妊娠期糖尿病：对产科麻醉的演变影响

糖尿病妊娠期糖尿病（DM）已成为现代产科护理中日益严峻的挑战。它曾被认为是一种相对罕见的并发症，如今已成为妊娠期最常见的疾病之一。怀孕. 根据最近的数据，5-9% 的妊娠会受到临床相关的糖尿病的影响，在某些族群中，这一比例甚至更高。这一增长是由多种因素共同推动的，其中包括全球范围内糖尿病的激增肥胖、母亲年龄增加、久坐的生活方式以及原有 1 型糖尿病患病率较高和 2型糖尿病育龄妇女。

从麻醉学的角度来看，其影响深远。妊娠本身会带来独特的生理变化，例如胰岛素抵抗增强和碳水化合物代谢改变，这些变化需要在分娩、分娩和围手术期进行谨慎的血糖管理。风险很高：产妇高血糖糖尿病会直接影响胎儿，治疗不足和过度都会给母婴带来风险。因此，麻醉师必须将糖尿病生理学、监测技术、胰岛素治疗以及潜在并发症的详细知识整合到围产期护理计划中。

本篇深入综述综合了妊娠期糖尿病管理的现有证据和临床建议，并特别关注麻醉师的作用。我们将探讨妊娠期糖尿病的生理基础、诊断分类、门诊和住院管理策略、技术整合、胰岛素剂量调整以及高危并发症的识别和治疗，例如：糖尿病酮症酸中毒（DKA）。最后，我们的目标是为麻醉师提供一个全面的框架来应对这种日益常见的合并症。

与糖尿病相关的妊娠期生理变化

妊娠是一种进行性胰岛素抵抗的状态，在妊娠中期和晚期尤为明显。这主要是由于胎盘激素，尤其是人胎盘催乳素，以及雌激素、孕酮、皮质醇和催乳素的作用，这些激素会增强母体脂肪分解，并降低外周葡萄糖的利用率。这种适应性作用确保葡萄糖优先分流给发育中的胎儿。

主要生理意义：

葡萄糖转移——通过简单的扩散和辅助运输自由穿过胎盘。
胰岛素转移——不穿过胎盘；胎儿完全依赖胰腺的胰岛素分泌。
胎高血糖 – 与母亲的血糖水平成正比；从妊娠早期晚期开始刺激胎儿胰岛素分泌。
分娩代谢——分娩是一个剧烈的代谢事件，会增加母体葡萄糖的利用率和肝脏葡萄糖的生成。
产后重置 – 在妊娠糖尿病（GDM）, 胰岛素抵抗在分娩后迅速消失；然而，长期 2 型糖尿病风险仍然较高。

妊娠期糖尿病的分类

正确的分类有助于指导治疗策略和预后。

既往糖尿病

1型糖尿病（T1DM）
- 自身免疫性β细胞破坏。
- 绝对胰岛素缺乏——必须进行胰岛素治疗。
- 包括成年期隐匿性自身免疫性糖尿病。
2型糖尿病（T2DM）
- 进行性 β 细胞功能障碍与胰岛素抵抗相结合。
- 通常与肥胖和代谢综合征有关。
- 可以通过改变生活方式、口服药物或胰岛素来控制。

妊娠期糖尿病（GDM）

GDM A1 – 在妊娠中期/晚期诊断，仅通过饮食和运动进行控制（约占 85%）。
GDM A2 – 需要药物治疗（通常是胰岛素）（约占 15%）。

筛查和诊断

普遍筛查

对于已知无糖尿病的女性，ACOG、USPSTF 和其他机构建议在 24-28 周时进行。

早期筛查

ADA 建议在 15 周之前对高危人群（肥胖、多囊卵巢综合征、高危种族）进行筛查。
早期妊娠诊断阈值与非妊娠标准相似：
- 糖化血红蛋白≥1%
- 空腹血糖≥126毫克/分升
- 2小时OGTT≥200毫克/分升

注意：由于红细胞更新速度加快，怀孕期间 HbA1c 值会下降，导致 15 周后可靠性降低。

门诊管理

血糖目标

妊娠期妇女的血糖控制比非妊娠期成人更严格：

空腹血糖：<95毫克/分升
餐后1小时：<140毫克/分升
餐后2小时：<120毫克/分升

为什么要制定更严格的目标？

对于非妊娠成年人，血糖控制旨在预防长期血管并发症；对于妊娠期妇女，主要目标是降低胎儿的直接风险，如巨大儿、死产和新生儿低血糖.

监控策略

自我血糖监测（SMBG）

标准方法：空腹+餐后1或2小时。
更高的依从性与更好的围产期结果相关。

连续血糖监测 (CGM)

T1DM：ADA 和英国 NICE 指南推荐。
T2DM & GDM: 数据正在涌现；常规使用尚未标准化。
优点：更好地检测血糖趋势，降低未被识别的风险海波-/高血糖.
局限性：压缩过程中可能存在不准确性、极端温度或干扰（例如对乙酰氨基酚）。

混合闭环（HCL）系统

结合 CGM、自动胰岛素泵和控制算法。
减轻患者负担，但仍需要手动注射餐食。
证实患有 1 型糖尿病的孕妇的血糖控制得到改善。

妊娠期胰岛素治疗

一线治疗

胰岛素是 1 型糖尿病、需要胰岛素治疗的患者首选 T2DM, 和 GDM A2。
不推荐：二甲双胍、格列本脲、GLP-1 受体激动剂——因为存在胎儿风险。

方案

基础胰岛素：NPH、甘精胰岛素（每日一次或两次）。
追加胰岛素：餐前注射赖脯胰岛素或门冬胰岛素。
我们会频繁进行调整以满足更严格的血糖目标。

交货时间

由于血糖控制不佳存在死产风险：

T1DM/T2DM 胰岛素：如果出现并发症，则在 39 周或更早分娩。
GDM A2：37-39 周，取决于控制情况。
控制不佳可能会导致晚期早产。

住院和分娩护理

分娩时血糖目标

活跃分娩期间为 70–110 mg/dl（ACOG 建议）。

胰岛素管理

通常采用静脉注射胰岛素输注方案，并根据需要补充含葡萄糖的液体。
进入活跃分娩期时，从皮下注射胰岛素过渡到静脉注射胰岛素是很常见的。

分娩期间的 CGM

虽然尚未获得 FDA 批准用于住院治疗，但这种情况越来越常见。
麻醉师必须考虑：
- 传感器放置（定位时避免压缩）。
- 手术室中可能存在设备干扰。
- 在血糖快速变化期间通过指尖采血测试验证数据。

围手术期胰岛素调整

预定时间之前剖宫产:

根据配方减少基础胰岛素剂量 25–50%。
对于胰岛素泵：将基础率降低约 25%。
避免 1 型糖尿病患者的胰岛素缺口，以预防酮症酸中毒。

低血糖管理

如果血糖≤70毫克/分升或出现症状，则进行治疗：

如果可以服用 PO：15 克碳水化合物→15 分钟后重新检查（“15-15 规则”）。
如果禁食：如果没有静脉注射，则注射 25 毫升 D50 或肌肉注射胰高血糖素。

麻醉注意事项

选择：神经轴或全身——均可接受，以产科和医学考虑为指导。
静脉通路：建议设置两条通路，一条专用于胰岛素/高风险输注。
地塞米松：延迟至分娩后使用，以降低新生儿低血糖风险。
阿司匹林预防：通常持续服用直至分娩，以预防先兆子痫。

妊娠期糖尿病酮症酸中毒（DKA）

它可能在较低的血糖水平下发生（正常血糖糖尿病酮症酸中毒).
这种情况在 1 型糖尿病中更常见，但也见于 T2DM 和 GDM.
诊断：阴离子间隙>12+酮体阳性，无论葡萄糖如何。
管理：
1. 腐蚀性液体（6-10 小时内 24-36 升）。
2. 静脉输注胰岛素（0.1 U/kg/h），可伴有或不伴有推注。
3. 如果钾含量<5.3 mEq/l，则需尽早补充钾。
4. 当葡萄糖 < 5 mg/dl 时添加 200% 葡萄糖。
5. 持续胎儿监测。