功能性局部麻醉解剖

Anna Carrera、Ana M. Lopez、Xavier Sala-Blanch、Eldan Kapur、Ilvana Hasanbegovic 和 Admir Hadzic

引言

如果没有充分的功能性区域麻醉解剖知识，区域麻醉的实践是不可想象的。 正如手术技术依赖于手术解剖学或病理学依赖于病理解剖学一样，区域麻醉实践所需的解剖学信息必须针对此应用。 过去，许多神经阻滞技术和方法都是院士们仅仅依靠理想化的解剖图和示意图，而不是功能解剖学来设计的。 然而，一旦解剖层和组织片被解剖，周围没有组织鞘的神经结构的解剖与区域麻醉的临床实践几乎没有关系。 这是因为注射后针的准确放置和局部麻醉剂的扩散取决于神经结构和局部麻醉剂聚集和积聚的邻近组织之间的相互作用，而不仅仅是神经和神经丛的解剖组织。 功能性区域麻醉（Jerry Vloka 博士在 1990 年代引入的一个术语）的大量研究有助于更好地理解区域神经阻滞的解剖结构。 此外，超声在区域麻醉实践中的引入，进一步明确了针与神经的关系以及局麻药扩散的动力学。

本章的目的是对与区域麻醉实践相关的解剖学进行概括且相当简明的概述； 与个别区域麻醉技术有关的更具体的解剖学讨论在其各自的章节中详细介绍。 读者参考 数字 1 以便更容易地定位整本书中讨论的身体平面。

图1。 常规机身平面

外周神经解剖

所有周围神经的结构都相似。 这 神经元 是负责传导神经冲动的基本功能神经元单位。 神经元是身体中最长的细胞，许多长达一米。 大多数神经元在正常情况下无法分裂，并且在受伤后自我修复的能力有限。 典型的神经元由包含大核的细胞体（胞体）组成。 细胞体附着在几个分支过程上，称为树突和一个轴突。 树突接收传入的消息； 轴突进行传出信息。 轴突的长度各不相同，每个神经元只有一个。 在周围神经中，轴突又长又细。 它们也被称为神经纤维。 周围神经由三部分组成：（1）体感或传入神经元，（2）运动或传出神经元，以及（3）自主神经元。

单独的神经纤维结合在一起，有点像电缆中的单独电线（数字 2）。 在周围神经中，单个轴突由神经内膜形成，神经内膜是每个轴突周围的一层松散结缔组织。 轴突组在称为神经束的束内紧密相关，神经束被神经束膜包围，赋予周围神经机械强度。 在外科手术中，神经束膜固定缝线而不会撕裂。 除了其机械强度外，神经束膜还用作束的扩散屏障，将轴突周围的神经内腔与周围组织隔离开来。 这种屏障有助于保护轴突的离子环境，并起到血神经屏障的作用。 这 神经束膜 围绕每个束并在每个分支点与它分开。 束状束依次嵌入松散的结缔组织中，称为 束间神经外膜， 其中包含脂肪组织、成纤维细胞、肥大细胞、血管（带有支配这些血管的小神经纤维）和淋巴管。 相反，更致密的胶原组织形成 神经外膜 它围绕着整个神经并将其松散地固定在它穿过的结缔组织上。

图2。 周围神经的组织。

值得注意的是，束束在整个周围神经中并不连续。 它们每隔几毫米就会相互分割和吻合。 然而，一小组相邻束中的轴突会重新分配自身，因此轴突在神经的大致相同象限内保持几厘米。 这种布置对于试图修复被切断的神经的外科医生来说是一个实际问题。 如果切口干净，则可以将单个束束缝合在一起。 在这种情况下，与肌肉突触的神经远端段更有可能被缝合到运动或感觉轴突的中央残端。 在这种情况下，功能恢复良好的可能性更大。 然而，如果一小段神经缺失，则残端各个象限中的束可能不再相互对应，可能无法实现良好的轴向对齐，并且功能恢复会受到很大影响或不太可能。 这种周围神经的排列有助于解释为什么神经内注射可能导致灾难性后果。

与神经纤维本身相比，神经的结缔组织更坚韧，并允许一定量的“拉伸”而不损伤神经纤维。 例如，轴突有点“波浪状”，当被拉伸时，它们周围的结缔组织也会被拉伸，从而为其提供一些保护。 此功能通过允许神经被“推动”而不是被前进的针刺穿，在神经阻滞中发挥“安全”作用，这在超声上经常看到。 出于这个原因，在神经阻滞期间避免拉伸神经和神经丛是谨慎的（例如，在腋窝臂丛神经阻滞和一些坐骨神经阻滞的方法中）。

该 副神经 由松散的结缔组织组成，这些结缔组织在相邻结构之间保持稳定的关系，填充它们之间的空间，例如肌间隔的神经血管束。 这种组织有助于在关节和肌肉运动期间神经的功能性活动。

神经从沿其路线运行的相邻血管接收血液。 这些向较大神经的馈送分支在尺寸上是宏观的并且排列不规则，形成吻合口以成为供应神经并发出附属分支的纵向运行的血管。 尽管包裹神经的结缔组织鞘起到保护神经免受拉伸的作用，但也认为神经阻滞后的神经元损伤可能至少部分是由于结缔鞘内的压力或拉伸不能很好地拉伸以及随之而来的干扰与神经的血管供应。

中枢神经系统和外周神经系统之间的交流

中枢神经系统 (CNS) 和周围神经系统 (PNS) 之间的功能边界位于少突胶质细胞沿形成颅神经和脊神经的轴突与雪旺氏细胞相遇的交界处。 中枢神经系统通过脊神经与身体交流。 脊神经同时具有感觉和运动成分（数字 3）。 的 感觉纤维 起源于背根神经节的神经元。 纤维进入脊髓的背外侧形成背根。 这 运动纤维 起源于脊髓腹角的神经元。 纤维穿过脊髓的腹外侧并形成腹根。 背根和腹根在椎间孔汇合形成脊神经。 通过椎间孔后，脊神经分为背侧支和腹侧支。 背侧支支配背部的肌肉、骨骼、关节和皮肤。 腹侧支支配颈部、胸部、腹部、骨盆和四肢的肌肉、骨骼、关节和皮肤。

图3。 颈椎横切面显示有脊神经起源的脊柱。

脊神经

脊神经有31对（数字 4）。 脊神经按区域列举：8 个颈椎、12 个胸椎、5 个腰椎、5 个骶骨和 1 个尾骨。 脊髓神经在椎间孔处穿过脊柱。 第一颈神经 (C1) 通过 C1 椎骨 (atlas) 上方。 第二颈神经 (C2) 在 C1（寰椎）和 C2（轴）椎骨之间穿过。 这种模式沿着颈椎向下延伸。 由于没有 C8 椎骨，C8 神经发生模式变化。 C8 神经在 C7 和 T1 椎骨之间穿过。 T1 神经在 T1 和 T2 椎骨之间穿过。 这种模式一直延续到脊柱的其余部分。 第五骶椎和第一尾椎的椎弓发育不全。 因此，椎管在骶裂孔处向下打开。 第五骶神经和第一尾骨神经穿过骶裂孔。 由于成人脊髓下端（脊髓圆锥）位于L1至L2椎体水平，因此脊神经根在通过适当的椎间孔离开脊柱之前必须通过椎管下行。 这些根统称为马尾。

图4。 脊神经（肋间神经）的解剖。

在脊柱外，来自不同脊柱水平的腹侧支合并形成称为神经丛的复杂网络。 从神经丛，神经延伸到颈部、手臂和腿部。

皮肤切片机、肌切片机和骨切片机

皮肤区、肌区和截骨神经支配在区域麻醉学教材中经常被强调为对神经阻滞的应用很重要。 然而，在区域麻醉的临床实践中，更实际的是考虑哪种阻滞技术为特定的外科手术提供足够的镇痛和麻醉，而不是试图将神经和脊柱节段与相关的皮肤、肌切开和截骨区域匹配. 尽管如此，对皮肤、肌切开和截骨神经支配的描述在区域麻醉中具有教学重要性，并在此简要介绍。

A 皮肤刀 是由脊神经的背（感觉）根提供的皮肤区域（图 5a, 5b和 6）。 在躯干中，除C1外，各节段水平布置，不具有感觉成分。 从第五颈椎到第一胸神经以及从第三腰椎到第二骶椎的四肢皮节从躯干中线向后延伸到四肢。 应该注意的是，相邻皮节之间会出现相当大的重叠； 也就是说，每个节段神经都与其邻居的领土重叠。

图5。 a，b：前部皮节。

图6。 皮节，后部。

A 肌节 是脊神经腹侧（运动）根对骨骼肌的节段性神经支配。 主要的肌节、它们的功能和相应的脊髓水平在 数字 7. 骨骼和关节的神经支配（骨刀）通常不遵循与肌肉和其他软组织的神经支配相同的节段模式（数字 8).

图7。 肌肉（肌节）的功能性神经支配： A：肩部和髋部的内侧和外侧旋转，手腕和前臂的旋前和旋后。 肩部和臀部的外展和内收。 B：肘、腕屈伸。 C：肩部的屈伸。 D：髋关节和膝关节的屈伸。 踝关节背屈和跖屈，侧视图。

图8。 主要骨骼 (osteotomes) 的神经支配。

神经丛和外周神经的解剖

颈丛

颈丛支配颈前部的肌肉、关节和皮肤（表 1）。 它由 C1 到 C4 的腹侧支形成（图 9 和 10)。 支形成一个称为颈环的环，将分支发送到舌骨下肌。 此外，支形成直接传递到颈部和胸部的几个结构的神经，包括斜角肌、膈肌、锁骨关节和覆盖前颈部的皮肤。

图9。 颈丛。

图10。 颈丛解剖。

颈椎安莎

C1 的腹侧支附着于 C2 至 C3 的腹侧支。 附件形成一个称为颈环的环，它将分支发送到舌骨下肌。 舌骨下肌由肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌和胸骨甲状腺肌组成。 它们附着在舌骨的前表面或甲状腺软骨上。 这些肌肉的收缩使舌骨或甲状软骨向下移动，有效地打开喉部，促进吸气。 C1 成分还将纤维输送到甲状腺舌骨肌和颏舌骨肌。 这些肌肉的收缩使前舌骨向上移动，关闭喉部。 为了安全吞咽，必须关闭喉部。 这是高水平脊髓麻醉导致气道受损和误吸风险的原因之一。

斜角肌的神经

C2 至 C4 的腹侧支将分支直接发送到斜角肌，斜角肌附着在颈椎和肋骨之间。 当颈椎稳定时，收缩会抬高肋骨。 这促进了灵感。 除了膈肌阻滞外，肌间角肌阻滞可能导致斜角肌阻滞。

这在健康患者中通常是无症状的，但在肺功能临界或哮喘或慢性阻塞性支气管炎恶化的患者中可能导致急性呼吸功能不全。 建议使用更远端的臂丛神经阻滞方法和更小的注射量来限制阻滞向头侧的延伸，以及短效局麻药以避免在呼吸功能不全的情况下长时间阻滞。

膈神经

膈神经由C3到C5的纤维连接形成，（图10) 它支配横膈膜。 膈神经在前斜角肌前表面经颈部下行，经胸上孔下行至纵隔壁至膈肌。 除肌肉纤维外，膈神经还将感觉纤维传递到膈肌的上表面和下表面。 所有接近锁骨上方臂丛神经阻滞的高容量都会导致膈肌阻滞（图12).

颈前部皮肤神经

皮肤感觉神经起于颈丛，绕过胸锁乳突肌后缘，终止于头皮和颈前部。 枕小神经传至头皮的耳后区。 主要的耳廓神经通过耳廓和耳屏前的面部区域。 颈横神经供应前颈。 一系列锁骨上神经支配覆盖锁骨的区域。 此外，锁骨上神经可为胸锁关节和肩锁关节提供关节支。

臂丛

臂丛神经支配骨骼、关节、肌肉和上肢皮肤（表 2）。 它由C5到T1的腹支形成（图 11 和 12）。 在前斜角肌和中斜角肌之间的后颈三角中，腹侧支连接形成躯干。 C5 和 C6 连接形成上躯干。 C7 形成中间躯干。 C8 和 T1 连接形成下躯干。 所有的躯干都分为前部和后部。 所有的后部连接形成后索。 上干和中干的前部连接形成侧索。 下躯干的前部形成内侧束。 几根终末神经出现在颈后三角区。 因为它们出现在锁骨之上，所以它们被称为锁骨上分支。 锁骨上支包括肩胛背神经、胸长神经、肩胛上神经和锁骨下神经。

图11。 臂丛神经的组织方案。

图12。 臂丛神经的解剖。

锁骨上支 肩胛背神经

肩胛背神经起自C5腹侧支。 它沿着肩胛提肌到肩胛骨，并在菱形肌的深表面上下降肩胛骨的内侧边缘。 在其路径中，背侧肩胛神经支配肩胛提肌和菱形肌。

胸长神经

胸长神经起自C5至C7的腹支。 它沿着中斜角肌的前表面下降到第一肋骨，然后转移到它所支配的前锯肌上。

肩胛上神经

肩胛上神经起自上干。 它沿着肩胛舌骨肌的下腹部到达肩胛骨； 通过上切迹进入冈上窝，在那里它支配冈上肌； 并继续围绕肩胛骨切迹（肩胛骨的外侧边缘）到达冈下窝，在那里它支配冈下肌。 除肌肉外，肩胛上神经还支配盂肱关节、肩峰下囊和肩锁关节的后部。

锁骨下神经

锁骨下神经出自上干。 它向前通过一小段距离以支配锁骨下肌和胸锁关节。

臂丛神经索离开颈后三角区，通过腋窝入口进入腋窝。 其余的末端分支从绳索在腋窝内出现（图12).

后脊髓分支

后束形成上下肩胛下神经、胸背神经、腋神经和桡神经。

肩胛下神经

肩胛下神经由 C5 到 C6 的纤维形成。 上肩胛下神经是从后脊髓发出的第一条神经。 它传递到肩胛下肌的前表面，由它支配。 下肩胛下神经出现得更远。 它穿过肩胛下肌的前表面下降到大圆肌并支配肩胛下肌和大圆肌。

胸背神经

胸背神经由C5到C7的纤维形成。 它起自后束，通常在肩胛下神经之间，向下穿过肩胛下肌和大圆肌到达背阔肌。 它支配背阔肌。

腋神经

腋神经由C5到C6的纤维组成（盒子 1）。 它从腋窝进入大圆肌和小圆肌之间的肩部、三头肌的长头和 Velpeau 的肱骨四边形空间。 它支配小圆肌。 神经向后延伸至肱骨外科颈以支配三角肌。 腋神经的上外侧臂皮支穿过三角肌后缘，支配三角肌周围的皮肤。 除肌肉和皮肤外，腋神经还支配盂肱关节和肩锁关节。 在其整个过程中，神经与旋肱后动脉及其分支相关联。

ial神经

桡神经由 C5 至 T1 的纤维构成（盒子 2）。 它从腋窝通过三角形空间进入手臂。 三角空间位于肱三头肌长头和肱骨之间的大圆肌下方。 桡神经支配三头肌的长头，并将肱后部皮肤分支发送到覆盖该肌肉的皮肤。 它沿着与深桡动脉相关的螺旋槽中的肱骨干下降。 在螺旋沟中，桡神经支配肱三头肌的内侧头和外侧头以及肘肌。 除了支配这些肌肉外，它还向覆盖后臂的皮肤发送下侧外侧皮神经，向覆盖前臂后表面的皮肤发送前臂后皮肤支。 桡神经穿过外侧肌间隔并在肱肌和肱桡肌之间的外上髁前穿过肘部。 在这里，它分为浅支和深支。 浅支在肱桡肌深部沿前臂下行。 在手腕附近，它进入皮肤，在手背上为拇指、食指、中指和无名指提供神经支配，直至远端指间关节水平。 深支穿过旋后肌，沿骨间膜下行，作为骨间后神经。 在此过程中，它支配肱桡肌、桡侧腕长伸肌和短伸肌、旋后肌、趾总伸肌、小指伸肌、尺侧腕伸肌、食指伸肌、拇长伸和短伸肌以及拇外展肌。 此外，它还支配肱骨、肘部、桡尺和腕关节。

侧索的分支

外侧脊髓形成胸外侧神经、肌皮神经和正中神经的一部分。

胸外侧神经

胸外侧神经由C5至C7的纤维形成。 它穿过腋窝深入到胸小肌，并穿透它所支配的胸大肌的深层表面。 此外，它还支配肩锁关节。

肌皮神经

肌皮神经由 C5 到 C7 的纤维组成（盒子 3）。 它穿透喙肱肌并在肱肌和肱二头肌之间下降（见 图12）。 在途中，它支配所有这些肌肉。 在肘部，肌皮神经成为前臂外侧皮神经并沿肱桡肌表面下行，支配覆盖该肌肉的皮肤。 除了肌肉和皮肤外，肌皮神经还支配肱骨肘和近端桡尺关节。

神经中位数

正中神经由外侧束和内侧束的分支连接而成（盒子 4)。 它与肱动脉一起下降手臂并穿过肘窝内侧到动脉（见 图12）。 在肘部，它支配旋前圆肌、桡侧腕屈肌和掌长肌。 它进入旋前圆肌的肱骨头和桡骨头之间的前臂，并在指浅屈肌和深肌之间的空间中下降。 在此过程中，它支配指浅屈肌、指深屈肌的外侧部分（食指和中指的纤维）、拇长屈肌和旋前方肌。 此外，正中神经向覆盖鱼际隆起的皮肤发送手掌皮支。 在腕部，正中神经通过腕管深入到屈肌支持带。 在手部，正中神经向大鱼际肌发出分支，即拇短展肌、拇短屈肌和拇对肌。 正中神经分为三个共同的掌指分支，支配外侧两块腰肌。 常见的手掌分支分为掌侧分支，支配拇指、食指、中指和无名指（外侧半指）的皮肤。 神经支配覆盖手掌表面和甲床。 除肌肉和皮肤外，正中神经还支配桡骨和尺骨的骨干，以及肘前部及其远端的所有关节。

内侧脊髓分支

内侧束形成胸内侧神经、内侧臂皮神经、内侧前臂皮神经和尺神经，并将纤维输送到正中神经。

内侧胸神经

胸肌内侧由 C8 至 T1 的纤维形成。 它刺穿胸小肌，最后在胸大肌的深表面分支，支配两块肌肉。 当负载施加到上肢时，胸小肌连同前锯肌和菱形肌的收缩将胸带（锁骨和肩胛骨）拉向胸壁。 如果近端关节没有这种稳定性，上肢远端关节的运动就会崩溃。

内侧臂和前臂皮肤神经

内侧肱动脉和前臂皮神经都在与肱动脉相关的手臂中下降。 内侧肱皮神经将纤维分布到覆盖手臂内侧表面的皮肤上。 有时，内侧臂神经与第二肋间神经外侧皮支汇合形成肋间臂神经。 前臂内侧皮神经穿过肘窝并进入皮肤以支配前臂内侧。

尺神经

尺神经由 C8 到 T1 的纤维组成（盒子 5)。 它与肱动脉一起下降手臂（见 数字11 和 12)，刺穿内侧肌间隔，并在内上髁后方穿过肘部。 穿过肘部后，尺神经在前臂尺侧腕屈肌和趾深屈肌之间下行，支配两块肌肉。 指屈肌的尺神经支配仅限于影响无名指和小指的纤维。 在腕部附近，尺神经将手掌分支发送到覆盖小鱼际隆起的皮肤，将背分支发送到覆盖手背和内侧表面的皮肤以及覆盖无名指和小指背侧的皮肤。 尺神经通过Guyon管（深至腕横韧带）进入手部。 它分为浅支和深支。 浅支将分支发送到小鱼际的所有肌肉，包括小指展肌、小指屈肌和小指对肌。 然后，它分为普通掌指分支，后者又划分为适当的掌指分支。 这些分支支配覆盖无名指和小指手掌表面的皮肤。 神经支配继续到这些手指的甲床。 尺神经的深支穿过受其支配的拇收肌下方。 尺神经将纤维输送到手部的所有骨间肌以及影响无名指和小指的腰部肌肉。 尺神经通过支配拇短屈肌的深头而结束。

沿着它的路线，尺神经供应肘关节的内侧、尺骨和腕、手、无名指和小指内侧的所有关节。

胸椎神经

胸脊神经支配胸壁和腹壁的肌肉、关节、皮肤和胸膜腹膜。 因为神经在肋间隙内行进，所以它们被称为肋间神经。 肋间神经包括上11个胸椎神经的前支。 每条肋间神经向后进入神经血管平面，并提供一个侧支，供应空间的肋间肌。 除了第一个，每个肋间神经都发出一个外侧皮支，穿过腋中线附近的上覆肌肉。 该皮神经分为前后支，供应邻近皮肤（数字 13).第二至第六间隙的肋间神经进入胸骨外侧缘附近的浅筋膜，分为内侧皮支和外侧皮支。 第一胸脊神经前支的大部分纤维与臂丛相连，分布到上肢。 小的第一肋间神经是侧支，仅供应肋间肌肉，而不是覆盖的皮肤。

图13。 胸椎水平脊神经的组织和分布。

肋间神经可分为两组。 一组由从 T1 到 T5 发出的神经形成。 这些神经在整个过程中都保留在肋间空间中。 第二组由从 T6 到 T12 产生的神经形成。 这些神经最初在肋间行进，但随后穿过肋缘并终止于腹壁。 这个肋间神经的亚群称为胸腹神经。 T12腹侧支形成肋下神经。 该神经完全在腹壁中传播。

肋间神经

肋间神经起自 T1 至 T11 的腹侧支。 它们沿着相应数量的肋骨下缘行进（例如，T1 神经沿着第 1 肋骨下缘行进）。 在途中，神经位于肌肉的最深（胸横肌）和中间层（内肋间肌）之间。 它与肋间动脉和静脉有关。 神经血管束从上到下依次排列为静脉、动脉、神经（助记符VAN）。 肋间神经向胸横肌、肋间内肌和肋间外肌发出分支。 它们支配肋关节。 通过外侧和前皮肤分支，它们支配覆盖各个肋间空间的皮肤以及衬在肋间空间内的壁层胸膜。

胸腹（T6 至 T11 肋间）神经

T6 到 T11 肋间（胸腹）神经开始是典型的肋间神经，但随后分支穿过肋缘进入前腹壁肌肉。 这些分支支配腹横肌、腹内斜肌、腹外斜肌和腹直肌。 此外，它们以同色异谱的方式从剑突到脐部支配前壁皮肤。

肋下神经

T12 或肋下神经从不进入肋间空间。 它穿过腹壁，终止于脐和耻骨联合之间。 它沿其路线支配肌肉和皮肤。

腰骶丛

腰骶丛支配腹盆壁的肌肉、关节、皮肤和腹膜内层。表3 和 4）。 它还支配下肢。 它由L1至S5的腹支形成（数字14 和 15）。 腹侧支连接形成终末神经。 在 L2 和 S3 水​​平之间，神经丛更复杂。 腹侧支分为前部和后部，它们连接形成终末神经。 神经丛位于腰大肌和腰方肌之间的后腹壁（见 图15).

图14。 A. 腰丛和骶丛的组织结构。

图14。 B：腰椎和骶丛的组织结构图。

图15。 腰骶丛解剖。

髂腹下神经

髂腹下神经起自 L1 腹侧支，在腹壁行进至耻骨联合水平（见 数字15 和 16）。 它沿其路线支配肌肉、皮肤和壁层腹膜。

图16。 解剖髂腹股沟和髂腹下神经。

髂腹股沟神经

髂腹股沟神经（见 数字15 和 16)起自L1腹侧支，行于腹壁，穿入腹股沟管后壁，穿过腹股沟浅环，止于阴囊前部或大阴唇。 它沿其路线支配肌肉、皮肤和壁层腹膜。

生殖股神经

生殖股神经起源于 L1 和 L2 的腹侧支（见 图15）。 它在腹壁中行进并穿过深腹股沟环进入腹股沟管。 股骨分支穿过管的前壁并支配覆盖在小腿筋膜中的股骨裂孔的皮肤。 生殖支穿过腹股沟浅环，支配阴囊或大阴唇上的皮肤。 在途中，它支配提睾肌。 提睾的收缩抬高阴囊。

尾骨和提肛肌的神经

尾骨和肛提肌的神经起源于 S3 至 S4 的腹侧支后部。 它向前行进到尾骨和肛提肌的上表面。

阴部神经

阴部神经起自 S2 至 S4 的腹侧支前部。 它从骨盆穿过坐骨大孔进入臀区。 它进入梨状肌下方的臀区，经过坐骨棘后部，然后通过坐骨小孔进入会阴部。 它支配会阴、肛管和肛门外括约肌的肌肉和皮肤。

臀上神经

臀上神经起自L4至S1的腹侧支后部。 它从骨盆穿过坐骨大孔到达臀区。 它进入梨状肌上方的臀区，在臀中肌和小肌之间的平面中通过，并终止于阔筋膜张肌。 在途中，它支配臀中肌和小肌以及阔筋膜张肌。

臀下神经

臀下神经起自L5至S2的腹侧支后部。 它从骨盆穿过坐骨大孔进入臀区。 它进入梨状肌下方的臀区，并终止于臀大肌的深表面，受其支配。

梨状肌神经

梨状肌的神经起源于 S1 至 S2 的腹侧支后部，并传递到梨状肌的深表面，并受其支配。

闭孔内肌和双上肌的神经

通往闭孔内肌和上颧肌的神经起源于 L5 和 S1 腹侧支的前部。 它从骨盆穿过坐骨大孔进入臀区。 进入梨状肌下方的臀区，沿上颧骨的深表面到达闭孔内肌，支配这最后两块肌肉。

股四头肌和下双子肌的神经

股方肌和下颧肌的神经起源于 L4 到 L5 的腹侧支前部。 它从骨盆穿过坐骨大孔到达臀区，进入梨状肌下方的臀区，深入闭孔内肌，终止支配下颧骨和股方肌，如其名称所示。

股外侧皮神经

股外侧皮神经起自L2至L3腹侧支后部。 它下降后腹壁并穿过髂嵴进入骨盆，在那里它下降到髂肌，深入到髂前棘的腹股沟韧带，并将大腿外侧的皮肤神经分布到水平。膝盖（数字 17).

图17。 股骨三角和股外侧皮神经的解剖。

股后皮肤神经

股后皮神经起自 S1 至 S3 腹侧支的前后支。 它从骨盆穿过坐骨大孔进入臀区。 它进入梨状肌下方的臀区，在臀大肌后部和闭孔内肌之间的肌肉平面中下降，并进入大腿后部，在那里它提供从臀部到小腿中部的皮肤神经支配。

闭孔神经

闭孔神经（盒子 6) 起源于 L2 至 L4 的腹侧支前部 (数字 18）。 它从骨盆内侧下降到腰大肌，向下穿过耻骨上支，穿过闭孔进入大腿内侧，在此处分为后支和前支（见 图18）。 后支下降到大收肌的表层，受其支配。 前支通过闭孔外肌浅表，在内收短肌和内收长肌之间的肌肉平面上下行，并终止于股薄肌。 在途中，它支配所有这些肌肉。 此外，它为臀部提供关节分支，为覆盖大腿内侧的皮肤提供皮肤分支。

图18。 闭孔神经的解剖。

股神经

股神经起自 L2 至 L4 腹侧支后部（盒子 7）。 它通过腰大肌外侧的骨盆下行，深入腹股沟韧带，进入大腿前部，在此处分成多个分支，供应该区域的肌肉、关节和皮肤。 在股骨三角-腹股沟皱襞中，神经位于股动脉和静脉的外侧（助记符：NAVEL）（数字 19)。 肌肉分支支配髂肌、腰大肌、耻骨肌、股直肌、股外侧肌、股中间肌、股内侧肌和缝匠肌。 关节分支支配臀部和膝盖。

值得注意的是，腹股沟韧带下方的股神经由前部和后部组成。 前部包含通往缝匠肌的分支和大腿前部的皮支，后部包含隐神经（最内侧部分）并分支到股四头肌的各个头部。

图19。 股骨三角的解剖

股神经的隐神经和其他皮肤分支

股神经的浅支供应覆盖大腿前部的皮肤。 一个皮肤分支沿着缝匠肌的深表面到达它在胫骨上的附着点。 在这里，它传递到皮肤上，为从膝盖到足弓的内侧腿提供神经支配。 途中，神经伴有大隐静脉，故称为股神经大隐支（见 图19）。 如前所述，隐神经是腹股沟（股骨）折痕处股神经的最内侧部分。

坐骨神经

坐骨神经由胫神经和腓总神经交界形成（盒子 8）。 胫神经起自 L4 至 S3 的腹侧支前支（见 图14）。 腓总神经起自 L4 至 S2 腹侧支后部。 坐骨神经从骨盆穿过坐骨大孔进入臀区。 它进入梨状肌下方的臀区，在臀大肌后部和闭孔内肌之间的肌肉平面上下降，并通过坐骨结节外侧进入大腿后部。数字 20）。 在大腿后部，它通过大内收肌和股二头肌长头之间。 它在内侧股二头肌和外侧半腱肌和半膜肌之间的凹槽中下降。 途中，它支配大收肌、股二头肌、半腱肌和半膜肌。 在膝关节后部，坐骨神经下行至腘窝，在此处分叉为胫神经和腓总神经。数字 21).

图20。 臀部水平坐骨神经的解剖。

图21。 腘窝坐骨神经的解剖。

值得注意的是，这两个分支从一开始就不同，并且一起行进，包裹在同一个组织鞘中。 胫神经离开腘窝，穿过腓肠肌头部之间，进入小腿后部浅室。 在这里，它深入到跖肌和浅表到腘肌。 它通过比目鱼肌的胫骨和腓骨头之间，进入深后部隔室。 神经通过内踝后方，进入足部并分为足底内侧和外侧神经，支配足底表面的肌肉和皮肤。 腓总神经沿着股二头肌的肌腱到达腓骨的附着点。 神经通过腓骨颈下方，分为浅支和深支。 浅支进入小腿外侧，支配腓骨长肌和短肌。 神经终止于足背和外侧表面的皮肤纤维。 腓深神经进入小腿前部，支配胫骨前肌、趾长伸肌和拇长伸肌。 它穿过脚踝的前表面进入足部，在那里它支配着趾短伸肌和拇短伸肌。 它终止于为拇趾和第二脚趾之间的皮肤提供皮肤的皮肤纤维。

主要关节的感觉神经支配

周围神经阻滞的大部分实践涉及骨科和其他关节手术。 因此，了解主要关节的感觉神经支配对于更好地了解关节手术后需要麻醉以实现麻醉或镇痛的神经元成分非常重要。 表 5  和 表6 分别总结上肢和下肢主要关节的感觉神经支配。 表7  和 表8 分别总结上肢和下肢主要肌群的神经支配和运动功能。

肩关节

肩关节的神经支配主要来自腋神经和肩胛上神经（C5-C7）。 肩部大部分内侧的皮肤接受来自颈丛的神经（见 图10）。 这样的安排解释了为什么在肌间沟水平的臂丛神经阻滞是实现肩部麻醉的最合适的技术。数字 22).

图22。 肩关节：感觉神经支配。

肘关节

肘关节的神经供应包括穿过关节的所有主要臂丛神经的分支：肌皮神经、桡神经、正中神经和尺神经。数字 23).

图23。 肘关节：感觉神经支配。

腕关节

腕关节由桡神经、尺神经和正中神经支配（数字 24)，包括在前臂近端发散的桡神经和正中神经的骨间分支。 这些神经的皮支，除前臂内侧皮神经和外侧皮神经外，在不同水平上表现出频繁的变化和联系，导致神经支配区域重叠。

图24。 腕关节的神经支配。

髋关节

髋关节的神经包括股神经至股直肌的神经、闭孔神经前支的分支和骶神经丛至股方肌的神经。数字 25).

图25。 髋关节：感觉神经支配。

膝关节

膝神经支配来自股神经、闭孔神经和坐骨神经的分支。数字 26）。 股神经供应关节的前部。 来自坐骨神经胫骨和腓总支的关节分支支配后部，而来自闭孔神经后部的纤维可能有助于关节内侧的神经支配，以及来自坐骨神经后部的纤维。闭孔神经，也可能有助于关节的神经支配。

图26。 膝关节：感觉神经支配。

踝关节

踝关节的神经支配很复杂，涉及腓神经（腓深神经和浅表神经）、胫神经（胫后神经）和股神经（隐神经）的末端分支。 更简单的观点是，踝关节的整个神经支配都源于坐骨神经，除了内踝周围内侧的皮肤（隐神经，股神经的一个分支； 数字 27).

图27。 脚踝和足部关节的神经支配。

脊髓神经的自主成分

所有脊神经都将自主神经纤维传递到它们所支配区域的腺体和平滑肌。 自主神经纤维具有交感神经。 脊神经中没有副交感神经纤维。 交感神经纤维起源于 T1 和 L2 之间的脊髓。 它们从脊髓穿过 T1 到 L2 脊神经的腹根。 它们通过白色交通支离开脊神经进入交感干。 交感干由一系列相互连接的椎旁神经节组成，这些神经节与椎体相邻，从轴（C2椎体）延伸至骶骨。 节前纤维突触形成椎旁神经节的神经元细胞体。 椎旁神经节（节后纤维）的轴突可以保持在同一水平，也可以通过上升或下降躯干来改变水平。 纤维从躯干穿过灰色交通支到达脊神经。 交感干向每条脊神经发送一条灰色的支。 交感神经沿着脊神经的分支行进到目标目的地 (数字 28).

副交感神经纤维起源于腰骶丛。 它们起源于 S2 和 S4 之间的脊髓，穿过腹根，进入 S2 至 S4 脊神经的腹侧支。 副交感神经纤维与腹侧支分离并形成盆腔内脏神经。 该神经穿过盆腔隔膜（由肛提肌和尾骨肌形成），在盆腔内脏壁的壁内神经节上形成突触。

图28。 自主神经系统的组织。

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