阿片类药物耐受或使用美沙酮的患者

学习目标

阿片类药物耐受性的定义
美沙酮和丁丙诺啡的副作用
阿片类药物耐受或使用美沙酮患者的术前、围期和术后管理

定义和机制

阿片类药物耐受性是一个以神经适应为特征的过程，可导致药物作用降低，更具体地说，阿片类药物耐受性是：
- 特征是对阿片类激动剂如吗啡的反应性降低
- 通常表现为需要增加剂量才能达到预期效果
- 长期服用高剂量阿片类药物的人很常见
阿片类药物成瘾在娱乐性阿片类药物使用者中很常见（海洛因)，但在慢性疼痛患者中相对少见
临床上最常用的六种阿片类药物是吗啡、羟考酮、氢吗啡酮、芬太尼、丁丙诺啡和美沙酮
阿片类药物成瘾药物治疗的成功方法仍然在很大程度上依赖于短效激动剂的替代，例如海洛因口服长效高效激动剂如美沙酮或部分激动剂丁丙诺啡
美沙酮
- 是一种合成的阿片类激动剂，用作慢性疼痛的镇痛剂（通常与其他阿片类药物轮流使用），也用于阿片类药物依赖
- μ-激动剂以及 NMDA 拮抗剂和单胺再摄取抑制剂
- 减轻食欲并消除戒断症状
- 使用美沙酮排毒可在不到一个月的时间内完成
丁丙诺啡
- 是一种阿片类药物，用于治疗阿片类药物使用障碍、急性疼痛和慢性疼痛
- μ-受体的部分激动剂和 κ-和 δ-受体的拮抗剂
- 它用于成瘾药物以抑制阿片类药物戒断和渴望 24-48 小时

不利影响

美沙酮	丁丙诺啡
镇静便秘法拉盛汗不耐高温头晕弱点慢性疲劳失眠收缩的学生口干恶心和呕吐低血压头痛心动过速心律异常呼吸困难，呼吸缓慢或浅体重增加记忆丧失瘙痒小便困难手、臂、脚和腿肿胀情绪变化、欣快感、迷失方向视物模糊皮疹中枢性睡眠呼吸暂停	恶心和呕吐睡意头晕头痛记忆丧失认知和神经抑制汗瘙痒口干收缩的学生低血压尿retention留呼吸抑制

术前管理

获取详细的病史
进行身体检查
获取疼痛史和用药史

围手术期管理

评估和监测
- 评估疼痛管理的整体有效性
- 考虑其他重要因素，例如阿片类药物相关副作用的存在、阿片类药物戒断的迹象、患者期望、患者满意度、情绪和身体机能水平
急性疼痛管理计划
- 尽早识别复杂患者
- 坚持明确的多学科疼痛管理计划
- 考虑阿片类药物节约技术
阿片类药物节约技术
- 使用扑热息痛、NSAIDs 或 COX-2s
- 尽可能使用局部、区域或椎管内麻醉
- 在阿片类药物耐受患者的急性疼痛管理中，以低剂量连续静脉内或皮下输注给予氯胺酮 1-3 天
- 考虑使用：
  - 加巴喷丁类药物（如加巴喷丁/普瑞巴林）
  - 静脉注射利多卡因
戒断预防
- 维持通常的 24 小时阿片类药物剂量，并在术后期间继续使用患者的基线阿片类药物
- 将口服吗啡的剂量转换为静脉注射吗啡
- 通过添加适当剂量的速释阿片类药物来控制急性术后疼痛
- 继续使用丁丙诺啡途径（高达 70 µg/h），因为这不太可能干扰全阿片受体激动剂的使用
- 如果不能口服阿片类药物，患者可能需要肠胃外替代
额外的阿片类药物
- 请注意，阿片类药物耐受患者可能需要比预期更多的速释口服阿片类药物
- 考虑 IV 患者自控镇痛，并根据患者通常的 24 小时阿片类药物需求量来确定推注剂量的大小
阿片类药物轮换
- 从一种阿片类药物转换为另一种以改善疼痛缓解并减少副作用
- 由于不完全交叉耐受的可能性，将计算出的等量镇痛剂量减少 30-50%
从静脉注射转回口服阿片类药物
- 确定过去 24 小时内的静脉注射阿片类药物消耗量并将其转换为等效的口服剂量
- 以缓释形式给予该口服等效剂量的 50%，并每四小时开出等效剂量的 1/6 作为速释制剂
阿片类药物耐受性或阿片类药物引起的痛觉过敏
- 增加阿片类药物剂量或考虑阿片类药物耐受患者的阿片类药物轮换
- 减少阿片类药物引起的痛觉过敏患者的阿片类药物剂量
药物滥用和替代疗法

阿片类药物耐受性、药物滥用和替代疗法、美沙酮、丁丙诺啡、纳曲酮

术后管理

美沙酮
- 继续术前剂量
- 继续多模式疼痛管理
丁丙诺啡
- 继续术前剂量
- 如果不是最大剂量，将剂量增加到 24-32 毫克/天，将日剂量分成每 6-8 小时一次
- 继续多模式疼痛管理
- 考虑将丁丙诺啡转换为美沙酮以防止急性戒断

临床更新

Shanthanna等人（麻醉学，2025）报告称，无阿片类药物麻醉应不会不应常规应用于阿片类药物耐受或美沙酮维持治疗的患者，因为完全避免使用阿片类药物可能导致镇痛不足和戒断反应，且无法改善治疗效果。该综述支持继续使用基础阿片类药物（包括美沙酮）并配合使用。 多模式、减少阿片类药物用量而非完全不使用阿片类药物的策略通过仔细调整阿片类药物剂量，配合区域麻醉和非阿片类辅助药物，实现有效且人道的围手术期疼痛控制。