超声引导踝神经阻滞

Catherine Vandepitte、Ana M. Lopez、Sam Van Boxstael 和 Hassanin Jalil

事实

• 适应症：远端足趾手术
• 换能器位置：脚踝左右； 取决于被阻塞的神经
• 目标：局部麻醉剂在每条神经周围扩散
• 局部麻醉剂：每根神经 3-5 mL

一般考虑

使用一年 超声（US）引导技术 使医生能够减少踝关节阻滞所需的局部麻醉剂量。由于涉及的神经距离体表较近，踝关节神经阻滞易于实施；然而，知识 解剖学 脚踝对确保成功至关重要。

超声解剖

踝神经阻滞涉及麻醉五根独立的神经：两根深神经和三根浅表神经。 两个深神经是胫神经和腓深神经，三个浅神经是腓浅神经、腓肠神经和隐神经。 除大隐神经外，所有神经都是坐骨神经的终末支； 大隐神经是股神经的感觉分支。

胫神经

胫神经是脚踝水平的五根神经中最大的，为足跟和足底提供神经支配。 将线性换能器横向放置在内踝水平（或仅靠近内踝水平），可以在胫后动脉的后方立即看到神经（图 1、2、 和 3). 彩色多普勒 当胫后动脉不太明显时，它对于定位胫后动脉非常有用。 神经通常表现为蜂窝状高回声。 附近相关结构的一个有用的助记词是Tom、Dick和Harry，从前到后分别指胫骨后肌腱、趾长屈肌腱、动脉/神经/静脉和拇长屈肌腱。 这些肌腱在外观上可能类似于神经，这可能会令人困惑。 应牢记神经与动脉的密切关系，以免误认。 如有疑问，请跟踪近端结构：肌腱将变成肌肉腹部，而神经外观不会改变。

图1。 使用平面内技术对胫神经进行神经阻滞的传感器位置和针插入。

图2。 踝关节水平胫神经的横断面解剖。 显示的是内踝后面的胫后动脉 (PTA) 和静脉 (PTV)、胫骨后肌 (TP) 和趾长屈肌 (FDL)。 胫神经 (TN) 位于胫后血管的后方和拇长屈肌 (FHL) 的表面。 （经 Hadzic A 许可转载：Hadzic 的外周神经阻滞和超声引导局部麻醉解剖，第 2 版。纽约：McGraw-Hill，2011。）

图3。 胫神经 (TN) 位于胫后动脉 (PTA) 的后方和深处。 TP, 胫骨后肌; FDL，指长屈肌； FHL，拇长屈肌； PTV，胫后静脉。

来自区域麻醉纲要：踝关节水平胫骨神经阻滞的认知启动。

腓深神经

腓总神经的这个分支支配踝伸肌、踝关节以及第一和第二脚趾之间的蹼空间。 当它接近脚踝时，神经从内侧到外侧穿过胫前动脉。 横向放置在伸肌支持带水平的换能器将显示位于胫骨表面上紧邻动脉外侧的神经（图 4、5、 和 6）。 在一些个体中，神经沿着动脉的内侧走行。 神经通常表现为低回声，边缘有高回声，但它很小，通常难以与周围组织区分开来。

图4。 换能器位置和针头插入以神经阻滞踝部水平的腓深神经。
（经 Hadzic A 许可转载：Hadzic 的外周神经阻滞和超声引导局部麻醉解剖，第 2 版。纽约：McGraw-Hill，2011。）

图5。 踝关节水平腓深神经的横断面解剖。 腓深神经 (DPN) 位于胫前动脉 (ATA) 的外侧，位于拇长伸肌 (EHL) 和胫骨之间。 注意指长伸肌 (EDL) 和胫骨前肌 (TA) 的接近程度，这可以作为一个重要的标志； 要找到它，手动弯曲和伸展患者的大脚趾。 腓深神经在此部分出现分裂。 （经 Hadzic A 许可转载：Hadzic 的外周神经阻滞和超声引导局部麻醉解剖，第 2 版。纽约：McGraw-Hill，2011。）

图6。 腓深神经 (DPN) 的超声图像，在胫骨前动脉 (ATA) 外侧的胫骨表面上看到。 在这张图片中，神经被分开了。 周围的肌腱是拇长伸肌（EHL）和趾长伸肌（EDL）。 （经 Hadzic A 许可转载：Hadzic 的外周神经阻滞和超声引导局部麻醉解剖，第 2 版。纽约：McGraw-Hill，2011。）

来自《局部麻醉纲要》：踝关节水平腓深神经阻滞的认知启动。

腓浅神经

腓浅神经支配足背。 它出现在腿前外侧踝关节上方10-20厘米的筋膜表面，分为两到三个小分支。 将传感器横向放置在腿上，外踝近端和前约 5-10 厘米，将识别位于筋膜表面皮下组织中的高回声神经分支。图 7、8、 和 9)。 为了识别其分支的近端神经，可以向近端追踪换能器，直到在侧面可以看到趾长伸肌和腓骨短肌，它们之间有一个突出的凹槽，通向腓骨。图10).

图7。 换能器位置和针插入神经阻滞腓浅神经。

图8。 腓浅神经 (SPN) 的横断面解剖。 EDL，指长伸肌； PBM，腓骨短肌。 （经 Hadzic A 许可转载：Hadzic 的外周神经阻滞和超声引导区域麻醉解剖，第 2 版。纽约：McGraw-Hill，2011。）

图9。 腓浅神经 (SPN) 的超声解剖图。 PBM，腓骨短肌。 （经 Hadzic A 许可转载：Hadzic 的外周神经阻滞和超声引导局部麻醉解剖，第 2 版。纽约：McGraw-Hill，2011。）

图10。 带有标记结构的腓浅神经的超声解剖图。 EDL，指长伸肌； PBM，腓骨短肌； SPN，腓浅神经。

腓浅神经位于这个凹槽中，就在筋膜深处。 一旦在这个更近端的位置确定了神经，就可以从远端追踪到脚踝，或者可以在这个水平上将其阻塞。 由于浅表神经相当小，它们与 US 的识别并不总是可能的。

来自区域麻醉纲要：踝关节水平腓浅神经阻滞的认知启动。 

腓肠神经

腓肠神经支配足和踝的外侧缘。 在外踝近端，腓肠神经可视为一个小的高回声结构，与深筋膜浅层的小隐静脉密切相关。

腓肠神经可沿小腿后部回溯，走行于跟腱和腓肠肌浅表的中线（图 11、12、 和 13)。 小腿止血带可用于增加静脉的大小并促进其成像； 神经通常位于静脉附近。

图11。 换能器位置和针插入神经阻滞腓肠神经。 （经 Hadzic A 许可转载：Hadzic 的外周神经阻滞和超声引导局部麻醉解剖，第 2 版。纽约：McGraw-Hill，2011。）

图12。 踝关节水平腓肠神经的横断面解剖。 显示的是紧邻小隐静脉 (SSV) 的腓肠神经 (SuN)。 （经 Hadzic A 许可转载：Hadzic 的外周神经阻滞和超声引导局部麻醉解剖，第 2 版。纽约：McGraw-Hill，2011。）

图13。 美国腓肠神经解剖 (SuN)。 显示的是腓骨短肌 (PBM) 和小隐静脉 (SSV)。

来自区域麻醉纲要：踝关节水平腓肠神经阻滞的认知启动。

隐神经

隐神经支配内踝和膝盖以下小腿内侧的可变部分。 神经沿着大隐静脉沿着小腿内侧行进。 因为它是一条小神经，最好在内踝近端 10-15 厘米处观察，以大隐静脉为标志。图 14、15、 和 16）。 近端小腿止血带可用于帮助增加静脉的大小。

图14。 换能器位置和针插入神经阻滞大隐神经。 （经 Hadzic A 许可转载：Hadzic 的外周神经阻滞和超声引导局部麻醉解剖，第 2 版。纽约：McGraw-Hill，2011。）

图15。 踝部水平的大隐神经 (SaN) 横断面解剖。 （经 Hadzic A 许可转载：Hadzic 的外周神经阻滞和超声引导局部麻醉解剖，第 2 版。纽约：McGraw-Hill，2011。）

图16。 美国大隐神经 (SaN) 解剖图。 显示的是大隐静脉 (SaV) 和内踝 (Med. Mall.)。 （经 Hadzic A 许可转载：Hadzic 的外周神经阻滞和超声引导局部麻醉解剖，第 2 版。纽约：McGraw-Hill，2011。）

神经显示为靠近静脉的小的高回声结构。 在这个水平上，神经通常有几个分支。

来自《局部麻醉纲要》：踝关节水平隐神经阻滞的认知启动。

如需更全面地了解每条神经的分布，请参阅 功能性局部麻醉解剖.

麻醉分布

踝神经阻滞会导致整个足部的麻醉。

设备

推荐用于踝神经阻滞的设备是：

• 带线性换能器 (8–18 MHz)、无菌套管和凝胶的超声机
• 标准神经阻滞托盘
• 三个装有局部麻醉剂的 10 毫升注射器
• 带有小容量延长管的 1.5 英寸、22 至 25 号针头
• 无菌手套

进一步了解 外周神经阻滞设备

地标和患者定位

这种神经阻滞通常在患者仰卧位时进行，小腿下方有一个脚踏板，以方便接触脚踝，特别是对于胫骨和腓肠神经阻滞。 助手有助于根据需要保持腿部的内旋或外旋。

目标

目标是将针尖紧邻五根神经并沉积 局麻药 直到完成每个神经周围的扩散。

技术

在患者处于适当位置后，对皮肤进行消毒。 对于每个神经阻滞，针头可以插入 平面内或平面外。 人体工程学通常决定哪种方法最有效。

通过紧邻神经的局部麻醉剂的扩散来预测成功的神经阻滞。 由于这些神经很小，并且局部麻醉剂迅速扩散到神经组织中，因此不需要重定向以实现周向扩散。 每根神经 3–5 mL 局部麻醉剂通常足以进行有效的神经阻滞。

TIPS

• • 如果看不到较小的浅表神经（腓肠神经、大隐神经和腓浅神经），只需将局部麻醉剂注入皮下组织，形成“皮肤风团”即可阻断这些神经； 对于腓肠神经，从跟腱注射到外踝； 对于腓浅和大隐静脉，从一侧踝前向另一侧注射，注意避免损伤大隐静脉。
  • 在前足和脚趾的手术中可以省略大隐神经阻滞。 在 97% 的患者中，隐神经神经支配不超出足中部。 然而，一项解剖研究发现，在 28% 的标本中，隐神经分支到达第一跖骨。

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