超声引导下锁骨下臂丛神经阻滞 - NYSORA

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超声引导下锁骨下臂丛神经阻滞

Arthur Atchabahian、Catherine Vandepitte 和 Ana M. Lopez

事实

  • 适应症：手臂、肘部、前臂、手部手术（图1)
  • 换能器位置：近似矢状面，正好在喙突内侧，锁骨下方
  • 目标：局部麻醉剂在腋动脉周围扩散
  • 局麻药量：20-30 mL

图1。 锁骨下臂丛神经阻滞的感觉阻滞分布。

一般考虑

超声（US）引导的锁骨下臂丛神经阻滞在某些方面既简单又具有挑战性。 这很简单，因为在超声图像上识别动脉脉搏是建立界标的简单主要目标。 然而，这个水平的神经丛更深，进路的角度更锐利，使得针头和相关解剖结构的同时可视化更具挑战性。 幸运的是，虽然并不总是能够可靠地识别神经丛的三根神经丛，但只需将局部麻醉剂以 U 形放置在动脉周围即可实现充分的神经阻滞。 锁骨下臂丛神经阻滞非常适合导管技术，因为与使用更浅的位置相比，胸壁的肌肉组织有助于稳定导管并防止其移位。 间鳞片 和 锁骨上 臂丛神经阻滞的方法。

超声解剖

腋动脉可以识别到胸大肌和小肌的深处。 需要努力获得胸大肌及其各自筋膜的清晰视图。 这很重要，因为感兴趣的区域位于胸小肌筋膜下方。 围绕动脉的是臂丛神经的三个索：外侧索、后索和内侧索。 这些以它们相对于腋动脉的通常位置命名，尽管存在大量的解剖变化。 屏幕左侧对应头侧，在约 9 点钟（侧索）、7 点钟（后索）和 5 点钟位置处，通常可以看到索呈圆形高回声结构。时钟（内侧绳索）（数字2 和 3）。 腋静脉被视为位于腋动脉内侧的可压缩低回声结构。 也经常存在多个其他较小的血管（例如，头静脉）。 换能器沿头尾和内侧-外侧方向移动，直到在横截面中识别出动脉。 根据选择的深度和执行扫描的水平，可以在图像的内侧和更尾部的方面看到胸壁和胸膜。 腋动脉和/或臂丛神经通常在平均体型患者的 3-5 cm 深度处被识别。

图2。 锁骨下臂丛 (BP) 的解剖结构和换能器的位置。 喙突水平的旁正中矢状面。 BP 见于喙突下方的腋动脉 (AA) 和胸小肌 (PMiM)。 请注意，局部麻醉剂的注射应在 PMiM 的筋膜下方进行，以在 AA 周围扩散。

图3。 锁骨远端臂丛 (BP) 的超声图像。 请注意，BP、腋动脉 (AA) 和腋静脉 (AV) 位于胸小肌 (PMiM) 的筋膜（红线）下方。 LC，侧索； MC，内侧绳索； PC，后索； PMaM，胸大肌。

来自区域麻醉纲要：锁骨下臂丛神经阻滞的认知启动。

有关臂丛神经的更全面评论，请参阅 功能性局部麻醉解剖。

麻醉分布

臂丛神经阻滞的锁骨下入路导致肩部以下的上肢麻醉。 如果需要，上臂内侧（肋间臂神经，T2）的皮肤可以通过在腋窝远端的手臂内侧进行额外的皮下注射来阻塞。 一种更简单的方法是外科医生根据需要在切口线上直接用局部麻醉剂浸润皮肤。

设备

推荐用于锁骨下臂丛神经阻滞的设备包括：

  • 带线性换能器 (8–14 MHz)、无菌套管和凝胶的超声机
  • 标准神经阻滞托盘
  • 用注射器抽取 20–30 mL 局部麻醉剂
  • 8 至 10 厘米、21 至 22 号、短斜面、绝缘刺激针
  • 周围神经刺激器
  • 开启注射压力监控系统
  • 无菌手套

进一步了解 外周神经阻滞设备

地标和患者定位

允许舒适放置超声换能器和进针的任何位置都是合适的。 神经阻滞通常在患者仰卧位进行，头部转离要阻滞的一侧（图4）。 手臂外展 90 度，肘部弯曲。 这个动作抬高了锁骨，减少了从皮肤到神经丛的深度，并且大大促进了胸肌以及臂丛神经和针的可视化。 喙突是一个重要的标志，可以通过在抬高和降低手臂时触诊肩部内侧的骨突来轻松识别。 当手臂下降时，喙突与触诊手的手指相遇。 扫描通常仅开始于喙突内侧和锁骨下方。 将探头保持在矢状面，向内侧和外侧扫描可以定位胸壁和胸膜（图5)。 神经阻滞应使用位于胸膜外侧的探头进行，以尽量减少气胸的风险。

图4。 锁骨下臂丛神经阻滞针插入的患者体位。 换能器位于喙突内侧，锁骨下方。

图5。 超声引导的锁骨下神经阻滞：探头从内侧到外侧移动，以避免在矢状面行进的针头可能进入胸膜的区域。 （A） 矢状旁侧观：在神经血管束和胸膜之间可见前锯肌。 （B） 在这个探头位置，胸膜更靠近臂丛神经。

目标

该技术的目标是注射局部麻醉剂，直到通过超声验证动脉周围的扩散。 没有必要识别和定位单个电源线。 相反，注射局部麻醉剂以 U 形图案（头侧、尾侧和后侧）围绕动脉，足以对所有三根脊髓进行神经阻滞。

来自《局部麻醉纲要》：锁骨下臂丛神经阻滞的反向超声解剖，针在平面内插入和局部麻醉扩散（蓝色）。 AA，腋动脉； AV，腋静脉； LC，侧索； MC，内侧绳索； PC，后索。

技术

让患者处于适当位置，对皮肤进行消毒，并将探头置于矢状面以识别腋动脉（见 图3 和 4). 这可能需要调整 深度，取决于患者胸壁肌肉组织的厚度。 腋动脉通常见于 3 至 5 厘米之间。 一旦识别了动脉，就会尝试识别臂丛神经的高回声索及其相对于动脉的相应位置，尽管这些可能并不总是可识别的。 幸运的是，绳索的可视化对于成功的阻断不是必需的。 针头从探头的头端在平面内插入，插入点刚好低于锁骨（见 图4）。 针头瞄准腋动脉的后部并穿过胸大肌和胸小肌。 如果 神经刺激 同时使用（0.5–0.8 mA，0.1 msec）时，第一个运动反应通常来自侧索（肘屈曲或手指屈曲）。 随着针在动脉下方进一步推进，可能会出现后脊髓运动反应（手指和手腕伸展）。 仔细抽吸后，注射 1-2 mL 局部麻醉剂，以确认针头的正确放置和扩散。 注射液应分别向头部和尾部扩散以覆盖外侧和内侧脊髓（图6).

图6。 超声图像显示锁骨下臂丛神经阻滞的理想针路。 蓝色阴影区域模拟局部麻醉剂在腋动脉 (AA) 周围的理想扩散，并到达下方臂丛的所有三个索（外侧索 [LC]、后索 [PC] 和内侧索 [MC]）胸小肌 (PMiM)、胸大肌 (PMaM) 和腋静脉 (AV) 的筋膜（红线）。

当单次局部麻醉剂注射似乎无法充分扩散时，可能需要在腋动脉周围进行额外的针头重新定位和注射。 对于成年患者，20-30 mL 的局部麻醉剂通常足以成功阻滞。 尽管单次注射如此大量的局部麻醉剂通常就足够了，但在不同的位置注射两到三个较小的等分试样可能是有益的，以确保局部麻醉剂在包含臂丛神经的所有平面上扩散。 有报道称隔膜阻碍了局部麻醉剂在动脉周围的扩散，当出现这种情况时，重新定位针尖以实现 U 形扩散将确保神经阻滞成功。 已经描述了对锁骨远端臂丛神经进行神经阻滞的替代方法。 在更头部的水平（肋锁间隙）的脊髓之间单次注射，臂丛可以在动脉的侧面看到（图7).

图7。 肋锁间隙臂丛神经的超声视图。 外侧 (LC)、内侧 (MC) 和后 (PC) 索在腋动脉外侧聚集在一起，位于更浅的位置。 在这个水平上，胸小肌看不到胸大肌的深处。

TIPS

• 动脉后部的伪影经常被误解为后脊髓。 图6.
• “抬高”动作 （在矢状面朝患者头部摇动探头，压低探头尾部的组织）可以更容易地根据需要改变针的角度（参见 图4).
• 为降低并发症的风险，请遵守以下指南：
• 每 5 mL 间歇抽吸一次，以降低血管内注射的风险。
• 不要注射，如果 注入阻力 高（> 15 psi）。

连续超声引导下锁骨下神经阻滞

连续锁骨下神经阻滞的目标类似于非超声技术： 导管 在胸肌下方的臂丛神经索附近。 该过程包括三个阶段：（1）针放置； (2)导管推进； (3)固定导管。 对于程序的前两个阶段，超声可用于确保大多数患者的准确性。 针头通常从头端到尾端在平面内插入，类似于单次注射技术（数字 8)。 与单次注射技术一样，在注射和导管推进之前，针尖应放置在腋动脉后面。 正确的针头位置也可以通过获得后脊髓（手指或手腕伸展）的运动反应来确认，此时注射 1-2 mL 局部麻醉剂。 该技术的其余部分，推进和固定导管与前面描述的相同（连续神经阻滞部分， 超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞)。 典型的开始 注入 方案为 5 mL/h，然后每小时 8 mL 患者自控推注。 较大的推注量对于注射液在动脉周围的充分扩散是必要的，以便到达臂丛的所有索。

图8。 连续锁骨下臂丛神经阻滞的患者体位、成像和进针位置与单次注射技术相似。 一旦通过注射少量局部麻醉剂确定正确的针尖位置，将导管插入针尖外 2-4 厘米。

按照链接到 连续外周神经阻滞 了解更多信息。

 

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补充阅读： 锁骨下臂丛神经阻滞 - 地标和神经刺激技术