连续外周神经阻滞设备- NYSORA | 纽索拉

连续外周神经阻滞设备

Holly Evans、Karen C. Nielsen、M. Steve Melton、Roy A. Greengrass、 和苏珊·M·斯蒂尔

引言

连续外周神经阻滞 (CPNB) 在围手术期提供了许多优势。 这些技术提供了延长术中麻醉的灵活性,同时避免了全身麻醉的风险和副作用。 手术后,CPNB 可提供延长的术后镇痛。 与肠外阿片类药物镇痛相比,CPNB 具有更好的镇痛效果、减少阿片类药物的消耗以及减少阿片类药物相关的副作用,如术后恶心和呕吐、镇静和呼吸抑制。 结果是与硬膜外麻醉质量相似的镇痛; 然而,CPNB 会减少低血压、尿潴留、瘙痒和活动受限。

也有证据支持 CPNB 对术后睡眠模式和认知功能以及早期康复的有益影响。 并发交感神经切除术是微血管、再植入和游离皮瓣手术后的理想选择,也适用于治疗意外的动脉内药物注射。 还可以为患有慢性疼痛和需要缓解绝症的患者提供延长镇痛。 最后,术前使用可以减少截肢患者的幻肢感觉。

尽管有这些好处,但 CPNB 在历史上一直未被充分利用。 早期缺乏人气是多方面的。 然而,CPNB 设备不足可能造成了影响。 CPNB 针头、导管和神经定位技术的发展对于这些区域麻醉技术的安全使用和进步至关重要。 本章总结了连续神经丛麻醉所需的设备,并将回顾现代 CPNB 设备的发展年表。

块前注意事项

街区间

就在前一位患者的手术完成时,可以将神经周围导管放置在封闭室中。 这提高了手术室的效率和流量。 隔间允许将接下来讨论的耗材和监视器储存在一个位置。 隔离室应该是靠近手术室套件的干净、半无菌的房间。

块车

表1 概述了 CPNB 性能所需的块车用品。 用品在适用的情况下是无菌的。

TABLE 1 连续周围神经阻滞所需的块推车用品。

  • 无菌手套 ± 麻醉师长袍
  • 消毒液(2% 葡萄糖酸氯己定和 70% 异丙醇)
  • 透明窗帘
  • 用于皮下局部麻醉渗透的针头(即 25 号 1½ 英寸)
  • 用于皮下局部麻醉剂浸润的注射器(即 3 mL)
  • 2 × 2 英寸纱布
  • 选择合适直径和长度的阻滞针和导管组
  • 神经刺激器和电极
  • 超声波机
  • 选择合适频率、形状和尺寸的超声探头
  • 无菌超声探头盖
  • 用于超声成像的无菌凝胶
  • 5% 葡萄糖水溶液局部麻醉剂和佐剂(见下文)
  • 封闭敷料、Epi-Guard、胶带、Mastisol、Dermabond®
  • 导管近端接头
  • 氧气源
  • 氧气面罩
  • 吸力

灭菌监测

接受神经周围导管的患者经常接受镇静剂和大剂量的局部麻醉剂。 他们应该使用标准的美国麻醉医师协会 (ASA) 监测仪。 此外,这些患者应由具有高级心脏生命支持 (ACLS) 复苏知识和技能的个人进行监测。

复苏药物和设备

在放置 CPNB 期间可能会发生许多危及生命的并发症。 表2 列出应随时可用的复苏药物和设备。

表2。 必要的复苏药物和设备。

  • ACLS 药物(即肾上腺素、加压素、阿托品)
  • 心脏复律器/除颤器
  • Intralipid® 20%(1.5-mL/kg 推注超过 1 分钟,每 3-5 分钟最多 3 mL/kg,0.25 mL/kg/min 输注,最大总剂量 8 mL/kg)

术前用药和镇静

表3 列出了可用于为神经周围导管放置提供镇静和镇痛的各种药剂。 大多数人提倡使用轻度镇静剂,从而允许与患者就潜在的副作用进行沟通。

表3。 用于放置神经周围导管的镇静剂和镇痛剂。

  • 苯二氮卓类药物(即咪达唑仑)
  • 阿片类药物(即芬太尼)
  • N-甲基-天冬氨酸拮抗剂(即氯胺酮)
  • Alpha-2 拮抗剂(即可乐定、右美托咪定)
  • 麻醉剂(即异丙酚、依托咪酯)

局部麻醉溶液和佐剂阻断启动

阻滞推车上应提供各种局部麻醉剂以启动神经阻滞。 利多卡因或甲哌卡因等短效药物可促进感觉运动阻滞的快速起效和早期恢复。 这有助于在手术后和开始连续神经周围输注之前迅速评估神经功能。 使用布比卡因或罗哌卡因等长效药物进行阻滞可延长密集麻醉和镇痛的持续时间。 通常选择罗哌卡因而不是布比卡因是因为其更有利的安全性。 浓缩溶液提供有效的术中麻醉和镇痛。 稀释的局部麻醉剂溶液可以提供选择性感觉麻醉,同时最大限度地减少手术后的运动阻滞。

适当时,在局麻药溶液中加入肾上腺素 1:200,000 或 1:400,000。 肾上腺素作为血管内注射的标志物,可以限制神经周围局部麻醉剂的全身吸收。

其他佐剂如可乐定和地塞米松已被用于提高镇痛的持续时间和质量。

连续输液

神经阻滞通常通过持续输注稀释的长效局部麻醉剂来维持。 患者控制的推注通常添加到连续输注中以增强镇痛作用。 局部麻醉溶液应在清洁的环境中制备,例如在药房中使用层流工作台。 最大限度地减少细菌污染对于降低感染性神经系统并发症的可能性至关重要。

NYSORA 小贴士

  • 区域麻醉的安全实践需要立即获得监护仪、复苏药物和设备,以及熟悉 ACLS 协议的医疗保健从业者。

针和导管系统

历史的角度

CPNB 最早的报告归功于 Ansbro 1946 年的工作(图1)。 他将一根可延展的钝针连接到注射管和注射器上。 针头盲目地放置在锁骨下动脉搏动外侧的锁骨上区域,距锁骨中点头侧约 1 cm。 用一罐乙醚中的软木塞将针固定到位。 27 例患者间断注射普鲁卡因,将术中麻醉时间延长至 4 小时 20 分钟。

大约 XNUMX 年后,DeKrey 等人、Winnie 和 Selander 报道了连续的锁骨下血管周围、肌间沟和腋窝臂丛神经阻滞。图2), 分别。 在所有报告中,作者都​​使用了静脉注射式针头和套管组。 使用感觉异常或筋膜弹出技术识别臂丛神经,移除内针,并将外塑料套管推进到神经周围位置。

虽然这些早期报道主要涉及“针上套管”设备,但随后的描述还包括“针头导管”设备。 在最早的连续下肢阻滞报告中,Brands 和 Callahan 对股骨颈骨折患者进行了持续 72 至 96 小时的连续腰丛阻滞。 作者使用 18 号、15 厘米长的针头和阻力损失法来识别腰丛腰大肌隔室,随后将硬膜外导管穿过针头。

重要神经解剖学特征的识别与这些早期 CPNB 的描述同时发生。 这些知识有助于进一步了解神经丛解剖结构和发展连续区域麻醉技术。 Winnie 以及 Thompson 和 Rorie 发表了具有里程碑意义的论文,概述了臂丛神经鞘的存在,并提出了持续神经丛麻醉的潜力。 Tuominen 等人在研究持续腋窝臂丛静脉输注过程中布比卡因的血液水平时,为局部麻醉剂持续静脉丛输注的安全性提供了早期证据。

反映 1970 年代至 1990 年代早期感觉异常、筋膜弹开和阻力丧失技术的流行,随后的大多数 CPNB 报告还涉及使用静脉注射式针头和套管(套管套针装置) 以及硬膜外型针头和导管(导管穿针设备)。

图1。 答:仪器由一个 10-mL 鲁尔锁注射器和用于 Hingson-Edwards 连续尾端法的双向阀组成。 管子可以是任何所需的长度(18 英寸就足够了)。 使用一种可延展的针头(Becton-Dickinson & Company),该针头已被锉平以防止血管穿孔。 来自乙醚罐的软木塞使设备更加完整。 B:用针穿过软木塞的装置,通常为 4 至 6 厘米。 C:通过软木护罩近距离观察钝针。 当软木塞与锁骨上区域的皮肤齐平放置时,可防止针头深入。 D:针在锁骨上区域。 软木塞可防止向内移位并保持直立。

图2。 A、B:Venflon 套管。 (经 Selander D 许可转载:腋丛阻滞中的导管技术。介绍一种新方法。Acta Anaesthesiol Scand. 1977;21(4):324-329。)

绝缘系统的开发

在 1970 年代后期,区域麻醉文献中出现了对长斜面针头和感觉异常技术可能导致神经系统并发症的担忧。 神经刺激器技术的引入导致感觉异常、筋膜弹出和损失或抵抗方法的普及率下降,有利于通过电定位识别神经结构。 非绝缘的短斜面针头可与神经刺激器一起使用; 然而,发现绝缘针可以提供更集中的电流输出,从而更准确地定位神经结构。 随着神经刺激器技术在 1990 年代得到更广泛的应用,商业绝缘单次注射针头变得可用,但 CPNB 针头和导管的设计最初未能跟上步伐。 多年来,区域麻醉从业者组装了静脉通路、脊柱和硬膜外设备,以制造他们自己的绝缘 CPNB 设备。

许多报告描述了将静脉注射针和套管连接到电流源以实现神经刺激。 例如,Anker-Moller 等人采用了 14 号静脉针头和套管套件(瑞典 Viggo)来提供连续的股神经阻滞。 神经刺激器连接在金属针的毂内。 在神经刺激器的帮助下识别股神经,移除内针,并通过静脉插管插入 16 号硬膜外导管(Portex,UK)。图3).

Ben-David 等人将 20 号静脉导管(Venflon,Viggo,瑞典)的金属针插入 16 号中心静脉压力针(Secalon,Viggo,瑞典)的近端。 他们将神经刺激器的负极连接到20号静脉导管外露的金属针上,并在腰丛阻滞期间获得适当的刺激。 然后将穿针中心静脉插管推进超过针尖并用于连续腰丛神经阻滞(图4).

康塞普西翁将一根 26 号的脊椎针的管心针缠绕在典型的静脉内穿针套管的金属导引器上。 然后将鳄鱼夹连接到管心针上,以允许使用神经刺激器进行电刺激。

Prosser 设计了另一种在 CPNB 期间为儿科患者提供神经刺激的方法。 作者将插头电极连接到静脉插管(Abbocath-T Venisystems,Abbott,Ireland)的中心,使神经刺激器和静脉装置的中央金属针之间产生电接触(图5)。 周围的铁氟龙®- 涂层护套绝缘除插管尖端之外的所有部分。 这种适应在 20 号、22 号和 24 号静脉导管上取得了成功,因此非常适合儿科人群。

为了进一步推进儿科区域麻醉,Tan 等人使用了桡动脉导管插入装置 (#RA-04120;Arrow, Reading, PA),在 20 号、薄壁、短斜面针头上使用 22 号套管用于连续腋窝臂丛神经阻滞。 该装置有一根 0.018 英寸的整体弹簧线,该组通过鳄鱼夹将其连接到神经刺激器的负极,以实现臂丛神经的电定位。 使用 Seldinger 技术,然后将导丝推进并用于将套管引导到臂丛神经鞘中。

图3。 A:输液套管的放置。 连接到套管针的神经刺激器(侧视图)。 B:导管通过输液套管插入(侧视图)。 (经 Anker-Møller E1、Spangsberg N、Dahl JB 等人许可转载:膝关节手术后腰丛持续阻滞:布比卡因 0.250% 和 0.125% 的血浆浓度和镇痛效果比较。Acta Anaesthesiol Scand。 1990 年 34 月;6(468):472-XNUMX。)

图4。 组装显示插入 21 号 Secalon(Viggo,瑞典)中心静脉压力导管近端的 16 号针头。 较大针内的较小针的金属接触允许将电脉冲传送到 Secalon 针尖。 来自电刺激器的鳄鱼夹连接到 21 号针的轴上。 静脉内延长管插入 21 号针头的毂。 (经 Ben-David B1、Lee E、Croitoru M 许可转载:用于髋部骨折手术修复的腰大肌阻滞:病例报告和导管技术描述。Anesth Analg. 1990 Sep;71(3):298-301。 )

图5。 A:外周神经刺激器导线,配有 (a) 标准按扣和插头连接器; (b) 修改后的连接器,用第二个插头替换按钉。 B:Abbocath 的中心金属插管和来自引线的原装插头之间的电接触。 (经 Prosser DP 许可转载:静脉插管用于儿科局部麻醉的适应。麻醉。1996 年 51 月;5(510):XNUMX。)

脊柱和硬膜外设备同样适用于使用神经刺激器进行的 CPNB。 几个小组已经在一根 18 号的脊椎针上放置了一根 22 号的静脉插管,以便为针的远端提供绝缘。 然后将电流源连接到裸露的近端金属针上,并在识别神经结构时注射局部麻醉剂。 然后将套管从脊髓针上穿入神经周围空间,并用于连续输注局部麻醉剂长达 2 天。

或者,已使用脊髓针和微导管。 然而,脊髓微导管尺寸太小,注射很困难,而且容易扭结。 由于与连续脊髓麻醉相关的神经毒性,该设备最终退出了市场。

虽然这些设计允许通过绝缘针进行神经刺激,但仍然存在许多缺点。 在识别神经和穿入导管之间需要许多步骤。 这增加了导管错位的风险和造成无菌破坏的可能性。 尽管金属针上的静脉插管提供了绝缘,但远端针尖的非绝缘区域很大,可能会对神经定位的准确性产生不利影响。 不幸的是,在这些自组装系统中,套管很少能与针头紧密配合。 此外,人们对长斜面静脉注射针的神经系统并发症的风险持续感到担忧。 最后,针尖的形状不利于导管沿平行于针的路线以外的方向穿线。

1990 年代加大了对 CPNB 设备开发的力度,并引入了更安全的长效局部麻醉剂罗哌卡因 (Astra, Westborough, MA),进一步刺激了 CPNB 技术的扩展。

各种公司开发和销售市售的针上套管系统。 B. Braun 推出了一套由短斜角针上的套管和随附的导管组成的套件。 优点是组件被设计成紧密地组合在一起(图6)。 Pajunk (Geisengen, Germany) 和 B. Braun 随后开发了一种系统,该系统包括一个短斜面针头,带有用于神经刺激的集成线和用于同时抽吸和注射的连接管。图7)。 有一个可以穿过套管的随附导管。 一些制造商提供了 Sprotte 或 Facet 针尖和各种尺寸的选项,其中一些适合儿科患者。 早期的 Arrow 设备包括用于增强筋膜穿透感和理论上减少神经损伤的子弹头针。图8).

NYSORA 小贴士

  • 短斜面阻滞针与感觉异常技术一起使用,以尽量减少神经损伤。
  • 绝缘针与神经刺激一起使用以定位神经或神经丛。
  • CPNB 针头和导管的设计最初落后于单次注射 PNB 设备的开发。

现代绝缘系统

绝缘 CPNB 设备开发的下一个进展涉及导管穿针系统(即 Contiplex® Tuohy, B. Braun Medical,宾夕法尼亚州伯利恒和 Plexolong®,帕琼克)。 Tuohy 针沿其长度绝缘,但其最远端尖端的精确区域除外。 一根刺激线连接到针上。 早期的原型包括一根可拆卸的电线,一端带有鳄鱼夹,另一端带有用于神经刺激器的插头(图9)。 在随后的模型中,刺激线被永久固定在金属针上(数字1011)。 该线还用作远端针斜面开口面的标记。 包括一个 20 号多孔硬膜外导管和连接器。 Tuohy 针的弯曲远端尖端有助于导管平行于所讨论的神经推进。 制造了各种长度的针头,允许对不同深度的神经进行 CPNB。 还制造了 Sprotte 和 Facet 针尖,以使导管能够以各种针角方法穿入。

一些 CPNB 设备 (Contiplex Tuohy) 包含一个带有 Luer 锁头的适配器和一个可安装在针头近端的止血阀 (图10)。 适配器有一个中央隔膜,允许导管通过一个与抽吸和注射发生位置分​​开的端口。 这消除了断开设备的需要,并最大限度地减少了针头移动、导管错位和二次阻塞故障的可能性。 该适配器还有一个连接到延长管的侧臂,允许助手连续抽吸血液和注射溶液。

图6。 本研究中使用的臂丛神经输液套件(Contiplex®, B. Braun Australia Pty. Ltd.)。 引入套管为 18 规格,带有 0.85 毫米直径的导管,该导管穿过腋窝臂丛神经鞘。 套管内的针头是短斜面型 (30°)。 (经 Mezzatesta JP、Scott DA、Schweitzer SA 等人许可转载:用于缓解术后疼痛的连续腋窝臂丛神经阻滞。间歇性推注与连续输注。Reg Anesth。1997 年 22 月至 4 月;357(362):XNUMX-XNUMX。 )

 

图7. 答:Pajunk MiniSet® 由针上套管设计和集成刺激电缆和延长管组成。 B:Pajunk MiniSet 远端短斜面针尖和套管。 (经德国 Geisengen 的 Pajunk 许可使用。)

图8。 箭头单次或连续臂丛神经导管。 (经 Longo SR 许可转载,Williams DP:双侧全膝关节置换术后疼痛控制双侧髂筋膜导管:病例报告和导管技术描述。Reg Anesth. 1997 Jul-Aug;22(4):372- 377.)

最初为硬膜外使用而制造的导管已适用于 CPNB。 它们非常适合这种应用,因为它们无刺激性和柔韧性,并且在穿过针头时产生的摩擦最小。 渐变标记提供了插入深度的指示,而射线不透性提供了一种确认放置位置的附加方法。 一些人主张使用带探针的导管,认为它们更容易推进; 然而,这些可能会导致更大的组织或血管创伤。 多孔导管有一个封闭的远端尖端和三个远端开口(距尖端 0.5、1.0 和 1.5 厘米)。 单孔导管在导管远端有一个开口(图12)。 多孔导管可更好地散布通过推注给药的局部麻醉剂溶液; 因此,与单孔导管相比,它们与改善的镇痛有关。

NYSORA 小贴士

连续周围神经阻滞设备通常包括以下内容:

  • 带有集成线的绝缘大口径针头(即 Tuohy 尖端)以允许神经刺激
  • 一种灵活的无创伤导管,通过针头进入神经周围位置
  • 可连接到针头或导管以进行注射和抽吸的透明、柔性管

图9。 18 号绝缘 Tuohy 系统(Braun, Contiplex®, B. Braun Medical, Bethlehem, PA)。 插图显示了一个 Luer 锁头,在针的近端具有中央隔膜。 (经 Klein SM、Grant SA、Greengrass RA 等人许可转载。带有连续导管插入系统和一次性输液泵的肌间沟臂丛阻滞。麻醉和镇痛。2000 年 91 月;6(1473):1478-XNUMX。)

图10。 Contiplex® Tuohy(B. Braun,Melsungen AG,德国)由一个带有针尖非绝缘尖端的绝缘 Tuohy 针、一条集成刺激线、延长管和一个带有止血阀的连接器组成,允许插入导管。 这种设计能够同时进行神经刺激、抽吸和注射,并允许在导管插入期间固定针头。 (经 Holly Evans, MD 许可使用。)

 

图11。 答:Plexolong® 系统(Pajunk,Geisengen,德国)包含绝缘针、集成刺激线和延长​​管。 B:Plexolong Tuohy 尖端。 C:Plexolong Sprotte 尖端。 D:Plexolong Facet(或短斜角)尖端。 E:带螺纹辅助装置的 Plexolong 导管。 (经德国 Geisengen 的 Pajunk 许可使用。)

 

刺激导管

刺激导管提供将电流传导至其远端的能力。 它们被开发为一种工具,用于评估导管远端尖端与神经结构的接近程度,并试图降低继发性阻滞失败的可能性。 在最早发表的一份报告中,Sutherland 使用了一根外径为 1.0 毫米的输尿管导管(Portex-Boots,Kent,UK)和一个金属管心针。 作者通过从远端尖端移除 50 毫米并重新穿入金属管心针使其刚好从远端突出来调整导管(图12)。 管心针的近端部分折叠在导管的近端上,以保持正确的长度并促进与神经刺激器的电连接。 该设备成功用于足部手术后的连续坐骨神经阻滞。

Boezaart 等人随后描述了他们将钢丝加强硬膜外导管用作刺激导管。 他们使用聚氨酯(Tecothane®) 带有内部钢弹簧加强件和非铁磁性不锈钢管心针 (Arrow Theracath) 的热塑性导管®) 并移除部分外导管以提供 5 毫米无护套的金属尖端。 这些作者描述了从非绝缘的 17 号 Tuohy 针中取出内部管心针,并通过针头推进硬膜外导管,使导管的金属尖端不与金属针头接触。 这有效地允许在针和导管放置期间进行电定位,以实现连续的肌间沟臂丛神经阻滞。 后来的修改涉及在套件中添加带有内部金属管心针的绝缘针(StimuCath®,艾睿国际)。 进一步的修改导致添加了一个鳄鱼夹,以允许直接连接到神经刺激器(图13) 以及最近在针头上添加了一条集成的刺激线。

虽然这种刺激性导管是一项重大进步,但存在一些限制。 相对于其他制造商的设备,针头斜面更锋利,并且与对神经损伤的担忧有关。 蓝色 20 号导管和白色 19 号导管的不透明性使得抽吸血液的识别具有挑战性。 针头远端相对较大的未绝缘部分会降低神经识别的准确性。 并且,如果切割或受到外伤,导管远端的暴露导线区域可能会在体内展开。

为了解决其中一些缺点,Kick 等人开发了另一种刺激导管(Stimulong® Catheter Set,Pajunk)并报告了其在一系列 10 个锁骨上臂丛神经阻滞中的可靠性(数字14A14B)。 它由一个 20 号单孔 400 毫米聚酰胺导管和一个 405 毫米留置可拆卸导电管心针组成。 除远端 0.3 mm 外,金属丝管心针沿其长度用 Teflon 涂层绝缘。 近端有一个插头,可以连接到神经刺激器。 随后的修改涉及在导管内集成一根集成导线(Stimulong Plus®,Pajunk)(图15).

图12。 一个封闭尖端的多孔导管(顶部)和一个开放尖端的单孔导管(底部)。 (经 Holly Evans, MD 许可使用。)

图13。 带有管心针的缩短导管仅从远端(插图)突出并折叠以保持近端的位置。 电气连接是通过在导管近端上滑动牢固配合的金属管来实现的。 (经 Sutherland ID 许可转载:连续坐骨神经输注:描述新方法的扩展病例报告。Reg Anesth Pain Med. 1998 Sep-Oct;23(5):496-501。)

 

图14。 答:带有集成线材的刺激导管 Stimulong Plus®(Pajunk,Geisengen,德国)展示了其螺旋连接器。 连接器接受电缆和延长管。 B:Stimulong Plus 刺激导管的尖端带有导电的金色尖端。 (经德国 Geisengen 的 Pajunk 许可使用。)

图15。 答:鳄鱼夹连接到 StimuCath® 系统(Arrow International,Reading,PA)近端针轴上的非绝缘部分。 B:StimuCath 系统由绝缘的 Tuohy 尖端针、刺激导管和鳄鱼夹连接器组成。 C:鳄鱼夹从针头上取下并连接到导管的近端。 这为导管的远端提供电流输出。 D:在 StimuCath 刺激导管的远端可以看到带有 5 毫米长的非绝缘段的 Tuohy 针尖。 (经 Holly Evans, MD 许可使用。)

已将刺激导管与 CPNB 的非刺激导管进行了比较。 刺激导管与较低的局部麻醉剂消耗和减少对额外阿片类镇痛药的需求有关; 然而,置于超声引导下可能在技术上更具挑战性。

NYSORA 小贴士

  • 刺激导管可以确定神经周围的位置,并可能减少对补充镇痛的需求。

回声系统

现在,使用超声波辅助放置 CPNB 已成为常规。 因此,许多制造商已将回声功能纳入其 CPNB 设备。 B. Braun 将激光反射器整合到其 Contiplex Ultra 系列的针中。 Pajunk 导管采用金属丝加固,并在其远端包含放射性对比条。

NYSORA 小贴士

  • 回声针和导管改善了在超声引导下插入的设备的可视化。

神经定位系统

神经刺激器

神经刺激器产生电流,该电流通过绝缘针头或刺激导管的尖端来刺激神经/神经丛。 寻求适合所讨论神经的运动抽搐。 必须认识到这种技术的局限性。 通过神经刺激和超声引导进行的神经阻滞研究表明,针尖可以接触神经而不会导致运动抽搐。 此外,即使在相对较低的电流下没有运动抽搐时,针尖也可能位于神经内。

超声

可以通过超声成像查看神经和神经周围的解剖结构。 可以看到解剖变异。 可以估计神经结构的精确位置和深度。 可以识别和避免周围的结构和脉管系统。 可以实时看到与神经/丛相关的神经阻滞针、导​​管和局部麻醉剂注射的图像。 虽然与需要额外的操作员培训和更高的设备费用相关,但超声的潜在优势包括提高阻滞成功率和减少并发症。 更多细节在相关章节中提供。

全球定位系统 (Ultrasonix)

最新的神经定位技术之一涉及使用全球定位系统(即,SonixGPS,Ultrasonix,Richmond,BC,加拿大)。 针和超声探头都包含传感器。 结果,超声屏幕显示预测的针轨迹和针将与超声波束相交的位置。

其他:透视、感觉异常、筋膜点击

还有其他神经定位技术。 荧光透视使用连续 X 射线成像来定位附近的骨结构。 适当时,可使用注射造影剂来勾勒神经周围结构的位置。

感觉异常技术涉及推进神经阻滞针以接触神经/丛。 虽然可能会导致感觉异常,但不能保证。 因此,感觉异常技术可能不准确并且可能有害。

当神经阻滞针穿透筋膜层时,筋膜点击技术涉及触觉“砰”的感觉。 虽然这种技术可用于区域阻滞(即髂筋膜),但其神经定位的准确性是有限的。

NYSORA 小贴士

  • 神经刺激可以帮助识别神经结构; 但是,存在限制。
  • 超声引导可以识别重要的神经和神经周围结构,并可以确认适当的神经周围注射溶质。

块后注意事项

导管固定系统

继发性 CPNB 失败的最常见病因之一是导管移位。 可以使用各种技术来减少导管移位的机会。 导管的皮下隧道可用于合适的位置。 可以在导管离开皮肤的地方和透明的封闭敷料下面涂上液体粘合剂。 有专门设计用于将导管固定在皮肤上的粘性敷料(即 Epi-Guard,Copenhagen MedLab,Glostrup,Denmark)。

输液泵

选用的输液泵应可靠、准确。 它应包含适当体积的局部麻醉剂溶液,用于预期的输注持续时间。 泵应该是可调节的,并且能够以特定的时间间隔提供连续输液以及患者控制的推注。 这些功能使 CPNB 能够适应不断变化的患者需求。

门诊神经周围输液泵必须可靠、准确且尺寸紧凑。 电子或弹性体泵可供门诊使用。 有些是一次性的,而另一些是可重复使用的,必须由患者送回医院。

患者随访

必须每天对使用神经周围导管的患者进行随访。 检查导管部位的清洁度、完整性和可能的​​移位。 评估导管部位是否有感染迹象,例如发红、发热或脓性分泌物。 评估镇痛的充分性,并对疼痛管理计划进行修改。 对患者进行有关肢体麻木护理和跌倒预防策略(如果适用)的教育。 寻找局部麻醉毒性的症状。 泵功能进行了审查。

门诊神经导管

每天通过电话联系门诊患者,然后进行之前概述的随访。 拔管过程由患者和患者的护理人员在家中讨论和执行。 一次性泵被丢弃在垃圾桶中,而非一次性泵则被亲自退回或邮寄到医院。

NYSORA 小贴士

  • CPNB 的安全性和有效性依赖于正确固定导管以防止移位、由知识渊博的卫生保健工作者进行适当的随访,以及对患者进行充分的关于麻木肢体护理、潜在并发症和局部麻醉泵功能的教育。

结论

本章重点介绍安全有效地进行局部麻醉溶液的神经周围输注所需的设备。 为此目的开发专门的针头和导管系统最初是缓慢的。 然而,目前可用的系统是可靠的并且适用于大多数临床情况。在考虑阻止更广泛地采用 CPNB 时,过去经常提到缺乏操作员培训。 目前,有许多学习机会,包括实践课程、导师制、虚拟现实和模拟培训。 关于 CPNB 潜在益处的患者和外科医生教育也有所改善。 然而,一些潜在的副作用仍然存在,包括神经损伤和跌倒。 虽然正在进行的研究增强了我们对与区域麻醉相关的神经损伤机制的理解,但仍需要进一步的信息。 限制 CPNB 临床应用的其他因素可能是制度性的,应在地方层面加以解决。 这些包括在繁忙的手术室中的时间压力、缺乏合格的手术助理、缺乏设备资金或缺乏对术后护理的支持。

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