常规使用区域麻醉治疗长骨骨折时急性筋膜室综合征的发生率：关键见解

急性筋膜室综合征（ACS） 是创伤性长骨骨折的严重并发症，可能威胁肢体生存，在极端情况下甚至威胁生命。这种情况需要及时诊断和干预，以防止不可逆转的损害。传统上，使用外周神经阻滞 (PNB) 对此类患者进行疼痛管理一直存在争议，主要是因为人们担心 PNB 可能会掩盖 ACS 的症状，尤其是疼痛，从而可能延误诊断。 最近的一项回顾性研究 在一级创伤高等学术机构进行的研究为了解长骨骨折患者常规使用局部麻醉时 ACS 的发病率提供了宝贵的见解。

什么是 ACS？

急性筋膜室综合征是指封闭肌肉筋膜室的压力增加，损害该空间内的循环和组织功能。它最常与骨折有关，尤其是胫骨骨折，但也可能发生在其他情况下，例如软组织损伤或烧伤。

• 症状：“6P”——疼痛、苍白、无脉、麻痹、变温、感觉异常。
• Complications：如果不及时治疗，ACS 会导致永久性的肌肉和神经损伤，从而造成功能丧失甚至截肢。

研究方法

该研究涉及十年的电子医疗记录搜索，以确定患有长骨骨折（胫骨、腓骨、股骨、肱骨、桡骨、尺骨）的患者。研究还确定了被诊断为 ACS 的患者或接受筋膜切开术（一种被认为等同于诊断严重 ACS 的外科手术）的患者。

成果 

• ACS 总体发病率：26,537名长骨骨折患者中，确诊为因长骨骨折引起ACS的有27人，发病率为0.1%（每1.017名患者中有1000人）。
• 诊断时间: 平均而言，ACS 是在创伤后 13 小时才被诊断出来的。诊断延迟并不一定与更糟糕的结果相关，这表明影响预后的因素之间存在复杂的相互作用。
• 区域麻醉和 ACS: 在 27 名确诊为 ACS 的患者中，只有三人接受了神经阻滞。在这些病例中，尽管进行了神经阻滞，疼痛仍持续存在，因此需要立即进行手术干预。

对实践的影响

• 这项研究挑战了传统的谨慎做法，即不要对有 ACS 风险的患者使用 PNB。通过结构良好的方案和多学科管理，常规使用局部麻醉治疗创伤患者可降低 ACS 的发病率。
• 关键协议组件:
  • 使用低浓度局部麻醉剂
  • 连续而非单次注射神经阻滞
  • 频繁监测疼痛和阻滞效果
  • 即使采用有效的神经阻滞，也能立即缓解无法控制的疼痛

使用 PNB 管理 ACS 风险患者的方案

1. 专门的急性疼痛服务 (APS)：专门的团队负责通过局部麻醉进行疼痛管理。
2. 连续周围神经阻滞 (cPNB)：最好用于维持稳定的疼痛缓解并避免掩盖 ACS 症状。
3. 低浓度麻醉药：使用 0.2％ 罗哌卡因尽量减少密集的运动和感觉阻滞。
4. 定期监控：经常评估疼痛评分、感觉和运动阻滞密度以及患者的反应。
5. 对突破性疼痛的反应：立即由骨科和 APS 团队重新评估，如果怀疑是 ACS，则可能需要进行筋膜切开术。

长期成果:

• 在接受 PNB 治疗的 ACS 患者中，有两名患者完全康复，没有神经功能障碍，而一名患者由于 ACS 诊断后多次手术而留下了残留的神经损伤。
• 研究表明，持续的神经阻滞可能有助于隔室引流并改善灌注，可能带来除疼痛管理之外的益处。

总结

本研究提供的证据表明，只要仔细选择患者、制定适当的方案并密切监测，常规使用区域麻醉对长骨骨折创伤患者来说是安全的，并且延迟 ACS 诊断的风险较低。未来需要进行前瞻性研究，进一步探索区域麻醉与 ACS 风险之间的关系，从而可能更新指南并改善患者预后。

欲了解更多详细信息，请参阅 局部麻醉和疼痛医学

Chembrovich S、Ihnatsenka B、Smith C 等。长骨骨折患者常规使用区域麻醉时急性筋膜室综合征的发生率：来自一级创伤三级学术机构的大型单中心回顾性研究。Reg Anesth Pain Med。2024；49(7)：505-510。

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