Hiroaki Murata、Tatsuo Nakamoto、Takayuki Yoshida 和 Manoj K. Karmakar
引言
传统上, 腰丛阻滞 (LPB)是使用表面解剖标志来识别针插入的部位并引起四头肌收缩以响应神经电定位,如神经刺激器引导章节中所述。 完成 LPB 的主要挑战与腰丛所在的深度和神经丛的大小有关,这需要大量的局部麻醉剂才能成功。 由于腰丛的解剖位置较深,地标估计中的小错误或进针过程中的角度计算错误可能导致进针远离神经丛或放置在不需要的位置。 因此,监测进针路径和最终针尖放置应提高进针精度和局部麻醉剂的输送。 尽管计算机断层扫描和透视可用于提高 LPB 期间的精确度,但这些技术在繁忙的手术室环境中不切实际、成本高昂且与辐射暴露相关。 那么,这只是合乎逻辑的 超声(美国)引导 LPB 之所以受到关注,是因为便携式机器的可用性不断增加以及所获得图像质量的提高。
解剖学和一般考虑
LPB,也称为腰大肌隔室阻滞,包括在腰大肌后部的筋膜平面内注射局部麻醉剂,通常在 L3-4 水平(偶尔在 L2-3 或 L4-5 水平)。 因为腰丛的根部位于这个平面内,所以在腰大肌的后内侧隔室注射足量的局麻药会导致大部分神经丛阻滞(腰大肌)。 股神经, 股外侧皮神经及 闭孔神经)。 包含腰丛的筋膜平面的前边界由起源于椎体前外侧的腰大肌隔室的前三分之二和肌肉的后三分之一之间的筋膜形成。起源于横突的前面。 腰大肌的外侧和背侧边界由 quadratus lumborum 分别是竖脊肌和竖脊肌。 考虑到腰椎旁区域(如腰动脉背支)丰富的血管分布,在使用抗凝剂的患者中使用较小规格的针头并避免这种阻塞是谨慎的。 肥胖患者的 LPB 可能具有挑战性。
如需更多信息,请点击以下链接 腰椎旁超声
横向平面技术
无论采用何种技术,患者均采用侧卧位,待阻塞的一侧位于最上方。 操作者应在纵向声像图上识别横突(图 1a、b、c)。 一种技术包括识别骶骨的平面,然后向近端扫描,直到 L5 和 S1 之间的椎间隙被识别为骶骨线连续性的中断。图1b)。 一旦操作者识别出 L5 横突,其他腰椎的横突很容易通过动态头侧扫描升序识别(图1c,d).
以下设置通常用于开始扫描:
- 腹部预设或神经预设(如果有)
- 深度:9-12 厘米
- 曲面阵列换能器 (4–8 MHz)
- 可用时使用组织谐波成像和复合成像功能
- 调整整体增益和时间增益补偿
进一步了解 优化超声图像。
换能器位于中线外侧约 4 cm 处,在头侧至髂嵴的水平,并略微向内定向以呈现横向倾斜方向(图2a)。 这种方法允许使用腰大肌、竖脊肌和腰方肌对腰椎椎旁区域进行成像; 椎板; 和椎体的前外侧表面(图 2b、c、d)。 在这个视图中,腰大肌出现轻微的低回声,内部有多个高回声条纹。 右侧扫描下腔静脉(图2e) 或左侧扫描中的腹主动脉可以看到到腰大肌深处,提供有关腰大肌位置的额外信息,腰大肌位于这些血管的表面。 在 L2-L4 水平扫描时,肾脏下极可以看到是一个椭圆形结构,随着呼吸上升和下降(见 图2e).
获得足够的腰大肌图像的关键和 腰丛 横向斜扫描是在两个相邻的横突(腰椎横突间)之间进行声波扫描。 这种扫描方法避免了横突的声影,它掩盖了下面的腰大肌和椎间孔(横突和椎体之间的角度),还可以观察到小关节的关节突。 由于椎间孔位于小关节关节突与椎体之间的角度,因此可以描绘出腰神经根。 可以将针从传感器的外侧或内侧插入,然后向腰大肌的后部推进,直到看到针与腰丛接触或引起同侧股四头肌收缩。 腰椎旁区域的局麻药注射应在不过度用力的情况下进行,因为 注射压力高 可能导致不必要的硬膜外扩散和/或快速血管内注射。
最近,“三叶草法”被认为是美国引导 LPB 的标准方法之一。 在这种方法中,探头横向放置在靠近髂嵴的腹侧(图3a)。 可见三叶三叶草的形状,前面是腰大肌,后面是竖脊肌,横突顶端是腰方肌。图3b)。 腰丛可被识别为横突附近腰大肌后内侧隔室中的高回声椭圆结构。 经过 倾斜的 探头尾部,L3 横突从 US 图像中消失,这允许平面内后前针入路(图3c)。 进针点是根据 地标引导法; 即,在中线外侧约 4 cm 处,或在 L4 棘突与穿过髂后上棘的平行于脊柱的连线的外侧三分之一和内侧三分之二的交界处。 针插入点可以通过超声估计从换能器底部到腰大肌后内侧象限的距离来确定,腰大肌预计位于该处。 然后,在超声引导下将针头向前推进,直到针尖到达腰丛或观察到适当的肌肉抽搐。 在这个视图中,可以在椎体前方同时看到下腔静脉和腹主动脉(图3d).
据报道,与使用旁正中横向扫描的美国引导 LPB 相比,三叶草方法具有几个优点。 首先,针的轨迹与传统的地标引导 LPB 几乎相同,这意味着这种方法只是简单地将超声信息添加到地标引导的 LPB 方法中。 其次,针头可以垂直于美国光束推进,这样可以更清晰地看到针头。
纵向平面外和平面内技术
在矢状旁纵向超声图像中,横突的声影具有特征性的表现,称为“三叉戟征”(见 图1c,d).
一旦在大约 4 cm 横向并与腰椎平行处识别出横突,就可以对腰椎椎旁区域进行纵向扫描(图4a),腰大肌通过横突的声窗成像。
腰大肌表现为典型的低回声肌肉外观中纵向高回声条纹的组合,恰好位于横突深处(见 图1c,d)。 一些高回声条纹可能显得特别强烈,并可能误导操作者将其解释为腰丛神经根; 因此,纵向扫描中根的识别是不可靠的 神经刺激. 这种不可靠性部分是因为腰大肌内的肌内结缔组织(例如,隔膜、肌腱)很厚,并且在如此深的位置可能无法与神经根区分开来。
随着探头逐渐向头侧移动,肾脏的下极经常出现在低至 L2-L4 的水平(图 4b、c)。 该技术的目的是引导针穿过 L3-L4 或 L2-L3 横突之间(“三叉戟”的“牙齿”之间)的声学窗口,进入包含根部的腰大肌后部的腰丛。
两个平面外(见 图4a) 和平面内方法可以与矢状旁纵向技术一起使用。 在获得同侧股四头肌收缩后,注射局部麻醉剂(数字4d) 实时可视化注射到腰大肌后部 (图4e).
继续阅读: 腰椎旁超声检查和超声引导腰丛阻滞的注意事项。
参考文献:
- Sauter AR、Ullensvang K、Niemi G 等人:三叶草腰丛阻滞:剂量发现研究。 Eur J Anaesthesiol 2015;32:764–770。
- Doi K、Sakura S、Hara K:使用横向超声图像和从换能器外侧缘入路的改良腰丛神经阻滞后路入路。 2010 年麻醉重症监护;38:213–214。
- Ilfeld BM, Loland VJ, Mariano ER:穿刺前超声成像预测腰大肌隔室阻滞和神经周围导管插入的横突和腰丛深度:一项前瞻性观察性研究。 Anesth Analg 2010;110:1725–1728。
- Weller RS、Gerancher JC、Crews JC、Wade KL:两名接受腰丛阻滞并随后进行抗凝治疗的患者出现广泛的腹膜后血肿,但无神经功能缺损。 麻醉学 2003;98:581–585。
- Narouze S、Benzon HT、Provenzano DA 等:抗血小板和抗凝药物患者的脊柱介入和疼痛手术:美国局部麻醉和疼痛协会指南
- 医学、欧洲局部麻醉和疼痛治疗学会、美国疼痛医学学会、国际神经调节学会、北美神经调节学会和世界疼痛研究所。 Reg Anesth Pain Med 2015;40:182–212。
- Karmakar MK, Li JW, Kwok WH, Hadzic A:超声引导下腰丛神经阻滞,通过腰椎横突间进行横向扫描:前瞻性病例系列。 Reg Anesth Pain Med 2015;40:75–81。
- Karmakar MK、Li JW、Kwok WH、Soh E、Hadzic A:与横断面解剖和磁共振图像相关的志愿者腰丛阻滞的超声解剖学。 Reg Anesth Pain Med 2013;38:391–397。
- Gadsden JC、Lindenmuth DM、Hadzic A、Xu D、Somasundarum L、Flisinski KA:使用高压注射的腰丛神经阻滞导致对侧和硬膜外扩散。 麻醉学 2008;109:683–688。
- Lin JA,Lu HT,Chen TL:腰丛阻滞的超声标准。 Br J Anaesth 2014;113:188–189.Lin JA, Lu HT:解决在腰丛阻滞期间 Shamrock 方法具有挑战性的部分。 Br J Anaesth 2014;113:516–517。
- Lin JA,Lee YJ,Lu HT:寻找凸出的边缘:一种改良的三叶草腰丛阻滞在平均体重患者中的作用。 Br J Anaesth 2014;113:718–720。
- Parkinson SK、Mueller JB、Little WL、Bailey SL:各种入路腰丛神经阻滞的程度。 Anesth Analg 1989;68:243–248。
- Capdevila X、Macaire P、Dadure C 等:全髋关节置换术后镇痛的连续腰大肌隔室阻滞:新里程碑、技术指南和临床评估。 Anesth Analg 2002;94:1606–1613,目录。
- Karmakar MK,Ho AM,Li X,Kwok WH,Tsang K,Ngan Kee WD:通过腰椎超声三叉戟声窗的超声引导腰丛神经阻滞。 Br J Anaesth 2008;100:533–537。