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事实

• 适应症：肩上臂手术、锁骨手术（联合颈丛神经阻滞）
• 探头位置：颈部横向，锁骨上方 3-4 cm，颈外静脉上方
• 目标：局部麻醉剂在臂丛上干和中干周围，在前斜角肌和中斜角肌之间扩散
• 局部麻醉剂：7–15 mL

一般考虑

美国指导 允许可视化局部麻醉剂的扩散，并在需要时在臂丛周围进行额外注射，以确保局部麻醉剂的充分扩散，提高神经阻滞的成功率。 可视化局部麻醉剂扩散和注射多个等分试样的能力还可以减少完成神经阻滞所需的局部麻醉剂体积。

超声解剖

臂丛神经 在斜角肌水平可见颈动脉和颈内静脉外侧，在前斜角肌和中斜角肌之间（图1和2).

图1。 肌间沟水平臂丛的解剖关系

图2。 肌间沟臂神经阻滞和换能器位置的横截面解剖以获得所需的视图。 在外侧的中斜角肌 (MSM) 和内侧的前斜角肌 (ASM) 之间可以看到丛 (BP)。 超声图像包括胸锁乳突肌 (SCM) 外侧边界、颈内静脉 (IJV)、颈动脉 (CA) 和 C7 横突 (TP-C7) 的部分视图。

椎前筋膜、颈浅丛和胸锁乳突肌在丛表层可见。 换能器沿近远方向移动，直到在斜角肌之间的空间中看到两个或更多臂丛神经元。 根据选择的景深和执行扫描的水平，可能会看到第一根肋骨和/或肺尖。 臂丛神经通常在 1-3 cm 的深度可见。

区块分布

臂丛神经阻滞的肌间沟入路可对肩部和上臂进行可靠的麻醉。图3）。 颈丛的锁骨上支，供应肩峰和锁骨上方的皮肤，也由于局部麻醉剂的近端和浅表扩散而被阻塞。 下躯干（C8-T1）通常不会受到影响，除非注射发生在臂丛神经的更远端水平。

图3。 肌间沟臂丛神经阻滞的感觉分布（红色）。 尺神经分布区 (C8-T1) 也可以通过使用更大的体积（例如 15-20 ml）和使用低肌间沟神经阻滞来完成，其中注射发生在 ISB 和锁骨上神经阻滞之间。

设备

肌间沟臂丛神经阻滞所需的设备包括：

• 带有线性换能器 (8–14 MHz)、无菌套管和凝胶的超声机
• 标准神经阻滞托盘
• 装有局部麻醉剂的 20 mL 注射器
• 一根 5 厘米、22 号、短斜面、绝缘刺激针
• 周围神经刺激器
• 开启注射压力监控系统
• 无菌手套

进一步了解 外周神经阻滞设备

地标和患者定位

任何允许舒适放置超声换能器和进针的位置都是合适的。 神经阻滞通常在患者仰卧位、沙滩椅位或半侧卧位时进行，患者的头部背对要阻滞的一侧。图4）。 后一种位置可能更符合人体工程学，尤其是在从侧面进行平面内入路时，其中针头进入颈部后外侧的皮肤。 床头的轻微抬高通常对患者来说更舒适，并且允许更好的引流和颈静脉的更少突出。 应要求患者伸手去够同侧膝关节，以降低肩部并为神经阻滞提供更多空间。

底层知识 解剖学 臂丛神经的位置对于促进识别很重要 超声解剖学。扫描通常从环状软骨水平下方和胸锁乳突肌内侧开始，目的是识别颈动脉。

图4。 超声引导的肌间沟臂丛神经阻滞：换能器和针头位置以获得平面内方法所需的超声图像。 外部标志的知识大大促进并缩短了获得神经阻滞性能所需视图的时间。 换能器位于胸锁乳突肌 (SCM) 锁骨头后面和颈外静脉上方（未见）。 患者处于半坐位。 向尾部方向倾斜换能器有助于识别臂丛神经（箭头）。

目标

这个目标 神经阻滞 是将针放置在前斜角肌和中斜角肌之间的组织间隙中并注射局部麻醉剂，直到超声记录到臂丛神经周围的扩散。局部麻醉剂的体积和针插入的数量是在手术过程中根据观察到的局部麻醉剂扩散的充分性确定的。

反向超声解剖显示臂丛神经间隙阻滞术，针头平面内进针，局部麻醉药扩散（蓝色）。SCM，胸锁乳突肌；ASM，前斜角肌；LCa，头长肌；VA，椎动脉；MSM，中斜角肌；LTN，胸长神经；DSN，肩胛背神经；C7-TP，C7横突。

技术

在患者处于适当位置后，对皮肤进行消毒，并将换能器放置在横切面上以识别颈动脉（图 5-A)。 一旦确定了动脉，传感器就会稍微横向移动穿过颈部。 目标是识别前斜角肌和中斜角肌以及位于它们之间的臂丛神经元。 建议使用 彩色多普勒 识别血管结构并避免它们。 然后将针在平面内朝向臂丛插入，通常是从外侧到内侧的方向（图6)，尽管如果没有空间放置前者，也可以使用从内侧到外侧的针方向。 针头应始终瞄准根部之间，而不是直接对准根部，以尽量减少意外神经损伤的风险。 当针穿过椎前筋膜时，通常会听到某种“砰砰”的声音。 什么时候 神经刺激 使用（0.5 mA，0.1 msec）时，针进入肌间沟通常与肩部、手臂或前臂的运动反应有关，作为正确放置针的另一个确认。 在仔细抽吸以排除血管内针头放置后，注射 1-2 mL 局部麻醉剂以验证针头放置是否正确（图 7-A）。 有必要确保不存在对注射的高阻力以降低束内注射的风险。 注射几毫升局部麻醉剂通常会使臂丛远离针头。 将针头进一步向臂丛推进 1-2 毫米可能有利于确保局部麻醉剂的适当扩散。图 7-B）。 当局部麻醉剂的注射似乎不会导致臂丛周围扩散时，可能需要额外的针头重新定位和注射。

图5。 （A）超声图像略低于环状软骨水平，位于胸锁乳突肌 (SCM) 内侧。 ASM，前斜角肌； CA，颈动脉； IJV，颈内静脉； SCM，胸锁乳突肌； Th，甲状腺。 （B） 锁骨上窝的臂丛 (BP) 视图。 当在肌间沟水平识别臂丛神经困难时，将探头放置在锁骨上窝以识别锁骨下动脉 (SA) 表面和后方的 BP。 然后将换能器缓慢地向头侧移动，同时持续观察臂丛神经，直到达到所需的水平。

图6。 （A） 传感器放置和针头插入。 （B） 使用平面内方法进行肌间沟臂丛神经阻滞的针头 (1) 的位置。 针尖与臂丛神经（黄色箭头）接触； 这总是会导致高注射压力（> 15 psi）——表明针头应该稍微远离躯干。

图7。 （A） 通过针头注入少量局部麻醉剂（蓝色阴影区域）以确认针头位置正确。 正确放置的针尖将导致局部麻醉剂分布在臂丛 (BP) 的根部之间和/或旁边。 （B） 实际的针头（白色箭头）放置在肌间沟中，局部麻醉剂 (LA)（蓝色阴影区域或箭头）散布在 BP 周围。

TIPS

• 不必引起运动反应 神经刺激; 然而，当它发生在强度 < 0.5 mA 时，注射前应该稍微撤回针头，因为它可能是神经内的。
• 颈部是血管丰富的区域，必须小心避免将针头放置或注射到血管结构中。 特别重要的是要避开椎动脉和甲状腺颈干的分支：甲状腺下动脉、肩胛上动脉和颈横动脉。 利用 彩色多普勒 在插入针头之前至少成像一次，以定位可能在针头路径中的任何血管。 解剖变异很常见。
• 切勿在高阻力下注射，因为这种阻力可能表明针-神经接触或束内注射。 高 开启注射压力 (> 15 psi) 始终存在针根接触。 因此，看似神经外的注射实际上可能是神经外注射。 神经内注射可能向近端扩散到椎管内。
• 在注射 5-7 mL 后，确保注射到正确隔室的一种有用的操作是将神经丛向下追踪到锁骨上窝（同时保持针头稳定以避免受伤）。 如果在臂丛“鞘”内进行注射，则可以非常清楚地看到正确的扩散（见 图 8-A）。 然后可以将探针向后移动，直到针头被可视化以完成注射。 如果锁骨上区域的臂丛神经未发生变化，则必须质疑注射是否在正确的隔室外进行（参见 图 8-B).
• 通常选择从外侧到内侧插入以防止膈神经损伤，该神经通常位于前斜角肌的前面，但应注意肩胛背神经和胸长神经通常通过中斜角肌走行并且还可能受伤（图9).
• C6 和C7 向近端分裂很常见。 谨慎的做法是避免在来自单根的神经之间进行注射，因为这可能会导致神经内注射。 相反，在 C5 和 C6 之间、C5 浅层或 C6 深处注入更安全（图10).
• 另一个相对常见的解剖变异涉及 C5 牙根在其部分行程中穿过前斜角肌（图11)。 为了神经阻滞这种解剖变异，应向远端追踪牙根，直到它进入肌间沟。
• 最好避免多次注射，因为通常不需要多次注射来成功阻断臂丛神经，并且可能带来更高的神经损伤风险。
• 对于成年患者，7-15 mL 的局部麻醉剂通常足以成功快速地进行阻滞。 较小体积的局部麻醉剂也可能有效；12,13 然而，在日常临床实践中，较小体积的成功率可能低于精心进行的临床试验中报告的那些。

图8。 在肌间沟神经阻滞过程中局部麻醉溶液向锁骨上区域的扩散。 （A） 注射前。 （B） 在肌间沟水平注射 10 mL 后。 锁骨下动脉外侧的神经被局麻药包围，显得更深。 这证实了注射是在正确的空间中进行的。

图9。 在中斜角肌 (MS) 中可见肩胛背神经 (DSN) 和胸长神经 (LTN)。

膈神经阻滞

膈神经阻滞在 ISB 后很常见，可能会损害已存在肺部病变的患者的呼吸功能。 肩部手术后可使用四种主要策略 14 提供镇痛，同时避免膈肌阻滞：（1）减少局麻药量； (2) 在 C7 附近，在颈部更多的尾侧进行 ISB； (3) 使用 锁骨上神经阻滞; (4) 使用 肩胛上神经阻滞 （可能与腋神经阻滞有关）。 膈神经位于环状软骨水平的斜角肌间沟的表面，沿着颈部前斜角肌的表面向尾部和前方和远端走行。 使用少量局部麻醉剂（如 5 mL）可降低膈神经阻滞的发生率，但也可能缩短镇痛持续时间并可能降低成功率。 在环状软骨水平注射更高的体积（10 mL）会导致膈神经阻滞。

图10。 在肌间沟中分裂 C6 和 C7 根。

图11。 显示位于前斜角肌中的 C5 根的解剖变异。 为了神经阻滞这种解剖变异，应向远端追踪牙根，直到它进入肌间沟。

膈神经的功能可以通过超声来评估 M-模式 在此期间，将低频曲线探头放置在腋前线的胸腔下方，以评估膈肌运动（图12)。 值得注意的是，一些作者建议使用肩胛上神经和腋神经阻滞的组合来提供术后镇痛，同时肩部远端运动阻滞最小，膈神经阻滞和其他肌间沟神经阻滞并发症的风险较低。 目标神经很小，在肥胖患者中可能很难找到。 此外，这些神经阻滞不会提供手术麻醉。 另一个必须考虑的问题是持续性膈神经麻痹。 关于导致持续性膈神经麻痹的原因几乎没有一致意见，但似乎至少部分与炎症和神经卡压有关，而不是直接针头外伤。 有人提出了颈椎疾病的贡献。 可能涉及其他因素，因为已发表系列中的大多数患者都是男性、超重或肥胖以及中年人。

图12。 前线胸腔下右侧膈肌的成像。 （A） 肌间沟神经阻滞前。 （B） 肌间沟神经阻滞后采用膈神经阻滞。

连续超声引导的肌间神经阻滞

连续肌间沟神经阻滞的目的是将导管放置在斜角肌之间的臂丛神经元件附近。 该程序包括： (1) 针放置； (2) LA 注射以确保正确的针尖位置并为导管“打开空间” (3) 导管推进； (4) 通过导管注射，同时监测 US 以验证其治疗位置和 (5) 固定导管。 对于程序的前两个阶段，可以使用超声波来确保准确性。 针头通常从外侧到内侧方向在平面内插入椎前筋膜下方以进入肌间沟（图13)，尽管也可以使用其他针方向，例如平面外或瞄准尾端。 通过获得三角肌、手臂或前臂的运动反应（0.5 mA，0.1 毫秒）也可以确认针的正确放置，此时可以注射 4-5 mL 局部麻醉剂。 这种小剂量的局部麻醉剂用于确保局部麻醉剂的充分分布以及使导管的推进对患者更舒适。 该程序的第一阶段与单次注射技术没有显着差异。

图13。 前线胸腔下右侧膈肌的成像。 （A） 肌间沟神经阻滞前。 （B） 肌间沟神经阻滞后采用膈神经阻滞。

手术的第二阶段包括将针头保持在适当的位置，并将导管插入臂丛附近的肌间沟 2-3 cm。图14）。 导管插入可由单个操作员或由助手完成。 正确的导管位置可以通过可视化导管的过程或通过导管注射局部麻醉剂来确认。 当这被证明很困难时，另一种方法是注入少量空气 (1 mL) 以确认导管尖端位置。 导管通过带或不带隧道的胶带固定在皮肤上。 一些临床医生更喜欢其中一种。 然而，关于使用哪种方法的决定可以基于患者年龄、导管治疗持续时间和/或解剖结构。 对于肥胖或颈部皮肤下垂的老年患者或预计需要较长时间的导管输注时，隧道可能是首选。 隧道掘进的两个主要缺点是隧道掘进过程中导管移位的风险和形成疤痕的可能性。 许多导管固定装置可用于帮助稳定导管。 有关其他信息，请参阅 连续外周神经阻滞：局部麻醉溶液和输液策略。

图14。 超声图像显示针和导管（白色箭头）插入前斜角肌（ASM）和中斜角肌（MSM）之间的斜角肌间隙。 BP，臂丛神经。

TIPS

• 刺激和非刺激导管均可使用。 因为即使导管放置理想，对导管刺激的运动反应也可能不存在，因此使用刺激导管可能会导致不必要的针头和导管操作以获得诱发运动反应。
• 最近重新引入了导管穿针技术，作为完成连续肌间沟阻滞的替代方法。

要了解有关肌间沟神经阻滞的更多信息，请参阅 Interscalene 臂丛神经阻滞 - 地标和神经刺激器技术。

与此神经阻滞相关的补充视频可在以下网址找到 超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞和反向解剖视频.

临床更新

Kim等人。 （麻醉学2022一项研究报告指出，对于门诊肩关节手术，使用神经周围脂质体布比卡因进行臂丛神经阻滞，在术后72小时内提供的镇痛效果不劣于使用神经周围地塞米松的标准布比卡因，且阻滞持续时间（约26-27小时）、运动/感觉恢复情况以及阿片类药物用量均相似。尽管在某些早期时间点，脂质体布比卡因组的疼痛评分在统计学上低于标准布比卡因组，但差异未达到临床意义，且在恢复或不良事件方面未观察到显著优势。鉴于其镇痛效果相当但成本显著更高，作者得出结论：布比卡因联合地塞米松可以合理地替代脂质体布比卡因用于常规臂丛神经阻滞镇痛。

徐等人（麻醉与镇痛，2024本文描述了一种前盂肱关节阻滞联合选择性前肩胛上神经阻滞的方法，作为肩关节镜手术中膈肌保留的替代方法，以取代斜角肌间阻滞。在45例接受关节镜下肩袖修复的患者中，87%的患者在24小时内报告轻度疼痛（NRS≤4），超过85%的患者膈肌活动度和握力保持在基线水平的80%以上，且未发生与阻滞相关的并发症。这些早期数据表明，前盂肱关节阻滞可能在提供有效镇痛的同时，最大限度地减少膈肌和运动功能障碍，值得开展随机对照试验，与已有的肩关节阻滞技术进行比较。

Kubulus 等人（《区域麻醉与疼痛医学》，2024）分析了来自 net-ra 注册库的 26,947 例臂丛神经阻滞病例，发现与斜角肌间入路相比，腋路阻滞的调整后阻滞失败率（OR 2.3）、导管失效率（OR 1.4）和术后神经功能障碍发生率（OR 3.0）最高。锁骨下阻滞的神经系统并发症发生率最低（OR 0.3），但当导管留置时间超过 72 小时时，导管相关感染率最高。

尽管存在这些差异，但没有一种臂丛神经阻滞方法展现出总体上更优的安全性，因为每种方法都有其独特的利弊：腋路阻滞可避免气胸和膈肌麻痹等并发症，而斜角肌间阻滞则与霍纳综合征和最高的呼吸功能不全发生率密切相关。作者总结认为，阻滞方法的选择应根据手术需求、患者因素和术者经验进行个体化决定，而不是基于单一方法的总体安全性优势。

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