%。 利伐沙班的肾清除率随着肾功能损害的增加而降低。

利伐沙班在治疗有症状的 VTE 方面是有效的,并且在预防心房颤动期间的栓塞性卒中方面不劣于华法林。 在标准抗血小板治疗中加入利伐沙班可降低近期急性冠状动脉综合征患者心血管原因死亡、心肌梗死或卒中的复合终点。 据报道,利伐沙班在预防全关节手术后 VTE 方面与依诺肝素一样有效或优于依诺肝素。 在 RECORD 1、2、3 和 4 研究中,利伐沙班是比依诺肝素更有效的血栓预防剂,具有相似的安全性。 罗森彻等人。 指出在最后一剂利伐沙班后至少 2 个半衰期才取出硬膜外导管,并且在导管取出后 4-6 小时给予下一剂利伐沙班。 接受利伐沙班并进行椎管内麻醉的 1141 名患者均未出现脊髓血肿。 然而,这少量的患者不足以对该方案的围手术期安全性做出明确的结论。

欧洲和斯堪的纳维亚指南建议在利伐沙班停药和硬膜外导管放置或移除之间有 2 个半衰期间隔(斯堪的纳维亚指南为 18 小时,欧洲指南为 22-26 小时)。 这些指南还建议在恢复下一次给药前间隔 4-6 小时,因为利伐沙班需要 2.5-4 小时才能达到峰值效果。

在利伐沙班和 PT 的作用之间观察到线性相关。 然而,PT 试剂对利伐沙班的敏感性存在显着差异,因此建议每个实验室都应专门针对利伐沙班校准其 PT。 aPTT 缺乏足够的灵敏度来确定利伐沙班的作用。 Xa 因子的抑制也可以替代利伐沙班的血浆浓度。 PT 和抗 Xa 是监测利伐沙班效果的推荐测试。

建议使用活性炭去除利伐沙班,但必须在摄入利伐沙班后 8 小时内给予。 已显示 4 因子 PCC 可逆转利伐沙班在健康志愿者中的体外抗凝活性。 由于它们的高蛋白结合,利伐沙班和阿哌沙班可能无法透析。

阿哌沙班

阿哌沙班是一种高度特异性的 Xa 因子抑制剂。 它被迅速吸收并在 1-2 小时内达到峰值浓度。 研究表明,阿哌沙班的终末半衰期在单次 13.5 mg 剂量后为 9.9 +/- 15.2 小时,或 8.5 +/- 5 小时,在多次 11.7 mg 剂量后为 3.3 +/- 5。 最大血浆浓度受体重影响,低体重受试者的阿哌沙班浓度较高。 血浆抗 Xa 因子活性与阿哌沙班血浆浓度呈直接线性关系。

阿哌沙班的口服生物利用度超过 45%。 口服给药后,通过多种消除途径以及直接肾脏和肠道排泄消除。 29% 到 56% 的剂量通过肾脏排出,5% 的剂量在粪便中回收。 超过一半的阿哌沙班以原形排出,降低了代谢药物-药物相互作用的风险 阿哌沙班可有效减少中风或全身性栓塞,而不会增加出血风险。 阿哌沙班在预防心房颤动患者中风或全身性栓塞方面优于华法林。 阿哌沙班在全膝关节置换术中提供有效的血栓预防,与依诺肝素或华法林相当。 阿哌沙班与依诺肝素在预防全膝关节置换术 (TKR) 后 VTE 方面同样有效,同时具有较低或相似的大出血率。 阿哌沙班在预防全髋关节置换术 (THR) 后 VTE 方面比依诺肝素更有效,且不会增加出血。 在这项试验中,“与鞘内或硬膜外麻醉有关的装置在第一次给药前至少 12 小时被移除”。 在所有关于阿哌沙班的研究中,该药物在手术后 24-XNUMX 小时开始使用。

与利伐沙班相比,阿哌沙班在批准剂量下对 PT 影响很小。 与传统 PT 相比,稀释 PT 检测的灵敏度有所提高。 抗 Xa 活性与阿哌沙班的血浆浓度之间似乎存在线性相关性。 抗-Xa 检测比 PT 更敏感,与稀释的 PT 检测一样敏感,似乎是临床监测阿哌沙班抗凝作用的最佳选择。 摄入后 3 小时内给予活性炭可减少阿哌沙班的吸收。

Andexanet 是一种重组修饰的人类 Xa 因子诱饵蛋白,可结合和隔离 Xa 因子抑制剂。 对志愿者和患者的研究表明,andexanet 可增强利伐沙班和阿哌沙班的抗凝活性。 截至 2016 年,andexanet 尚未在美国临床使用。

新型抗凝剂推荐总结

虽然 2-3 个半衰期间隔对于 VTE 或中风的高风险患者可能是可以接受的,但对于大多数低风险患者来说,停药和椎管内注射之间的 4-6 个半衰期间隔可能更安全。血栓形成的风险。 在大多数患者中,5 个半衰期间隔与 LMWH 桥接疗法相结合是一种替代方法,如 表2. 椎管内手术或硬膜外导管拔除后,可在 6 小时(8 小时减去药物的起效/峰值效应,通常为 2 小时)后恢复抗凝剂。 大多数患者通常会在 24-48 小时内恢复使用抗凝剂,但对于 VTE 或中风风险较高的患者,可以更快地恢复使用抗凝剂; 即,24 小时减去药物达到峰值作用的时间。 其他人建议 24 小时间隔(表3)

表3。 椎管内手术或导管拔除后恢复药物的推荐时间间隔。

药物欧洲指南斯堪的纳维亚指南刘和杜克蒂斯 (102);
康诺利和斯皮罗普洛斯 (98)
达比加群
6h6h24h
利伐沙班4 6h6h24h
阿哌沙班4 6h6h24h

在某些情况下,实验室监测抗凝作用是合适的,当需要快速恢复止血功能时,建议使用逆转剂。

NYSORA 小贴士

  • 对于新的抗凝剂,建议在停药和椎管内手术之间有 5 个半衰期间隔,直到有更多使用这些药物的经验。
  • 建议在拔除导管后重新使用药物之前,间隔 8 或 24 小时达到药物的峰值效果; 24 小时间隔可能是最安全的。

硬膜外血肿的临床特征、诊断和治疗

发生脊髓血肿的患者通常表现为突然、严重、持续的背痛,伴有或不伴有神经根成分。 敲击脊柱会加重疼痛,增加脊柱内压的动作也会加重疼痛,包括咳嗽、打喷嚏或用力。 此外,在硬膜外或脊髓阻滞明显消退后,运动无力和/或感觉障碍的恢复高度提示硬膜外或脊髓血肿形成。 运动和感觉检查结果完全取决于血肿的水平和大小,但可能包括虚弱、麻痹、肠或膀胱功能丧失以及几乎任何感觉障碍。 磁共振成像 (MRI) 是首选的诊断研究。 鉴别诊断包括脊髓脓肿、硬膜外肿瘤、急性椎间盘突出症和脊髓蛛网膜下腔出血。 无需手术即可恢复的情况很少见,一旦怀疑有脊髓血肿,应立即进行神经外科会诊以考虑紧急椎板减压术。 功能恢复主要与手术前出现症状的时间长度有关。 脊柱血肿患者的临床特征、诊断、鉴别诊断和治疗将在下文中更详细地讨论。 局麻药全身毒性.

概要

从业者应定期更新他们关于新抗凝药物、抗凝方案、当前指南建议和 FDA 警报的知识库。 由于即使在没有可识别的危险因素的情况下也可能发生脊髓血肿,因此监测时保持警惕对于早期评估神经功能障碍和及时干预至关重要。 对接受抗凝治疗的患者进行椎管内阻滞和拔管时间的决定应根据个体情况做出,权衡区域麻醉的益处与发生脊髓血肿的风险虽小但确实存在风险。

抗凝和外周神经阻滞

如果合适,可以对服用抗凝剂的患者进行周围神经阻滞。 与抗凝剂存在下的椎管内手术相比,目前还没有关于抗凝剂存在下周围神经阻滞的前瞻性研究。 ASRA 推荐的周围神经阻滞指南与椎管内手术指南相同。 腰丛神经阻滞和腰大肌隔室神经阻滞后出现腰大肌和腹膜后血肿病例的报道。 这些患者服用依诺肝素、噻氯匹定或氯吡格雷。 在某些情况下,尽管遵守了 ASRA 指南,仍会发生血肿。

周围神经阻滞后血肿形成的症状可能包括疼痛(腰部或椎旁疼痛,或腰大肌出血时的腹股沟疼痛)、该区域压痛、血红蛋白/红细胞比容持续下降、低血容量导致的低血压和感觉运动障碍。 通过计算机断层扫描 (CT) 进行明确诊断; 超声也可用于检测腰大肌区室神经阻滞后肾包膜下血肿的存在。 治疗可能包括外科会诊、抗凝逆转、必要时输血、观察等待与外科引流。

将 ASRA 关于椎管内神经阻滞的指南适用于接受外周神经阻滞的患者可能过于严格。 欧洲麻醉学会指出,椎管内神经阻滞指南并不常规适用于周围神经阻滞。 另一方面,奥地利麻醉、复苏和重症监护学会建议,在存在抗凝剂的情况下可以安全地进行浅表神经阻滞。 由于腹膜后血肿的可能性,腰丛和椎旁神经阻滞值得推荐与椎管内注射相同。 相同的指南也应适用于内脏交感神经阻滞。 因此,ASRA 指南可能适用于血管和不可压缩区域的神经阻滞,例如腹腔神经丛神经阻滞、腹下神经丛神经阻滞和腰丛神经阻滞。 临床医生应个体化他们的决定,并与患者和外科医生讨论神经阻滞的风险和益处。 最重要的是,临床医生应在神经阻滞放置后密切跟踪患者。

NYSORA 小贴士

  • 椎管内注射指南也应适用于腰丛神经阻滞和内脏交感神经阻滞。
  • 对于浅表神经阻滞,可能在存在残留抗凝剂的情况下进行超声引导下的局部神经阻滞。

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