麻醉管理通常被描述为驾驶飞机。 有起飞（诱导）、飞行中（维持麻醉）和着陆（出现）。 这三个部分（还有更多）中的每一个都需要多年的研究和实践才能确保患者安全。 麻醉师必须保持警惕、高度专注、多任务处理能力和领导技能，以应对危机是否（何时）发生，以引导整个 OR 团队取得积极成果。

在过去的 50 年里，麻醉学这一医学专业逐渐将其影响扩展到手术室之外。 最初，麻醉提供者开发的最重要的非手术室患者护理技能是疼痛管理和成人重症监护医学。 从 1980 世纪 1985 年代开始，麻醉住院医师培训需要这些领域的轮换经验。 1991 年，ABA 开始向完成至少一年专业培训的考生颁发重症监护医学亚专业证书，从而成为第一个被认可的麻醉学亚专业。 当 ABA 于 XNUMX 年开始颁发证书时，止痛医学成为第二个被正式认可的亚专业。此时，住院医师项目需要在多个专业领域轮换，并且许多领域的研究金项目正在制定中。 这反映了医疗保健的逐渐复杂化以及所有医学领域的广泛专业化。

疼痛治疗

围手术期和慢性疼痛状况都需要疼痛管理。 随着术后疼痛控制与功能结果（例如，关节置换手术后的活动能力）之间的关系变得更加紧密，围手术期疼痛的管理变得更加复杂。 此外，越来越多地使用椎管内麻醉和区域麻醉技术进行术后疼痛管理，导致越来越多的专业化急性疼痛管理服务通常由麻醉科管理。 以门诊病人为基础的疼痛管理中心通常在门诊病人的基础上照顾慢性疼痛患者，偶尔在医院本身会诊（例如，对于需要手术导致急性和慢性疼痛的慢性疼痛患者）。 许多专业都涉及慢性疼痛管理，包括神经病学、神经外科、医学、精神病学、物理医学和物理治疗。

重症监护医学

30 年来，重症监护医学的复杂性显着增加，它已被公认为麻醉学的一个独特亚专业。 来自大型随机临床试验的数据越来越多地用于制定患者护理方案。 (2) ICU患者的分类最常按一种或多种专科(如内科、外科、神经外科、心脏科)排列。 由于可以或需要涉及如此多的专业，因此重症监护医学专家可能会接受几个不同专业的初步住院医师培训，包括麻醉学、内科、外科、神经病学、肺病学、肾脏病学或急诊医学。 在许多机构中，麻醉师在重症监护医学中担任地方领导职务。

小儿麻醉

自 1980 年代以来，麻醉住院医师培训包括儿科麻醉领域的轮换（见第 34 章），并且多年来一直提供单独的儿科麻醉奖学金。 然而，ABA 的亚专科认证从 2013 年才颁发。2009 年，ABA 和美国儿科学会启动了儿科和麻醉学联合综合培训计划，该计划需要 5 年而不是传统的 6 年。 在儿科医院，儿科麻醉师的作用非常明确。 然而，当儿科和成人手术在同一家医院进行时，实践（和人员配置挑战）变得更加复杂。 典型的问题包括当只有儿科麻醉师进行麻醉时（即，而不是主要为成年患者执业的麻醉师），患者必须有多年轻？ 在没有儿科麻醉师的情况下，应该如何进行麻醉？ 在一些医院，儿科麻醉师还负责管理儿科 ICU 中的患者。

心脏麻醉

多年来，住院医生一直要求进行心脏麻醉轮换，而选修心脏麻醉奖学金的时间至少同样长。 2006 年，ACGME 开始认可成人心胸麻醉研究金，这导致研究金的结构和标准化程度不断提高，包括对超声心动图培训的要求。 麻醉师可以获得国家超声心动图委员会的围手术期经食管超声心动图和成人超声心动图认证。 该认证通常由心脏麻醉师获得。

产科麻醉

由于独特的生理学和患者护理问题，以及分娩的痛苦性质，产科麻醉经验一直是麻醉培训计划的重要组成部分。 同样，几十年来一直提供产科麻醉的麻醉联谊会培训。 2012 年，ACGME 开始认证产科麻醉学奖学金。 与其他 ACGME 麻醉奖学金（即重症监护、疼痛医学、儿科麻醉和成人心胸麻醉）的发展类似，这导致了标准化和结构化培训，以培养未来的产科麻醉领导者。 目前，ABA 不提供该领域的子专业认证。

麻醉的其他手术领域

其余外科专业的麻醉与其他认证过程无关，尽管可能提供非 ACGME 奖学金培训。 这些亚专科包括心胸科、结肠和直肠科、普通外科、神经科、眼科、口腔颌面科、泌尿科、血管科以及临终关怀和姑息治疗。 其余外科专科的麻醉通常由麻醉师提供，除了标准麻醉学住院医师提供的培训外，没有其他特殊培训。 通常，机构患者数量决定了专业麻醉团队是否可以实施麻醉。 例如，拥有大型门诊或神经外科手术的机构可能有独立的专业团队。

 

术前评估

围手术期护理包括术前评估、术前准备、术中护理、PACU、术后急性疼痛管理，可能还包括 ICU 护理。 从 1990 年代末到 2000 年代初，大多数手术患者需要在手术当天早上到达，而不是前一天晚上。 这种变化通常要求在手术当天上午进行麻醉术前评估。 然而，由于复杂的患者医疗风险和手术程序，许多机构创建了术前门诊，允许患者在手术前一天或多天接受评估。 这些诊所已经变得相当复杂，通常由麻醉师管理。 麻醉师可以直接对患者进行评估，或者麻醉师可以监督护士或执业护士提供的护理。 患者需要定期由初级保健医生或其他专家针对特定的患者护理问题进行额外评估。

手术室剧院

手术室正日益成为管理挑战（见第 46 章）。 将手术室可用时间与预测的手术复杂性和长度相匹配本身就是一项智力挑战。 (1-4) “吞吐量”是用来描述每位患者体验效率的术语。 几十年来，外科团队被允许同时在两到三个手术室进行手术。 几十年来，同步手术的风险首次受到质疑。 (5) 有时吞吐量延迟不是因为手术室可用，而是因为 PACU 床位不足。 围手术期路径中有许多步骤（例如，术前评估、预测手术时间和复杂性的准确性，以及进出 PACU 的患者流量）可能会延迟患者的进度。 例如，手术完成后，患者可能需要在手术室等待 PACU 的床位。 机构越来越多地任命围手术期或手术室主任，他们要么管理手术室，要么协调从术前门诊开始直到离开 PACU 的整个围手术期过程。 这些职位在管理上可能具有挑战性，需要相当高的技能和临床知识。 此类工作通常由麻醉师担任，尽管有时主管可能是外科医生、护士或医院行政人员。

麻醉后监护室

在三级医院中，PACU 的作用至关重要。 患者不仅从麻醉和手术中恢复过来，而且在从 ICU 到出院的 PACU 时间后，他们还在接受适当护理的指导。 即使是现在，PACU 床位不足也常常是手术室处理量延迟的原因。(1-4) 有许多场景可以说明这个基本问题。 如果常规医院的床位被完全占用，那么 PACU 就没有地方可以转移完全康复的病人。 如果这些患者留在 PACU，那么需要从手术室手术和麻醉中恢复的患者就没有床位了。 当预料到这个问题时，手术开始时间就会延迟。 未来，随着麻醉师照顾患者的医疗风险更加复杂，医院将需要更多的 PACU 床位。 除了护理质量外，患者后勤管理也是围手术期护理质量和效率的关键。

麻醉学研究生（住院医师）培训

美国的麻醉学研究生培训包括在获得医学博士学位或骨病学博士学位后，在批准的课程中有 4 年的监督经验。 麻醉学研究生培训的第一年包括医学基本临床技能的教育。 研究生第二年、第三年和第四年（临床麻醉 1 至 3 年）用于学习临床麻醉的各个方面，包括产科麻醉、小儿麻醉、心胸麻醉、神经麻醉、门诊手术麻醉、恢复室护理、区域麻醉和疼痛管理。 除了这些亚专业经验外，还需要 4 个月的重症监护医学培训。 世界各国麻醉学教育的持续时间和结构各不相同。 尽管如此，对于什么构成足够的麻醉学培训及其围手术期责任，国际上普遍达成共识。

临床麻醉期间教育经历的内容反映了麻醉学作为医学专业的广泛范围。 事实上，麻醉师在手术室中应该扮演临床药理学家和内科医生或儿科医生的角色。 此外，麻醉学的范围超出了手术室，包括急性和慢性疼痛管理、重症监护医学、心肺复苏和研究。 最近，麻醉培训计划变得越来越灵活。 项目可以提供综合的住院医师和研究金培训，包括大量研究时间的选择。 这些更专业的培训计划有机会培养亚专业临床领域和研究领域的领导者。 此外，ABA 还支持麻醉和内科、麻醉和儿科以及最近的麻醉和急诊医学方面的联合住院医师项目的开发。 显然，正在鼓励麻醉培训计划来培训能够应对未来挑战的麻醉师。

美国大约有 131 个麻醉学研究生培训项目获得了 ACGME 的批准。 批准的计划每年由麻醉学住院医师审查委员会 (RRC) 审查，以确保持续符合已发布的计划要求。 麻醉学 RRC 由美国医学协会、美国麻醉医师协会和 ABA 任命的成员组成。

美国麻醉委员会

ABA 于 1938 年作为美国外科委员会的附属机构成立。在第一次自愿考试后，87 名医生被认证为 ABA 的外交官。 ABA 于 1941 年被美国医学专业委员会认可为独立委员会。迄今为止，已有超过 30,000 名麻醉师根据完成认可的研究生培训计划、通过笔试和口试，以及满足执照和认证要求。 这些文凭被称为“委员会认证的麻醉师”，ABA 授予的证书被称为初级证书。 从 1 年 2000 月 10 日开始，ABA 与大多数其他专业委员会一样，开始颁发有时间限制的证书（2016 年限制）。 要重新认证，所有文凭必须参加指定的麻醉学认证维护 (MOCA) 计划。 2.0年，该项目被重新设计为MOCA 1。 证书不受时间限制（2000年1月2日之前颁发的证书）的外交官可以自愿参加MOCA。 MOCA 计划强调持续的自我完善（专业卓越的基石）和评估临床技能和实践绩效以确保质量以及公共责任。 这些组成部分包括 (3) 专业精神和专业地位（不受限制的州执照），(30) 终身学习和自我评估（正式和非正式的继续医学教育 [CME]，包括患者安全），(4) 知识评估、判断力、和技能（每个日历季度完成 6 个 MOCA 分钟试点问题），以及 (1) 改进医疗实践。 这个最后的组成部分可能包括各种自主活动，包括模拟、质量改进项目或临床路径开发。 10 除了其他几个专业，ABA 还颁发疼痛医学、重症监护医学、临终关怀和姑息医学、睡眠医学和儿科麻醉学，适用于完成相应亚专业 XNUMX 年额外研究生培训、符合执照和资格证书要求并通过笔试的外交官。 这些证书也有 XNUMX 年的期限。 作为 ABA 过渡到亚专业麻醉学认证维持计划 (MOCA-SUBS) 的一部分，再认证要求不断发展。

认证和特权

在完成住院医师培训并加入医院的医务人员后，麻醉师必须通过资格认证和特权流程，以便适当的机构收集、验证和评估有关临床医生专业表现的所有数据。 最近，ACGME 和美国医学专业委员会联合开发了三个新概念。 医务人员使用一般能力（即患者护理、医学/临床知识、基于实践的学习和改进、人际关系和沟通技巧、专业精神和基于系统的实践）来评估临床医生。 此外，集中的专业实践评估可用于提供有关个体临床医生的更全面的信息。 最后一个新概念是持续的专业实践评估。 本质上，需要开发流程以尽快识别问题。

注册注册护士麻醉师

经过认证的注册护士麻醉师 (CRNA) 可能参与了美国 50% 以上的麻醉管理，通常在医生的监督下进行。 要成为 CRNA，候选人必须获得注册护士学位，担任重症监护护士 1 年，然后在经批准的护士麻醉培训计划中完成 2 至 3 年的麻醉管理技术教学和临床培训。 美国护士麻醉师协会负责护士麻醉培训计划的课程，以及 CRNA 认证标准的制定。 在麻醉师的监督（医疗指导）下工作时，CRNA 的活动经常涉及麻醉期间患者的术中护理。 这种医护麻醉师团队（麻醉护理团队）的方法与麻醉管理是医学实践的概念是一致的。 在某些情况下，CRNA 在没有麻醉师监督或医疗指导的情况下进行麻醉。

麻醉师助理

麻醉师助理完成研究生水平的课程（约 27 个月），并通过认可的培训课程（目前是凯斯西储大学、埃默里大学医学院、诺瓦东南大学、南方大学和密苏里州）。 (3,7) 麻醉医师助理作为麻醉监护小组的成员，在麻醉医师的指导下协同工作，实施麻醉监护计划。

持续质量改进

质量是医学实践中一个难以定义的概念。 然而，人们普遍认为，对质量的关注可以提高患者的安全性和对麻醉护理的满意度。 尽管麻醉学这一专业长期以来一直受到重视，但美国国家科学院、工程院和医学院（前身为医学研究所）在 2000 年的报告“人若犯错。 ” (4,8) 新的常用词成为我们日常词汇的一部分（例如，能力指标、持续测量、标准化、清单、超时、系统方法和实践参数）。 (5,6,9,10) 麻醉质量改进计划通常以联合委员会（前身为医疗保健组织认证联合委员会 [JCAHO]）的要求为指导。 护理质量通过以下方面进行评估：(1) 结构（用于提供护理的人员和设施），(2) 过程（患者护理活动的顺序和协调，例如麻醉前评估的表现和记录，以及持续的出勤和监测麻醉期间患者的情况）和 (3) 结果。 质量改进计划的重点是衡量和改进护理的这三个基本组成部分。 与旨在识别“异常值”的质量保证计划相比，持续质量改进 (CQI) 计划采用“系统”方法来识别随机错误本质上难以预防这一事实。 然而，系统错误应该是可控的，并且应该可以实现将它们最小化的策略。 CQI 计划可能会关注不良结果，以此作为识别改善护理结构和过程的机会的一种方式。

护理质量的改善通常通过不良结果发生率的降低来衡量。 然而，麻醉中不良后果的相对罕见性使得衡量改善变得困难。 为了补充结果测量，CQI 程序可能会关注关键事件和哨兵事件。 关键事件（例如，呼吸机断开连接）是指如果未及时发现和纠正会造成或可能造成伤害的事件。 重要关键事件发生率的测量可以替代麻醉中罕见的结果，并导致患者安全的改善。 哨兵事件是孤立的事件，可能表明存在系统问题（由于标签不当导致注射器更换，与将不需要的药物放在麻醉车上有关的给药错误）。

预防与麻醉相关的患者伤害的关键因素是警惕性、最新知识和充分监测。 显然，遵循美国麻醉医师协会认可的标准很重要。 在这方面，美国麻醉学在制定和实施正式的、已发布的实践标准方面一直是有组织的医学领域的领导者。 这些标准极大地影响了美国的麻醉实践（例如，实践参数）。 (6,10)

多年来，对质量和安全的宣传和强调一直很强烈，但有时标准并没有像预期的那样迅速和完整地实施。 最近提出了附加认证要求和对未能遵守规定做法的处罚的建议。 (7,11)

麻醉患者安全基金会

麻醉患者安全基金会 (APSF) 是在 Ellison C. Pierce, Jr., MD 担任美国麻醉医师协会主席期间成立的。 (8,12) 成立 APSF 的初始资金支持由美国麻醉医师协会提供，并且这种资金支持一直持续到现在。 此外，APSF 还获得来自公司、专业协会和个人捐助者的财政支持。 APSF 的目的是“确保任何患者都不会受到麻醉的伤害”。 为完成这一使命，APSF 提供研究资助以支持旨在更好地了解可预防麻醉伤害的调查，并促进国内和国际交流有关麻醉伤害的原因和预防的信息和想法。 APSF 通讯季刊是世界上分布最广的麻醉出版物，专门讨论麻醉患者的安全问题。 麻醉学是医学中唯一以专门致力于患者安全问题为基础的专业。 美国医学协会于 1997 年成立了国家患者安全基金会，该基金会以 APSF 为蓝本。

麻醉质量研究所

麻醉质量研究所 (AQI) 成立于 2008 年，旨在成为提高麻醉学实践质量的主要信息来源。 它维护可用于“评估和改善患者护理”的数据。 最终，AQI 将能够提供可用于满足监管要求的质量和安全数据。 AQI 已被用作临床护理、研究和以提高护理质量为目标的社会的数据来源。 AQI 网站描述了国家麻醉临床结果登记处 (NACOR) 的结构以及数据如何流入和流出 AQI。 (13)

美国麻醉师协会关闭索赔项目及其登记处

ASA Closed Claims Project 及其登记处是对具有不利结果的法律案件进行回顾性分析的数据库。 这项正在进行的调查有助于确定患者和实践风险领域，这些领域往往存在困难，需要专业人士在质量和安全方面给予更多关注。 (5,9)

麻醉教育与研究基金会

尽管不直接涉及质量和安全，但麻醉教育和研究基金会 (FAER) 是支持麻醉学专业研究的一个非常重要的工具。 FAER 成立于 1986 年，得到了美国麻醉医师协会的资助。 此外，FAER 还得到公司、专业协会和个人捐助者的财政支持。 FAER 的目的是鼓励麻醉学、围手术期医学和疼痛管理方面的研究、教育和科学创新。 多年来，FAER 资助了大量研究经费，并为学术麻醉师的发展提供支持。

由于对质量和安全的高度重视，医疗事故索赔的频率和幅度都已降低。 因此，医疗事故保费在过去 20 年中大幅下降。 然而，需要理解基本原则。 第一，诉讼仍在发生。 例如，在 93 年至 1995 年间，英国提出了 2007 项索赔。(9,14) 19 项索赔涉及所谓的药物管理错误，其中肌肉松弛剂是最常见的问题。 此外，XNUMX 项索赔涉及患者清醒和瘫痪。 通过适当的标签和仔细检查，可以减少此类错误。 麻醉师明确负责麻醉的管理和恢复。 执行麻醉剂的医生不应保证对患者有良好的结果，但与其他麻醉师相比，他们需要行使普通和合理的护理或技能。 没有达到预期的结果或出现并发症并不意味着疏忽（低于护理标准的做法）。 此外，麻醉师不对判断错误负责，除非它被认为与每位医生的预期技能不一致。 然而，作为专家，麻醉师有责任做出符合国家而非地方标准的医学判断。 麻醉师持有专业责任（医疗事故）保险，在法院对他们作出判决时提供经济保护。 此外，CRNA 可以对麻醉管理的技术方面负法律责任。 然而，CRNA 行为的法律责任很可能由负责监督麻醉管理的医生共同承担。

麻醉师免受法医行动的最佳保护在于全面和最新的麻醉实践，加上通过术前和术后访问以及麻醉过程的详细记录对患者的兴趣（自动化信息系统提供资源收集和记录实时实际数据）。 此外，所有麻醉提供者都应准备好过渡到通过自动化信息系统保存麻醉记录。 具体而言，自动化麻醉记录的使用应完全集成到一个医疗中心的信息技术系统中。 不幸的是，电子健康记录 (EHR) 的实施困难重重、成本高昂、耗时且充满许多意想不到的后果，包括不符合安全标准。 然而，对 2008-2014 年国家数据的审查显示，75% 的医院至少拥有基本的 EHR 系统，而在使用 EHR 方面取得了巨大进步，高于 59 年的 2013%。(15) 在美国，处于实施和实施的前沿卫生信息技术的使用由国家卫生信息技术协调员办公室 (ONC) 负责。

不良事件

如果发生与麻醉管理有关的事故或并发症，麻醉师应立即将事实记录在患者的病历中，并立即通知相关机构，从部门级别开始，继续进行自己医疗中心的质量改进管理和风险管理办公室。 应注意患者的治疗情况，并在适当时咨询其他医生。 麻醉师应向医院和承保医生职业责任保险的公司提供事件的完整说明。 不良事件和并发症的调查和讨论可能涉及与医生、护士和其他参与患者护理的工作人员合作进行根本原因分析 (RCA)。

 

尽管患者可能会表达对麻醉期间死亡的恐惧，但事实是，在过去 2 年中，与麻醉相关的死亡人数已大幅减少。 (11,17) 由于麻醉引起的不良事件较少，麻醉师支付的职业责任保险费也有所减少。 (12,18) 麻醉安全性的提高（特别是对于没有重大共存疾病和接受择期手术的患者）被认为反映了改进的麻醉药物和监测（脉搏血氧仪、二氧化碳图）的引入，以及增加人数的培训麻醉师。 尽管人们认为麻醉是安全的，但不良事件仍然会发生，而且并非所有人都认为麻醉死亡率已如建议的那样大大降低。 改进基于一系列接受麻醉和手术的 244,000 名幸存患者。 该系列是估计麻醉死亡率为 1 分之一的基础。 (250,000) 说服患者戒烟、减轻体重、避免过量饮酒，并在接受手术前达到对原发性高血压、糖尿病和哮喘的最佳医学控制，可能会提高麻醉和手术的安全性选修课。

当围手术期不良事件发生时，往往难以建立因果机制。 在许多情况下，不可能将麻醉师的不当行为（“疏忽”、违反护理标准）引起的不良事件与尽管提供最佳护理但仍发生的不可避免的事故（事故、巧合事件）区分开来。 (15,20) 除死亡以外的不良后果示例包括周围神经损伤、脑损伤、气道创伤（通常由困难的气管插管引起）、术中意识、眼睛损伤、胎儿/新生儿损伤和误吸。 困难气道管理历来被麻醉师视为最大的麻醉患者安全问题。 (17,21) 一项针对大型麻醉小组的调查强调了对患者安全的其他担忧。