前几章详细介绍了肺部超声七大原则中的前三项，仅简要提及后四项。现在是时候使用探头了。探头应垂直于前胸壁，并尽量在PLAPS点保持垂直。原则4指出，在LUCI（肺部超声检查）中，所有征象均来自胸膜线。这看似简单，但在任何情况下都必须仔细辨认胸膜线，尤其是在躁动、呼吸困难、肥胖患者、皮下气肿患者以及环境不稳定的情况下。对于因严重气胸伴皮下气肿而躁动的肥胖患者，尤其是在空中任务中，LUCI的规则应尽可能减少操作难度。任何BLUE（肺部超声检查）方案都必须从正确识别胸膜线开始。我们不使用横断面扫描。横断面扫描会增加肺部超声检查的难度，因为医生或患者的轻微移动都会显著改变图像采集。我们的 5 MHz 微凸探头非常适合肺部检查的这一部分。
1. 胸膜线：基础
一般性评论
胸廓由肋骨和肺构成。成人纵向扫描时，肋骨表面约2厘米处为肋骨表面，约2厘米处为肺表面，约2厘米处为肋骨，如此交替排列。肋骨很容易识别：呈弧形高回声结构，其后有声影。在两根肋骨上缘之间，可以画出一条“肋线”。
肺表面，即脏层胸膜，通常紧贴壁层胸膜，两者在正常人中共同构成胸膜线。这条线在标准成年人中位于肋骨线下方不到1厘米处。该距离向前约2厘米，向后略远一些。在任何年龄，包括新生儿，胸膜线都位于两侧肋骨缘之间距离的1/4至1/3处。胸膜线在超声图像上表现为一条高回声的、大致水平的线（当探头正确放置时，呈切线方向），实际上由于图像固有的畸变（使用扇形探头和线形探头均可观察到），该线略微弯曲。除巨大的外科手术皮下气肿外，在任何情况下都应能观察到胸膜线。图。 1).
图1 蝙蝠征。右侧纵坐标刻度为厘米。肋骨（1厘米）呈弧形，后方声影明显。肋线下方（成人为0.5厘米）的水平线（1.75厘米）已标出。这条线是胸膜线，它主要指示壁层胸膜（通常也指示脏层胸膜）。上肋、胸膜线和下肋构成了一只面向我们的蝙蝠，因此得名“蝙蝠征”，它是肺部超声检查中的一个基本标志。为了保持其完整性，我们绘制此图时未使用箭头。
胸膜线指示壁软组织（富含液体）与肺组织（富含气体）之间的界面，即肺壁界面。在所有情况下，胸膜线均显示壁层胸膜；而脏层胸膜（即肺表面）仅在无气胸（或肺切除术）时显示。胸膜腔通常为虚拟结构。胸膜线将壁层胸膜和脏层胸膜连为一条线。使用我们的 5 MHz 探头时，我们无法区分这两层胸膜，但这并不影响成像效果。
2. 胸膜线和蝙蝠征
由上肋（左翼）、胸膜线（腹部）和下肋（右翼）构成的图案被称为“蝙蝠征”，这是所有肺部超声检查的基本第一步。它能够利用一个稳定的标志精确定位肺表面。即使在图像条件不佳的情况下，通过纵向扫描也能始终清晰地观察到胸膜线。蝙蝠征的概念避免了与其他水平高回声线（例如浅表腱膜或深部重复线，如A线、亚A线，见下文）的混淆。在成人中，两根肋骨阴影之间的胸膜线可见长度（蝙蝠腹部）约为2.5厘米（因为扇形扫描会形成三角形图像）。新生儿的蝙蝠征也具有完全相同的比例。“蝙蝠征”一词最早出现在我们2001年发表的论文中[1]。
3. 蝙蝠标志的变体
“幼蝙蝠征”。如果将探头置于胸骨附近（蓝色标记点内），软骨会形成一个卵圆形结构，光束会穿过该结构。我们将这种模式与幼蝙蝠的形象联系起来（因为此时骨骼尚未钙化）。在某些情况下，这种模式可能会干扰检查（检查难度较大），此时将探头向外移动即可找到熟悉的肋骨标志。
4. 皮下气肿：莫塞林变异型
在这种情况下，大量气体侵入软组织，导致无法检测到胸膜线：皮下气肿是LUCI的主要障碍。对此，我们有一个可能的解决方法。骨骼的存在构成了一个坚实的深层平面。在不伤害患者的前提下，我们可以将探头向肋骨方向施加压力，以掩盖气体。这可能会突然发现一个模糊的“蝙蝠征”。这个被称为“雾中蝙蝠征”的征象，对于迷失在雾中的紧张飞行员来说，其价值堪比突然在雾中发现跑道。图。 2).
图2：雾中的蝙蝠和T形线。这张看似复杂的图像中包含许多细节。该患者曾遭受外伤，并患有相当严重的皮下气肿。左侧图像（实时图像）几乎无法解读。将探头压向肋骨后，可以感觉到一些模糊的图像，这些图像可能对应于肋骨的声影（白色箭头向上）。在疑似肋骨线下方，可以看到一条同样模糊的高回声水平线，可能是胸膜线（右侧垂直标尺2.0厘米处）。在右侧的M型超声图像中，可以看到一些非常轻微的异常，它们恰好从这条线延伸而出（黑色箭头），或者从下往上看，正好终止于这条线（右侧标尺2.0厘米处）。这些异常构成字母“T”的形状。它们无疑是T形线，即肺脉搏异常的极端表现形式。这份病例极具挑战性，患者曾遭受创伤并伴有皮下气肿。尽管面临如此巨大的困难，我们仍然能够辨认出肋骨阴影、胸膜线（“雾中蝙蝠”）以及肺搏动。关键性超声检查的原则不容有误：不存在气胸。
就像航空规则一样，紧急情况可能会改变既定的理论规则。在非常棘手的情况下，观察胸膜线的动态变化至关重要，因为它能帮助我们精确定位胸膜线（即使肋骨不清晰可见）。换句话说，肺滑动可以作为胸膜线的标志。这种非学术性的方法被称为莫塞林变体（源自一位巴西CEURFer），应谨慎使用，切勿养成习惯，而应仅在极端困难的情况下作为辅助手段。如果我们仅仅因为肺滑动就判断胸膜线，这将使我们无法习惯于立即识别气胸，而气胸在紧急情况下是LUCI（肺动脉高压）的基础之一。因此，应尽可能仅依靠“蝙蝠征”来识别胸膜线，而无需任何动态参考。
5. 肺部超声标准化：梅林的空间
一旦将探针置于肋间隙并识别出胸膜线，就很容易建立一个在LUCI中至关重要的空间。这个空间位于胸膜线、肋骨阴影和屏幕下缘之间。它被称为梅林空间（源于来自大洋洲的CEURFer Elisabeth Merlin提出的问题）。
梅林间隙通常被气腔碎片占据。尽管气腔碎片一直被认为是不理想的，但在LUCI（原则N 5）中，它们受到格外关注。为了便于快速沟通，我们使用字母分类为气腔碎片赋予了简短的名称（我们在胸膜线处描述了12条气腔碎片：A线、B线、C线、F线、I线、J线、N线、O线、P线、T线、X线和Z线）。这比直接观察更为简便。其他气腔碎片则位于胸膜线以上（E线、S线、W线）、身体其他部位（B线下、G线下、R线下、U线下、V线下）或体外（H线、K线）。大多数气腔碎片呈水平或垂直方向。所有LUCI体征均出现在胸膜线水平。当胸膜层分离时，脏层胸膜要么被空气遮蔽（气胸的情况），要么完全可见（胸腔积液的情况）。
6. 肺部超声标准化：KEYE的空间
为了使基本现象更容易标准化，我们定义了一个由M型超声生成的虚拟空间。胸膜线将一个上矩形和一个下矩形分隔开来。这个上矩形向下以胸膜线为界（向上和左右以图像边界为界），被命名为Keye空间（以科罗拉多州CEURFer的Linda Keyes命名）。图。 3Keye间隙内发生的病变位于肺部表层。
图 3 基耶氏间隙和梅林氏间隙。左侧（实时图像）为梅林氏间隙（蓝色），框定了胸膜线以下的区域（不包括肋骨阴影）。右侧（M 型图像）显示了两个由胸膜线分隔的空间，这两个空间可在任何肺部超声图像中定义。(1) 上方矩形框为基耶氏间隙（红色），这是一个虚拟空间，显示胸膜线以上的区域。(2) 下方矩形框用于简化梅林氏间隙，具体显示了胸膜线及其以下的区域。请注意以下关键点：左右两幅图像严格并排显示。这将有助于标准化视野。现在描述梅林氏间隙的内容（A 线）还为时尚早；基耶氏间隙（无呼吸困难）和梅林氏间隙（肺滑动）包含丰富的信息：A 线轮廓的基础，示意性地表示正常的肺表面。
在平静呼吸时，基氏间隙可描述为分层模式。呼吸困难时，间隙内会出现异常。需要注意一个关键细节：在实时图像上，使用蝙蝠标志可以清晰地辨认出胸膜线，没有任何混淆。使用我们1992年的机器（上次更新于2008年），在右侧M型超声图像上，胸膜线的位置完全相同，没有任何混淆，也没有像几乎所有笔记本电脑那样出现延迟。这意味着，要在右侧图像上寻找胸膜线，只需将胸膜线出现的点（在M型超声图像的扫描线上，通常位于中间）延伸到右侧图像即可。现代机器如果不这样配置，就违反了LUCI的第一原则：简洁性。
这里刚刚提出的这个概念，在诊断困难情况下的气胸时将具有至关重要的意义。
7. 肺部超声标准化：M型超声——梅林的空间
为了阐明概念，我们需要定义另一个实体。Keye空间被定义为M型图像上的上方方格。下方方格需要一个标签。由于它对应于Merlin空间（实时概念），我们将其标记为“M-Merlin空间”。LUCI中的任何M型图像都由两个空间构成：上方的Keye空间和下方的M-Merlin空间，两者之间由代表胸膜线的线条分隔。
