解剖学 颈椎关节突（小面）关节是由一个颈椎的上关节突与上方椎骨的下关节突在椎板和椎弓根交界处形成关节的动关节。 小面关节的角度向尾部增加，在上颈椎水平与横向平面成约 45°，以在上胸椎水平呈现更垂直的位置。 上关节突在上颈椎水平也更多地面向后内侧，这在下颈椎水平变为更多的后外侧，C6 是最常见的过渡水平 [1, 2]。 每个小关节都有一个纤维囊，内衬滑膜。 关节还包含不同数量的脂肪和纤维组织，形成不同类型的滑膜皱襞，导致关节功能障碍的不同病理生理学 [3]。 颈椎关节突关节受颈椎背支内侧支的关节支支配。 C3-C7 背侧支起源于它们各自的脊神经，并在背侧穿过相应横突的根部。 颈背支的内侧分支横向穿过相应关节柱的质心，并与关节柱背外侧的骨骼保持恒定的关系，因为它们通过包覆筋膜与骨膜结合并由头半棘肌的肌腱 [4]。 内侧分支走行的变化通常分布在关节柱高度的中间四分之一处。 当神经接近关节柱的后部时出现关节分支，一个支配上方的关节突关节，另一个支配下方的关节。 因此，C2-C3 以下的每个典型颈椎关节突关节都有双重神经支配，来自其位置上方和下方的内侧支。 C3 背支的内侧分支在解剖结构上有所不同。 类似于其他典型的内侧分支，一个深的内侧分支绕过 C3 关节柱的腰部，供应 C3-C4 关节突关节。 C3 的浅内侧支较大，称为第三枕神经 (TON)。 它围绕 C2-C3 关节突关节的外侧和后部弯曲，为关节提供关节分支。 在 C2-C3 关节突关节之外，TON 在枕下区域变成皮肤。 另一个解剖异常是内侧支 C7 的走行。 C7 内侧支越过颅骨，更靠近 C7 孔，穿过 C7 椎骨的三角上关节突。
1. 颈内侧支阻滞的指征
颈椎小关节对于分担颈椎和椎间盘的轴向压缩载荷很重要，尤其是在较高的压缩载荷下 [5]。 小关节和关节囊也是颈椎剪切强度和切除的重要贡献者； 移位甚至小关节囊破裂会增加颈椎不稳定性 [6, 7]。
小关节和关节囊靠近半棘肌、多裂肌和肩颈肌肉，大约 23% 的关节囊区域提供这些肌肉纤维的插入，导致肌肉过度收缩造成损伤 [8, 9]。 小关节和关节囊也被证明含有伤害性元素，表明它们可能是独立的疼痛发生器 [10]。 小关节退变在老年人中几乎无处不在[11]，据报道慢性颈痛中小关节受累的患病率为 35% 至 55% [12, 13]，使其成为介入性疼痛管理的重要目标。
颈椎小关节神经阻滞适用于对保守治疗无反应且临床和/或放射学证据表明可能有小关节受累的轴向颈部疼痛。 挥鞭伤相关疾病是颈部疼痛患者的一种特殊情况，也是车祸等不同创伤事件的常见后果。 过度的小关节压缩和关节囊韧带拉伤与挥鞭伤后的颈部疼痛有关 [14]。 挥鞭伤后慢性颈部疼痛的保守治疗通常具有较差的长期结果 [15]。 造成这种情况的可能原因之一是没有进行解剖学诊断，并且治疗没有专门针对疼痛源。 由于缺乏确定责任关节的可靠临床或放射学体征，因此颈内侧支的诊断阻滞是诊断关节突关节痛的唯一有效方法 [16, 17]。 由于单个块的假阳性率为 38% [18]，因此应在不同的日期进行第二次确认块，以尽量减少获得假阳性反应的机会 [19]。 如果使用诊断块，超过 50% 的患者的疼痛源可追溯到一个或多个颈椎关节突关节 [20]。 然后可以通过经皮射频神经切开术治疗这些患者。 1980 年由 Sluijter 和 Koetsveld-Baart [21] 引入的射频神经切开术，此后被证实是治疗关节突关节痛的一种非常有效的方法 [22]。 仅当两次注射后获得阳性反应时才指示射频神经切开术。 第三枕骨神经切开术已被证实是治疗由 C2-C3 关节突关节引起并由 TON 介导的头痛的有效方法 [23]。 此外，最近的一项研究表明，无论是否使用类固醇，重复治疗性内侧支阻滞都有积极作用 [24]。
2. 为什么超声引导小面神经阻滞？ 文献和我们的经验
在一项针对志愿者的研究中，我们证明了可视化和阻断 TON [25] 是可能的。
通常，诊断块是在荧光镜（或 CT）控制下执行的。 然而，荧光检查或 CT 都无法看到神经。 在我们的研究中，我们测试了一个假设，即支配 C2-C3 关节突关节和小皮肤区域的 TON 可以通过超声可视化，也可以通过在超声控制下注射局部麻醉剂来阻断。 使用 2 MHz 传感器对 3 名健康志愿者的 C14-C15 关节区域进行超声检查。 盐水或局部麻醉剂的注射以双盲、随机方式进行。 针的位置由透视控制。 通过针刺和冷测试受神经支配的皮肤区域的感觉。 在所有 14 名志愿者中，颈部超声检查是可行的，并且在 27 例中的 28 例中成功显示了 TON。 大多数情况下，TON 表现为椭圆形低回声结构，内部有高回声小点。 这是典型的周围神经超声表现 [26, 27]。
TON 的中位直径为 2.0 毫米（范围，1.0-3.0），神经被发现的中位深度为 20.8 毫米（范围，14.0-27.0）。 除了一个病例外，所有病例均实现了皮肤麻醉，而在所有盐水注射后均未观察到麻醉。 针位的放射学分析显示，我们在 2 例中的 3 例中正确定位了 C27-C28 关节突关节，并揭示了 23 例针放置中的 28 例 (82%) 是正确的。 虽然在上述研究中，我们报道了识别 TON 的可行性，但目前还没有关于超声引导下颈椎内侧支阻滞的其他可行性研究。 尽管如此，该技术已被描述 [28, 29]。
关于所有小关节供应神经的超声可见性的问题目前正在我们的疼痛科进行检查，到目前为止取得了令人鼓舞的结果（Siegenthaler 等人未发表的数据）。 在患有慢性颈部疼痛的患者中，在绝大多数情况下，颈部内侧分支的超声能见度被描述并归类为良好。 唯一的例外是 C7 内侧支，它更难以形象化。 其原因可能是 C7 内侧支被比位于更靠颅骨的内侧支更厚的软组织层叠加和/或其略微不同的解剖过程。 神经的直径只有大约 1-1.5 毫米，因此，在 C7 内侧分支的情况下，产生足够分辨率来确定这种小结构所需的高超声频率可能无法穿透到目标。
3. 超声治疗颈椎小突神经阻滞的可能优势
内侧支阻滞通常在透视控制下进行； 然而，很少有疼痛医生也使用计算机断层扫描 (CT)。 菱形关节柱（或 C7 的上关节突）的中心用作骨性标志，可以在侧视图中通过荧光镜轻松识别。 在那里，内侧分支与脊神经保持安全距离，可以引入椎动脉和针来阻断神经（仅根据上述骨性标志）。 由于通常需要多次阻滞来识别有症状的关节或排除关节突关节疼痛，因此该手术可能会使患者和工作人员暴露于相当大的辐射剂量下 [30]。 相反，超声波与辐射暴露无关。
超声波可以识别肌肉、韧带、血管、关节和骨表面。 重要的是，如果应用高分辨率换能器，可以看到细小的神经。 透视或 CT 均不具有此特征，这是超声在介入性疼痛管理中具有巨大潜力的主要原因。 与荧光检查和 CT 不同，超声不会使患者和工作人员暴露在辐射下。 成像可以连续进行。 注入的流体主要以实时方式可视化。 因此，如果确定了目标神经，超声提供了独特的机会来确保注射溶液在给药期间在阻滞部位扩散，而无需辐射暴露和造影剂注射。 当多普勒超声检查可用时，血管的可视化最为清晰。 因此，血管内注射局部麻醉剂或血管损伤的风险被最小化。 超声检查比 CT 便宜，并且根据设备类型，可能比荧光检查便宜
4. 超声的局限性
超声的主要限制是细针的可视化效果差。 然而，组织在进针时的运动为有经验的从业者提供了关于针尖位置的可靠信息。 由于骨骼会反射超声波，因此无法通过超声波可靠地观察位于后面的结构，例如骨赘。 必须使用高频换能器才能获得识别小神经的适当分辨率。 然而，使用的频率越高，超声波束穿透到组织中的深度就越低（可能的工作深度有限）。 这意味着不可能看到距表面几厘米深的细神经。
5. TON 和颈椎内侧支阻滞的超声引导技术
注射前扫描
患者被置于左侧或右侧卧位。 通常，我们会在对皮肤进行消毒并用无菌塑料盖包裹超声换能器之前进行超声检查以识别所有重要结构。
6. 确定正确的级别：方法 1
使用高分辨率超声成像（我们使用配备 512 MHz 高分辨率线性超声换能器的 Sequoia 15® 超声系统，15L8w，Acuson Corporation，Mountain View，CA），超声检查从换能器的颅端开始在乳突上几乎平行于纵向平面中的底层脊柱（Fig.1). 缓慢前后移动换能器（至乳突）并向尾部移动几毫米，可以看到上颈椎最表面的骨性标志，即 C1 的横突。 随着换能器的轻微旋转，在同一超声图像中搜索 C2 的横突，即尾部约 2 cm。 所有这三个骨性标志都相对较浅（取决于患者的习惯），并产生明亮的反射，具有典型的骨结构背影。 C1、C2横突间深1～2cm可见椎动脉搏动。 在此阶段，使用多普勒超声可能有助于识别这一重要标志。 椎动脉在此位置穿过 C1-C2 关节的前外侧部分。
图 1 为识别小关节 C2–C3，超声检查开始于乳突上方换能器的颅端，在纵向平面中几乎平行于下方的脊柱。 蓝色矩形显示在此起点处相对于底层脊柱的换能器位置
将换能器向后移动约 5-8 毫米，在图像的尾部三分之一处可以看到寰椎弓 (C1) 和 C2 的关节柱（小关节 C2-C3 的颅骨部分）（换能器位置如图所示）在 图。2). 现在换能器相对于颈部仍然是纵向的，可以向尾部移动以将 C2-C3 和 C3-C4 关节带到超声图像的中心。 此时超声换能器的大致位置如图所示 图。3，获得的超声图像显示在 图。4. 需要传感器的轻微旋转运动来识别此时穿过 C2-C3 关节的 TON。 因为已知 TON 在该平面中穿过 C2-C3 关节突关节，平均距离骨骼 1 毫米 [31]，我们在该位置搜索小周围神经的典型声形态学外观。 在本例中，以大约 90° 的角度穿过超声平面的外周神经比沿视平面纵向延伸的周围神经可以更好地识别。 它通常表现为椭圆形低回声区域，高回声点被高回声层包围 [26, 27, 32]。
图 2 从图 1 所示的换能器位置开始，换能器向后移动约 5-8 毫米至该图像所示位置。 了解寰椎弓 (C1)，在图像的尾部三分之一处，可以看到 C2 的关节柱
图 3 换能器相对于下方颈椎的最终位置，用于识别 C2-C3 小关节。 换能器从图 1 中的位置到图 3 中的最终位置的运动在文中有更广泛的描述
图4 换能器位置获得的图像如图3所示。 第三枕神经穿过C2-C3关节，C3的内侧支在C2-C3和C3-C4关节之间的最深处穿过。 可以看到具有典型声形态学外观的神经：椭圆形低回声（黑色）结构，内部有高回声（白色）小点，周围有高回声层
图 4 的反向超声解剖图。MB，内侧分支。
以同样的方式搜索更多的尾部颈内侧分支。 一旦我们确定了 C2-C3 的关节，换能器就会在尾部方向缓慢移动。
从 C2–C3 开始，我们通过移动换能器来计算“山丘”——仍然是相对于颈部的纵向方向——向尾部移动，直到我们到达颈椎小关节的所需水平。 传感器位置如图所示 无花果。 5 和 6，您将获得 C3–C4 和 C4–C5 级别的图像，如 Fig.7. 将关节置于超声图像的中心，我们能够看到支配关节的两个内侧分支。 只有 C2–C3 关节由一根神经 (TON) 支配。 所有更靠近尾部的关节都由两个内侧分支支配，它们起源于关节的两个根部，一个头侧和一个尾侧。 与 TON 不同的是，内侧分支不跨越关节的最高点，而是在两个关节之间从前到后对应关节柱的最深点，并在那里可视化（Fig.7).
图 5 显示了获得图 7 中与下方颈椎相关的图像的换能器位置
图 6 换能器相对于颈部的位置以获得图 7 中的图像
图 7 C3–C4 和 C4–C5 关节骨表面的典型白色（高回声）反射。 在 C4-C4 和 C3-C4 关节之间的最深处可以看到 C4 内侧支 (MB C5)，几乎与骨骼接触。 内侧分支 C5 (MB C5) 位于骨表面的最深处，更靠近 C4–C5 关节的尾部
7. 确定正确的级别：方法 2
尤其是在下颈椎，在斜角肌间区域计数和识别根，然后沿着它们到达相应的骨性颈椎水平是一个很好的替代方法。 如果根的可视化很困难，首先识别 C5、C6 和 C7 的横突可能有助于作为解剖学标志来找到根，然后在更远的地方跟随它们。 通常，C6 横突是最突出的，显示出令人印象深刻的前后结节（U 形）和骨骼的背侧阴影。 在两个结节之间可以看到神经根的前部。 沿着这个根向远端可以识别肌间沟区域，即使超声很难识别两个肌间沟肌。
在 C7 水平，前结节不存在，椎动脉通常位于根部稍前方。 图8 显示换能器位置以获得 C7 根部和椎动脉的超声图像 (图9a). 建议使用彩色多普勒更好地识别椎动脉（图 9b). 这将有助于识别正确的椎骨水平和相应的神经根，但必须意识到可能的解剖变异。
在对工作区域和换能器进行无菌准备后，在感兴趣的水平标记皮肤可能有助于提高结构的成功识别。
图 8 探头扫描根部 C7 的位置，如图 9a、b 所示，用于识别椎体水平
图 9 (a) 根部 C7 和椎动脉在根部前方几毫米处的超声图像。 星号根C7，VA椎动脉，TPT C7横突后结节。 (b) 使用多普勒超声的与图 a 相同的超声图像
8. Block 的实际性能
扫描颈部并确定目标神经后，对皮肤进行消毒，将换能器包裹在无菌塑料罩中，并使用无菌超声耦合凝胶。 针从超声探头的正前方引入，并垂直于波束（“短轴”）缓慢前进，如图所示 图。10. 我们使用通过延长线连接到注射器的短斜面 24-G 针头。 注射由另一个人拿着注射器进行。 针尖前进，直到看到它正好位于神经旁边。 此时，注射局部麻醉剂 (LA) 0.1 毫升，直至充分到达神经。 如有必要，针尖稍微重新定位。 TON 阻滞的传统荧光引导技术需要将针头放置在三个目标点上，每个目标点注射 0.3 毫升（总共 0.9 毫升）的 LA。 我们的经验表明，使用超声引导 0.5 毫升足以阻断 TON。 要阻断其他内侧分支，通常 0.3 毫升的 LA 就足够了。 所需的总体积取决于洛杉矶的传播。 我们建议每条神经注射不超过 0.5 毫升的 LA，因为更大的体积会降低阻滞的特异性，因为内侧分支附近的其他疼痛相关结构可能会被麻醉。
图 10 在 C4–C5 水平执行超声引导颈内侧支阻滞的穿刺针和换能器关系。 换能器位于颈部纵向位置，针头紧靠超声探头前方引入并缓慢推进
我们总是从前向后进针，因为所有脆弱的结构都位于小关节线（即椎动脉和神经孔）的更前面。 这降低了在针尖未被正确识别的情况下无意刺穿这些结构的风险。 然而，不建议没有超声引导注射经验的人使用此程序，只有在充分的针引导经验和培训后才能执行此程序。 随着我们在通过超声识别神经走行方面获得更多经验，超声引导射频消融 (RFA) 将变得可行，这可能会减少所需的病灶数量。 此外，在拍摄 X 射线图像之前，可以通过超声引导将射频探头靠近神经，从而减少辐射暴露。
9。 结论
本概述说明了超声的潜在有用应用，并描述了 TON 和颈椎内侧支阻滞技术。 与透视和 CT 相比，超声可以使大多数患者的颈部内侧分支可视化，因此可以将局部麻醉剂注射到尽可能靠近目标神经的位置。 然而，超声波有局限性。 根据患者的习惯，不可能在所有情况下都看到非常小的神经，尤其是在 C7 水平。
小到颈椎内侧支的神经超声检查需要出色的解剖学知识和经验。 神经的识别通常很困难。 因此，在将超声波用于此程序之前，必须进行充分的培训。 缺乏训练会使手术无效且不安全，尤其是在附近有几个重要结构的颈部区域。
该领域的进一步研究应提供证据表明，就诊断或治疗性颈椎小关节神经干预的有效性和安全性而言，超声至少等同于或优于传统成像技术（如荧光检查或 CT）。
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