局部麻醉设备- NYSORA | 纽索拉

局部麻醉设备

Vivian HY Ip 和 Ban CH Tsui

引言

由于越来越多的证据表明对患者有益,例如减少肺部和血栓栓塞并发症、减少阿片类药物的消耗、减少疼痛和出院时间以及立即提高生活质量,区域麻醉已在全球许多实践中变得司空见惯术后时期。 区域麻醉的日益普及导致技术和设备的进步。 这种做法已经从使用感觉异常进行神经定位发展到电神经刺激,目前已经发展到超声波。 本章概述了周围神经阻滞实践中可用的设备。 它还概述了区域麻醉程序各个阶段所需的设备,以确保其以高效和安全的方式进行。 区域麻醉的实践包括必要的设备、规程和技能,以确保在实施阻滞之前、期间和之后尽可能顺利和安全地进行阻滞。

区域块准备和设置

区域和监测

一个安静的环境,配备执行区域麻醉所需的所有设备,以及触手可及的复苏药物和设备,这一点至关重要。 一个理想的位置是诱导室,可以在此对患者进行监测、预先用药并在转移到手术室之前进行区域阻滞。 指定的块区域可用于提供合适的、受监控的程序环境,同时优化手术室效率。

进行阻滞时,应有一名受过区域麻醉培训的助手在场,以准备和处理设备并帮助注射。 如有必要,助理还应接受复苏培训。

无论在哪里进行阻滞,所有设备、药物和监测设备都必须随时可用。 收集所有必要设备和药物的最佳方法是设置存储车(数字 1),应清楚地标明易于识别的用品。

NYSORA 小贴士

  • 设备推车应包含区域麻醉所需的所有药物、针头和导管以及复苏药物和设备。

图1。 设备存储推车,清楚识别用品和药物。

街区通用设备

常用物品应存放在储物车中,必要时重新装满。 存储车应包含以下内容:

  • 无菌皮肤准备溶液、海绵/纱布、悬垂物、记号笔、标尺识别标尺、超声凝胶、用于皮肤浸润和提取 5% 葡萄糖(5% 葡萄糖水溶液,D5W)的皮下注射针。
  • 一些镇静剂的选择,例如咪达唑仑(0.5-3 mg IV)和短效阿片类药物,如芬太尼(50-100 μg IV)和丙泊酚(20-100 mg IV),用于更不舒服的神经阻滞和需要更深层次的镇静(例如,踝关节阻滞)。
  • 必要时用局部麻醉剂和生理盐水稀释药物。 理想情况下,局部麻醉剂与静脉药物分开存放在一个单独的隔间中,以避免药物错误。
  • 静脉插管。 所有患者都应插入静脉插管,以防出现局麻药毒性。
  • 用于静脉插管的敷料、用于覆盖单次神经阻滞中使用的超声换能器的透明敷料、换能器盖、凝胶和用于插入神经阻滞导管的敷料。

紧急药物和复苏设备

超声波的使用允许注射液的可视化,因此,它显着降低了但并未消除严重局部麻醉剂全身毒性 (LAST) 的风险。 然而,复苏设备和药物应始终在街区区域立即可用。

复苏设备

  • 氧气供应、鼻气道和氧气面罩
  • 不同大小的口腔气道、喉罩、气管插管
  • 喉镜(Macintosh 和 Miller 刀片)
  • 袋式面罩通气装置
  • 吸力
  • 选择各种尺寸的静脉插管
  • 除颤器

静脉内复苏药物和建议剂量

  • 阿托品(300-600 微克)。
  • 肾上腺素(10–100 μg)。
  • 磺胺嘧啶(40-100 毫克)。
  • 麻黄碱 (5–15 毫克)。
  • 去氧肾上腺素(100–200 μg)。
  • 格隆溴铵(200–400 μg)。
  • 脂内® 20%(1.5-1 分钟内 2 mL/kg 作为初始推注,对于持续性心搏停止可重复 0.25 至 30 次。推注后,可开始以 60 mL/kg/min 输注 XNUMX 至 XNUMX 分钟;增加难治性低血压的输注速度)。 理想情况下,Intralipid 应保存在一个容器中,该容器带有用于配制药物的使用方案和设备。

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  • 在超声引导的周围神经阻滞期间,注射液扩散的可视化可以最大限度地降低血管内注射的风险。 切勿在未在超声上看到注射液扩散的情况下注射全部剂量的局部麻醉剂,因为这暗示了静脉注射

证明文件

阻滞前检查表对于确保在患者身体适当部位进行正确阻滞性能至关重要,包括记录术前状况(例如相关的神经功能缺损和合并症)、讨论风险和益处以及获得适当的同意。 在大多数国家,已经为全身麻醉的诱导和维持制定了标准化的医疗文件协议。 本文档包括有关动脉血压、心率、氧合的信息以及常见程序的详细信息,例如维持气道状态和提供气管插管。 同样,记录椎管内麻醉也有类似的标准指南,包括有关阻滞水平的信息; 无菌规定; 使用的设备和技术; 脑脊液、血液或感觉异常的发生率; 和局部麻醉剂注射。 相比之下,没有这样的指南来记录周围神经阻滞,即使它们在临床实践中常规使用并且具有与全身麻醉和椎管内麻醉相同的法医学意义。 由于质量保证、研究或法律原因而希望回顾性审查区域程序的人,缺乏周围神经阻滞文档协议的一个限制是相对缺乏可用信息。 块文档的示例见 图2.

有关监控和记录 PNB 的更多信息,请参见“区域麻醉程序的监测、记录和同意“。

图2。 ZOL(Ziekenhuis Oost-Limburg,Genk,Belgium)的 NYSORA-Europe CREER(研究、教育和增强恢复中心)使用的块文档示例。

区域麻醉诱导设备

单发神经阻滞针

目前,市场上有许多不同类型的周围神经阻滞针。 绝缘针通常用于神经刺激。 随着超声波的引入,回声针已被广泛用于更好的可视化。 用于单次注射神经阻滞的市售针头通常带有预连接的延长管,以促进 D5W 或局部麻醉剂的抽吸和注射,并具有用于连接神经刺激器的女性附件。 应该注意的是,连接管的 Luer 锁可能偶尔会松动,这可能导致注射的局部麻醉剂泄漏以及吸入空气。

针尖设计

神经损伤可能是由直接的神经穿透或强烈的针神经接触引起的。 针头的斜面可能会对靠近神经的针头插入时的损伤程度产生影响。 短斜面针(图3) 可能具有减少因切割或穿透神经而造成的神经损伤的优势,而长斜角 (14°) 针已被证明比短斜角 (45°) 更容易穿透神经束膜并造成束状损伤针,特别是当横向于神经纤维时。 另一方面,短斜面的针在穿透神经或束状的情况下会造成更大的伤害。 钝头、非切割针和 Tuohy 针提供更好的反馈和增强的感觉,用于刺穿筋膜时发生的“砰砰”声。 但是,太钝的针头可能会阻碍筋膜穿刺,导致施加的压力更高,并在穿刺筋膜后可能“过冲”。 铅笔尖针和 Tuohy 针也会导致更大的创伤后炎症、髓鞘损伤和神经内血肿。

图3。 长斜角针(顶部)与短斜角(底部)。

可以使用不同尖端样式的针头进行椎管内阻滞。 尽管它们被描述为无创伤性、Whitacre 或 Sprotte 针(图4)可能对进入的组织造成创伤,导致胶原纤维撕裂和严重破坏(参见“脊膜及相关结构的超微结构解剖“)。 这与 Quincke 针形成对比,所谓的切割针(图4),也用于神经轴块。 然而,总体共识是,使用无创伤针进行椎管内阻滞与硬膜穿刺后头痛的风险较低有关。

图4。 用于脊髓麻醉的不同针头:Whitacre(上)、Sprotte(中)和 Quincke(下)。

针长

针长度的选择取决于具体的块。 例如,更深的阻滞,如坐骨神经阻滞,将需要更长的针头(例如,100-120 毫米)。 超声波的使用可以帮助确定轨迹到目标神经的距离。 太短的针头不会到达目标部位,而长的针头可能难以操作并且可能推进太深。 针头应有深度标记(图5) 用于监测渗透到组织中的深度。 正确的针头长度(尽可能短)将允许更好的处理和操作。

图5。 显示厘米标记的神经阻滞针可用作监测穿透深度的示例。 在远端也可以看到有助于在超声下可视化的基石反射器。

针规

一般来说,22 号绝缘针可能最常用于单次周围神经阻滞。 对于针头尺寸,必须在患者舒适度和针头在刺穿皮肤时的弯曲度之间寻求平衡。 由于较长的针头在推进过程中更容易弯曲,并且在深块时更难以转向,因此可能需要更大规格的针头,因为较小规格的针头缺乏刚性并且更容易弯曲。 应谨慎使用较大规格的针头,因为它们会增加组织损伤和血肿的严重程度,而较小规格的针头会带来更严重的针头插入束内的风险。 此外,使用较小规格的针头注射时阻力往往会增加,并且如果尖端位于血管内,则血液被吸回也需要更长的时间。

回声针

自从引入超声引导的周围神经阻滞以来,人们一直在努力制造具有更高超声可见度的针头。 回声针通过多种机制反射超声波束,包括捕获微气泡的特殊涂层、针尖附近的凹槽或由“基石”反射器制成的回声“点”(参见针的远端 图5)。 具有增强回声的针头可以减少超声引导过程中的可视化时间。 与非回声针相比,带有或不带有超声波束转向的回声针在 60°–70° 的插入角度下具有更好的可视化效果。 相比之下,与回声针相比,带有光束转向的非回声针在 40° 插入角时更明显。

连续导管组件

连续输注局部麻醉剂已被证明可有效地在各种环境中提供长期术后镇痛。 外周神经阻滞导管还可以在小剂量等分试样中滴定药物。 连续周围神经阻滞的设备在“连续外周神经阻滞设备“。 针上导管组件在提供持续区域麻醉和镇痛方面越来越受欢迎,本章将对此进行简要讨论。

历史上,众所周知,神经周围导管与渗漏和迁移有关。 然而,导管上针系统设计可能会减少这些障碍,并重新引起人们对连续区域技术的兴趣。 该组件与传统的导管穿针组件之间的区别还在于针相对于导管的位置,无论是在导管内还是在导管周围(图6)。 对于导管穿针组件,在移除针头时,皮肤和导管之间会留下间隙。 相比之下,针头在导管-针头组件中的抽出不会影响导管在皮肤中的紧密配合,因为针头容纳在导管内。

图6。 左图显示了传统导管穿针(顶部)和导管套针(底部)设计在皮肤穿刺部位渗漏风险方面的差异。 前者的针孔直径大于导管直径,注射时留有局部麻醉剂泄漏的空间。 在后者中,穿刺孔小于导管直径,允许导管被周围皮肤紧紧地固定。 右图,导管穿针(顶部)和导管套针(底部)组件的不同远端。

这种设计有一些变化,由不同的品牌销售。 例如,Contiplex (B-Braun Medical, Melsungen, Germany) 的设计将导管置于针上作为一个单元 (图7).

图7。 答:Contiplex(B-Braun Medical,德国梅尔松根)导管-针头组件,它的特点是一根长针被导管覆盖,一个夹子可以沿着针头长度移动,以便于操作该装置。 B:B. Braun 针上导管组件:用于神经刺激和注射的延长针(顶部)和带有厘米标记的导管(底部)。

另一种变体是最近推出的 E-Cath(Pajunk MEDIZINTECHNOLOGIE GmbH,Geisingen,德国),采用“导管内导管”设计,具有两个组件,外导管护套和柔性内导管,形成一个不可扭结的单元(图8)。 最初的装置类似于静脉插管,在外导管内有一根针,在超声引导下插入目标神经的近端。 针的远端因其导电特性而突出。 到位后,将针头从装置中抽出,将外导管留在原位,将内导管插入外导管以更换针头,并进行鲁尔锁定以进行注射(图8)。 内部导管实际上取代了针头,并且内部导管尖端基本上位于针头在针头撤出之前所在的确切位置。

图8。 E-Cath 的详细信息(Pajunk MEDIZINTECHNOLOGIE GmbH,Geisingen,德国 针上导管组件。A:顶部,带有用于神经刺激器的延长管和输液装置的针头;中间,导管放置在针头上以形成单个插入目标神经附近的单元;底部,一旦导管套在针头上的单元处于所需位置,内导管在针撤出后插入外导管。B:鲁尔锁将内导管和外导管固定在一起。

导管上针设计的几个优点包括:

  • 与单次神经阻滞相比,插入技术易于使用
  • 导管插入部位的渗漏较少,例如,在肩部手术期间,当患者处于坐姿时,可能会造成手术区域污染
  • 减少敷料粘合剂破坏的风险
  • 更少的步骤和更少的移位风险
  • 易于观察导管,尤其是导管尖端

神经定位设备外周神经刺激器

在广泛使用超声引导之前的几十年中,外周神经刺激器是主要的神经寻找装置。 超声波和神经刺激的结合使用创造了一种更客观的方法来实现准确和安全的阻滞,同时允许实时监测和可视化阻滞针和目标。 随着超声波的引入,神经刺激器的作用已经从寻找神经转变为监测针-神经接触或神经内针尖放置。 此外,神经刺激可用作确认技术并指导使用硬膜外电刺激 (Tsui) 测试放置硬膜外导管。 接下来简要强调市售神经刺激器的关键特性(图9).

图9。 外周神经刺激器允许测量刺激幅度、脉冲宽度、频率和电阻抗。

恒流输出及显示

大多数现代型号现在提供恒定电流,并且电流输出可以设置为频率、脉冲宽度和电流毫安 (mA)。 恒定电流输出神经刺激器的主要优点是它能够在存在不同电阻的情况下提供稳定的电流输出。

显示器

精确到小数点后两位的清晰数字显示是电神经刺激器的一个重要特征。 该显示必须指示输送给患者的实际电流,而不仅仅是目标电流设置。 一些神经刺激器配备了低(高达 6 mA)和高输出(高达 80 mA)范围。 较低的范围主要用于提醒潜在的神经内针放置,而较高的范围主要用于硬膜外刺激测试(1-10 mA)。

可变脉冲宽度

根据电流的变化,短脉冲宽度(即 0.04 ms)是针和神经之间距离的更好指标。 相比之下,对于长脉冲宽度(即 1 ms),无论刺激针是直接接触神经还是 1 cm 远,刺激神经所需的电流几乎没有差异。 在 0.04 ms 的脉冲宽度下,与神经直接接触与 1 厘米远的距离相比,所需的刺激电流存在很大差异。

脉冲宽度对硬膜外电刺激试验的成功使用也有影响。 必须为不同的测试应用使用适当的脉冲宽度,无论是外周阻滞还是神经轴阻滞。 表1 总结了不同应用的适当脉冲宽度。

表1。 外周神经阻滞和神经轴阻滞期间不同应用的脉冲宽度。

脉冲宽度应用典型阈值范围
0.1毫秒运动周围神经避免 < 0.3 mA
0.2毫秒硬膜外腔鞘内腔1–15 毫安 < 1 毫安
1毫秒硬膜外腔6毫安

电极极性清晰标记

针的极性会影响其在给定电流下刺激神经的能力,应明确标记。 选择阴极(黑色)作为刺激电极,因为它在使神经膜去极化方面比阳极有效三到四倍。

可变脉冲频率

大多数新的刺激器都可以选择改变电脉冲的频率。 虽然一些市售的周围神经刺激器可以将频率调整到 5 Hz,但电脉冲的最佳频率在 0.5 和 4 Hz 之间。 大多数用户选择 2 Hz 的频率。 当使用较低频率时,例如 1 Hz(每秒一次刺激),针必须缓慢推进以避免在两次刺激之间错过神经。

断开和故障指示灯

神经刺激器的断开和故障应该很容易检测到,并且电池电量的指示是必不可少的。 大多数神经刺激器使用音调或灯光的变化来警告电路未完成以及脉冲电流是否无法传递。 最近证明了电路断开时音调/灯光变化的价值,一种新的用途是外周神经刺激器将带有非绝缘尖端的绝缘针引导到气管腔中以进行气道局部化。 色调/光线的变化表明尖端是与组织接触(闭路)还是悬浮在充气气管中(开路)(图10).

图10。 在气道局部化(顶部和中间)期间,非绝缘针尖进入气管腔时周围神经刺激器光和音信号的变化。 随着局部麻醉剂的注入,电流关闭,导致另一个光/音信号变化(底部)。

电阻抗

一些现代神经刺激器显示针尖和接地电极之间的总阻抗。 这一特性在监测神经内针尖放置中的重要性将在本章的监测设备部分讨论。

其他

在表面神经标测期间,探头可用于执行经皮电极引导(图11)。 一个小型遥控器或脚踏板允许单个操作员在没有助手的情况下调节神经刺激器的电流输出,尽管这在临床上很少使用(图12).

图11。 用于经皮电极引导的表面神经映射探头。

图12。 用于调节神经刺激器电流输出的远程手控(左)和足控(右)设备。

超声

超声技术的引入彻底改变了区域麻醉领域,使神经结构、针头和其他皮下物体实时可视化。 超声波无疑可以提高执行神经阻滞的安全性和易用性; 但是,这在很大程度上取决于运营商。

市面上有许多适用于区域麻醉的便携式超声机(图13)。 这些机器运输方便,图像质量和分辨率与固定式超声机相当或相似。 换能器(或探头)是超声机中最重要的元件; 提供各种足迹和光束平面的换能器,允许用户扫描各种身体习惯的个体的大多数表面。 超声机的质量不断提高,具有更好的人体工程学选项和易用性,具有改进的换能器的更高的分辨率,改进的便携性和降低的成本。

图13。 便携式超声机。

监测设备监测患者

对接受或不使用镇静剂的区域麻醉患者进行常规监测很重要。 局部麻醉剂过量和血管内注射和镇静过度引起的毒性是区域麻醉的潜在并发症。 因此,在患者监测方面应保持警惕。 还应注意,由于血浆浓度达到峰值(通常为 20-30 分钟),局部麻醉剂的毒性可能在注射药物后的前半小时内发生。 局部麻醉剂全身毒性将在别处详细讨论。

对患者的一般监测包括检查以下内容:

  • 心电图。
  • 无创血压。
  • 脉搏血氧仪。
  • 通气:可通过定性临床监测来确定无镇静区域麻醉的通气是否充分。 然而,对于需要镇静的患者,应使用二氧化碳图,除非患者、程序或设备无法使用。

监测神经内注射感觉异常

在引入神经刺激技术之前,感觉异常是神经定位的唯一手段。 然而,新出现的证据表明,疼痛的感觉异常会导致持续的神经系统症状和神经病变。 因此,大多数临床医生不仅放弃寻求感觉异常,而且对于清醒或轻度镇静的患者,正在使用感觉异常作为警告针神经接近的信号。

电神经刺激

自从引入超声波以来,神经刺激器的作用发生了变化。 在大多数情况下,神经刺激不再用作神经定位的主要工具,而是用于监测以尽量减少神经内注射。 神经刺激器允许用户在神经阻滞性能期间监测两个电生理特性:神经刺激阈值和电阻抗。

  • 神经刺激阈值: 小于 0.2 mA 的神经刺激阈值可能表明神经内针尖位置或针-神经接触。 单独使用时,神经刺激缺乏敏感性,因此应与本节所述的其他监测结合使用。 运动反应的观察表明针神经接近与低阈值电流; 然而,在 0.2 mA 或更低阈值且脉冲宽度为 0.1 ms 时缺乏运动反应并不总是排除神经内针放置。
  • 电阻抗: 许多现代神经刺激器能够测量阻抗。 在电路中,直流电 (DC) 是仅在一个方向上的电荷流动,而交流电 (AC) 描述的是周期性地反转方向的电荷流动。 在神经刺激中,使用脉动直流电。 由于脉动直流具有交流和直流波形的特性,因此神经刺激电路的电阻通常称为阻抗。 阻抗对组织成分高度敏感,并根据组织的含水量而变化。 由于神经内和神经外空间之间的水和脂质含量存在差异,前者具有相当多的非传导脂质和较低的水含量,因此已经证明神经内和神经外阻抗存在显着差异。 最近一项针对成年患者的研究还表明,阻抗增加超过 4.3% 可能表明存在神经内针。 此外,通过在多个测量频率上组合多个阻抗变量以提高精度,改进了神经组织和其他组织类型之间的区分。 血管内和神经周围注射 D5W 时电阻抗也会发生变化。 因此,阻抗的变化可能会警告不要在可能导致神经损伤或其他后遗症的位置进行注射。

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  • 阻抗的突然变化可能表明针头正在进入不同的组织。

超声成像

随着周围神经阻滞超声引导的日益普及,人们普遍存在一种误解,即超声可以帮助避免神经内注射。 为提高安全裕度,在平面内进针过程中进针过程中应始终观察针尖; 然而,即使在经验丰富的手中,这也可能具有挑战性。 此外,无论是平面内还是平面外方法,在局部麻醉中使用超声都有显着的学习曲线。 当使用平面外方法时,针杆可能被误认为是尖端,该尖端将位于超声波束的更下游。 在注射过程中,由于神经内注射导致的神经肿胀也很难实时注意到。 此外,当注意到神经肿胀时,防止神经损伤可能为时已晚,因为当针头被放置在束内时,只需要极少量的局部麻醉剂就可以使神经束膜破裂。 最后,目前的超声分辨率不足以识别束内注射,这是神经损伤方面最严重的事件。 因此,尽管使用了超声,但仍有周围神经阻滞导致的神经损伤的报道。 超声引导下周围神经阻滞后残余感觉异常或麻木的发生率估计为 0.18% 至 16%。 因此,超声不应用作唯一的引导装置,而应与其他监测方式结合使用,以最大程度地降低神经内注射的风险。

注射压力监测

监测注射压力有助于区分神经周围组织中的针尖位置与针-神经接触或束内针放置(即神经周围与神经-束内)。几项研究的结果表明,高压注射到神经内空间,即使体积很小,也可能是周围神经阻滞期间神经组织机械损伤的主要原因。 高压注射造成神经损伤的基本原理和基础可能是由于破坏神经束膜造成的机械损伤,导致干扰神经内微循环,以及局部麻醉剂的神经毒性造成的化学损伤。

使用犬类模型表明,高注射压力 (>20 psi) 会导致持续的神经损伤,表明束内注射。 然而,并非所有的神经内注射都会导致高注射压力和随后的神经功能缺损。 这可能是由于神经束外注射或斜面针尖未完全位于神经内。 在这些情况下,注射液可能会将神经推开,避免高压注射。 然而,一般不推荐神经内注射。 有力的针-神经接触和移位也被证明会引起神经的炎症变化。 由于最近的一项研究表明,高开启注射压力 (≥15 psi)(开始注射前必须克服的压力)可能表明放置了神经内针,因此在局部麻醉剂注射期间仔细监测注射压力非常重要。 此外,在靠近神经轴的某些区域性阻滞期间,高注射压力也会导致不希望的神经轴扩散,例如腰丛神经阻滞或臂丛神经阻滞。

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  • 有人建议打开注射压力应保持在 15 psi 以下以提高安全性。 打开压力不取决于针头尺寸、针头类型、注射速度和注射器尺寸。

监测注射压力的方法包括:注射器感觉、在线压力计和压缩空气注射技术 (CAIT)。

  • 注射器感觉. 传统上,在临床实践中,主观的“注射器感觉”技术已被用于评估对局部麻醉剂注射的抵抗力,由麻醉师或助理在麻醉师保持正确的针头位置时执行。 不用说,这种主观方法是不可靠的,并且依赖于运营商。 不同的针头长度、直径和注射器类型也会影响手感。
  • 直列压力计. 用于测量注射压力的商用客观一次性设备,例如 BSmart™(B-Braun Medical, Melsungen, Germany)(图14),持续显示注射过程中的压力,让临床医生量化注射压力信息,可以记录下来。 压力计采用颜色编码,因此当压力为 20 psi 或更高时,指示器将变为红色以警告操作员。 在线压力监测器放置在针头的近端并与不可扩张的管道成一直线。 压力监测器的另一端直接连接到注射器上。 其原理与用于连续压力监测的注射泵等设备中的在线压力传感器相同。 使用注射压力监测器的主要原理是在注射(麻醉剂的流动)开始之前必须达到一定的注射压力(打开压力)。 在几项研究中估计,当针头与神经接触或在束内时注射局部麻醉剂所需的临界打开压力超过 15 psi。 因此,如果在达到打开压力之前停止注射并开始麻醉剂的流动,则可以避免注射针-神经脆弱的相互作用。
  • 压缩空气喷射技术. 这就是波义耳定律的临床应用(压力×体积=常数)。 在恒定温度下,一定体积的气体(空气)与压力成反比变化; 例如,如果气体的体积减少 50%,压力将从 1 个大气压增加到 2 个大气压。 这项由 Tsui 设计的技术涉及在注射器内的一定体积的注射液上方吸入一定量的空气。 在注射过程中,空气的体积被压缩并保持在一定的百分比(图15).

在 50% 的空气压缩下,注射压力为 760 mm Hg 或更低,远低于低于 25 psi (1293 mm Hg) 的阈值。 CAIT 是一种简单实用的实时标准化局麻药注射压力的方法,可确保注射压力始终低于阈值,并将临床显着神经损伤的风险降至最低。 这种方法也不可避免地降低了注射速度,从而降低了束内注射或将局部麻醉剂虹吸到不需要的组织平面的风险。 CAIT 产生的压力在整个注射期间也始终保持稳定,这与注射器感觉技术不同,后者会产生高峰值压力。 这可能是由于空气体积的“缓冲”效应,它抑制了初始高压。

图14。 市售一次性在线压力监测装置,用于监测周围神经阻滞期间的注射压力(BSmart,BBraun Medical,Melsungen,GE)。

 

图15。 左注射器:未压缩,装有 10mL 空气和 10mL 局部麻醉剂。 右注射器:空气压缩 50% 导致施加的压力为 760mmHg(约 15 psi)。

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  • 在超声引导的周围神经阻滞时代,重要的是不要忽视神经刺激器和注射压力监测的价值,以尽量减少神经损伤的可能性。
  • 重要的是使用多种监视器组合,以尽量减少神经内、束内注射和针神经损伤的风险。

块后管理设备

块评估工具

有多种工具和技术可用于监控区域区块的进度(图16)。 理想情况下,监测工具或设备应尽可能客观,但由于接收块的个体之间的生理差异,这种情况很少发生。 迄今为止,对于哪种方法最有效还没有达成共识。 然而,大多数块监测工具通常对何时实现手术麻醉提供可接受的解释。 同样,用于评估感觉和运动阻滞的工具和量表差异很大,并就神经阻滞达到其预期目标的程度提供主观反馈。 通常,疼痛量表或评分用于指示患者的舒适程度; 与块监测工具一样,这些量表和分数提供了一种更客观和可重复的方法来评估疼痛的严重程度。

图16。 选择神经阻滞监测设备,包括测量电流知觉阈值的设备(左上)、用于感官知觉的单丝和酒精棉签(左下)、红外扫描设备(右下)和具有无线数据收集能力的力传感器(上)正确的)。

感觉(皮节)测试

区域阻滞评估工具基于患者将无法感知被阻滞区域的刺激的假设。 这些刺激通常是基于温度的(冰块、酒精棉签),但也可以使用分级细丝来测量皮肤感觉的减弱和恢复。 在躯干/神经轴阻滞的情况下,这些方法可以通过观察哪些皮肤切片对刺激有反应来帮助确定和跟踪阻滞扩散。

温度/红外线记录

最近,红外热成像也被测试为监测块进展的一种手段。 该测试基于臂丛神经阻滞后手指皮肤温度升高的知识。 研究表明,手指的红外热成像对臂丛神经麻醉后的阻滞成功率具有很高的阳性预测价值。

当前感知阈值

电流感知阈值 (CPT) 是一种通过连接到专用电流发生器(例如,神经计)的经皮电极施加电流以测试感觉水平的方法。 该方法已用于量化糖尿病等疾病中的神经病变程度。 最近,这种方法的可重复性已经在志愿者身上进行了测试,使用普通的周围神经刺激器获得了可接受的结果。 在这项研究中,使用外周神经刺激器(参见前面的讨论)对阻塞区域施加电刺激; 如果随着时间的推移引发感觉反应所需的电流大于基线(阻滞前或未阻滞区域)电流,则这是阻滞进展的指标。 事实上,随后的一项研究表明,CPT 可以成为一种客观、可靠的工具来监测临床情况下的阻滞发作。

疼痛评估

存在许多经过验证的疼痛等级量表,最流行的是 0-10 量表的变化,其中 0 表示“完全没有疼痛”,而 10 表示“有史以来最严重的疼痛”。 数字评定量表 (NRS) 和视觉模拟量表 (VAS) 就是这种类型的两个例子。 其他疼痛评定量表,例如国防和退伍军人疼痛评定量表 (DVPRS),提供关于疼痛如何影响日常生活的注释,可用于更准确地定义疼痛的严重程度。 DVPRS 还具有面部卡通,可用于从沟通能力有限的个人那里获得有关疼痛严重程度的反馈。 对于老年患者,沟通能力有限的老年人疼痛评估清单 (PACSLAC) 可用于评估患有痴呆症或认知障碍以及沟通困难的个体的疼痛。 对于儿童,有多种疼痛量表可供选择,适用于不同年龄组和沟通能力。

运动阻滞评估

最常见的运动评估工具是 Bromage 评分,这是一个 4 点量表,范围从 0(完全运动)到 3(完全阻滞/无运动)。 原始 Bromage 评分适用于下肢阻滞病例,但也可适用于上肢阻滞的评估。 另一种可以评估神经阻滞的开始和恢复的更客观的方法是强度测试。 这可以使用便携式力传感器进行:要求患者用已被阻塞的肢体或身体部位对传感器施加力(例如,肘部伸展以评估桡神经功能)。

一些现代力传感器配备了通用串行总线 (USB) 记忆棒,与便携式计算机一起,可以实时无线收集力数据(图16).

局部麻醉的维持

区域麻醉实践依赖输液泵通过神经周围导管提供持续的局部麻醉剂输送。 这种方法仍然是最流行的连续区域麻醉方法,但技术和实践的新发展使得术后镇痛具有灵活性。 连续神经阻滞的常规方法在“连续外周神经阻滞:局部麻醉解决方案和输液策略“和”连续外周神经阻滞设备“; 此处简要介绍了新的发展。

间歇性推注

除了传统的连续输注方案外,使用间歇性推注进行连续外周神经阻滞管理已变得越来越流行。 凭借其精确定位神经结构的能力,针上导管技术(参见前面的讨论)大大降低了导管迁移或移位的风险。 间歇性推注的一个优点是局部麻醉剂毒性的风险也降低了,因为避免了局部麻醉剂的持续输送并且总剂量通常降低。 间歇性推注方案可以通过患者控制或预编程的方法来实现。

NYSORA 小贴士

  • 应该考虑并选择允许间歇性推注和连续输注的泵。
  • 因为如果输液泵是移动的,输液泵将由患者维护和运输,因此泵应该是便携的并且易于使用。

未来进展

最近,描述了通过远程控制控制局麻药输注的令人兴奋的前景。 在这个系统中,泵被设置为根据患者对疼痛控制问题的回答来调整,如果需要更改设置,从业者可以通过安全服务器远程访问泵信息,避免需要护士或医生亲自到场。

结论

随着技术和设备的改进,区域麻醉已经从一门少数人实践的“艺术”发展为一门经过充分培训和经验丰富的人可以实践的“科学”。 无论谁执行阻滞或在何处执行阻滞,都应遵循几项关键指南,以确保安全有效的区域麻醉。 必须有一个指定的区域进行神经阻滞,并且所有药物和设备都随时可用。 仔细记录区块程序应该是每个机构的标准。 充分的患者监测至关重要,应包括标准的 ASA 监测以及客观的超声神经刺激器和注射压力监测,以帮助预防神经损伤。 使用适当的设备,包括适当的针长度和针距,将导致更容易和更准确的针刺。 如果需要连续阻滞,新的导管针头组件可以帮助缓解传统导管穿针设计的问题,而长期局部麻醉剂输送方法的最新发展,包括间歇性推注和远程控制,代表了有价值的选择.

总之,目前的区域麻醉实践依赖于众多工具、方法和监测设备。 尽管需要时间来获得使用其中一些方法和工具的足够能力,但它们对于确保在程序的每个阶段以最安全和最有效的方式执行区域阻滞至关重要。

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