PLAPS 和胸膜积液

在医生的日常工作中，了解如何检测胸腔积液本身就是一种结论。BLUE 方案的意义在于明确如何处理这些信息（哪些信息是冗余的，哪些信息是有用的），以及如何将其与病因联系起来。快速检测胸腔积液是 BLUE 方案的一部分，该方案通过引入创新方法简化了诊断。这项由 Dénier 于 1946 年提出、Joyner 于 1967 年评估的常用方法，对许多医生而言，概括了胸部超声的价值所在。为什么要将超声与其他工具（体格检查等）结合使用呢？超声可以评估积液的量和性质，并指示胸腔穿刺的合适部位，其效果远胜于 X 线检查。对于这项应用，我们的 5 MHz 微凸探头是理想之选。

1. 蓝色协议技术

从传统方法到过去几十年，胸腔积液都是在腹部检查中通过腹部探针和肋下入路来检测的。这种方法可能会误导（图 1我们的微凸探针非常适合通过肋间隙进行直接分析。因此，本文将介绍适用于这种直接方法的新体征。

图1 胸腔积液及传统方法。该积液在经腹部入路，通过肝脏（L）在横断面扫描中可见。对于某些下叶实变，此方法无法提供明确诊断，也无法进行超声引导下胸腔穿刺术。请注意，积液位于下腔静脉（V）后方，这一特征有助于在必要时区分胸腔积液和腹腔积液。

胸腔积液积聚在下垂部位（原理二：液体比空气重）。因此，仰卧位患者的任何游离胸腔积液都会与床面接触。将患者侧卧有时很困难，如果积液移至难以触及的下垂部位，侧卧也无法达到理想效果（图 2仅扫描可触及的侧壁会导致灵敏度下降。我们将探头尽可能深地插入PLAPS点（请再次仔细阅读PLAPS点的操作技巧）。

图2 PLAPS点和天地轴。侧位操作。左图：探头探查侧方区域直至床面。床面阻碍了探头进一步扫描。注意探头与床壁的垂直距离较远。使用此水平轴，无法检测到少量积液（箭头所示）。右图：患者背部略微抬高（侧位操作）（或床面足够柔软，无需进行此操作）。探头获得了宝贵的几厘米的探查距离，现在指向天空，位于PLAPS点，接近垂直。可以诊断出少量积液或后方实变。注意积液已略微向中线移动（箭头指示积液的最大厚度，圆圈指示中线），表明翻身操作应尽可能轻柔（翻身幅度过大可能导致积液位于纵隔壁）。

PLAPS点的原理很简单：如果只允许通过一次“扫描”来确定是否存在胸腔积液，那么这个位置可以立即指示几乎所有游离胸腔积液，无论量多或少。超声可以完美地检测到毫米级的积液（图 3），前提是探针放置在正确的位置。

图3 少量胸腔积液。PLAPS点纵向扫描。该图显示了多项信息。

图中显示了四象限征：暗部图像并非因为颜色深而代表胸腔积液，而是因为它被四个规则的边界所框定：胸膜线、肋骨阴影，以及最明显的深部边界（肺线——箭头所示）。四象限征在右侧图像中绘制。
它显示没有局部肺部实变，因为肺线以外的图像是伪影。
它指示胸膜腔积液的量。胸膜间隙呼气距离为7毫米，这相当于20-40毫升的积液。
这种积液似乎太稀，不适合进行胸腔穿刺术。
该图可以显示亚B线（看起来像B线的伪影，但并非源自胸膜线而是源自肺线，其意义与B线不同，因为只有胸腔积液才应引起重视）。亚B线的概念对于想要了解胸腔积液量的人来说至关重要。

2. 胸膜积液的体征

传统上，诊断依据是无回声图像。CEURF 在危重患者中不采用此标准。只有无回声的胸腔积液才是真正的无回声。那么其他积液呢？它们的回声强度可能各不相同，尤其是那些最危及生命的积液，例如血胸、脓胸等。此外，在病情复杂的患者中，由于存在寄生性回声，难以确认积液的无回声模式。CEURF 的定义已不再考虑积液的回声强度。我们首先在 PLAPS 点观察到结构性图像（即非伪影）。在危重患者中，胸腔内的结构性图像要么是胸腔积液，要么是肺实变。还有什么呢？为了确定胸腔积液的性质，无论其体积大小，我们都使用我们自己定义的两个征象。

3. 一个静态标志：四边形标志

这是我们唯一使用的静态征象。胸腔积液由四个规则的边界构成一个四边形。这些边界分别是：胸膜线（积液的起始点）；肋骨的上下阴影（如同任何伪影一样规则）；以及深部边界（始终规则且大致与胸膜线平行，角度约为15°），因为它代表肺表面。我们假设，除了我们尚未观察到的不规则胸膜肿瘤外，肺表面始终是规则的。这条线被称为肺线，是脏层胸膜的超声标志。当脏层胸膜与壁层胸膜之间被允许超声波透射的结构（即积液）分隔时，肺线即可显现。在健康受试者中，肺线是虚拟的，壁层胸膜和脏层胸膜实际上是一条线（胸膜线）。

从肺线观察，只能看到肺组织。肺组织可能看起来正常，产生水平伪影。也可能产生垂直伪影，称为亚B线。还可能出现肺实变（图 4如果在深处看到心脏，那么就只能考虑假性胸腔积液和真性心包积液的问题了。26年来，我们从未见过积液以锐角向上延伸至PLAPS点下缘且属于心包腔的情况。

图4 分隔性胸腔积液。左侧PLAPS点。肺线（实线箭头，远处右侧箭头）显示胸腔积液。积液内可见分隔，提示存在感染。肺线深处，下叶（LL）实变。肺穹窿（虚线箭头）完全静止。脾脏（S）距离穿刺点足够远。典型的PLAPS：同一视图中显示胸膜和肺泡病变。

注：充气肺漂浮在积液上方，实变肺则漂浮在积液内（密度相同）。肺下部在积液中自由移动的景象令人联想到藻类，因此被称为“水母征”，也称“美人鱼尾征”（由2005年塔希提岛的Anne-Charlotte提出）。Agnes Gepner给出了一个我们无法理解的名称。水母征只是窦状征的一种变体；见下文（图 5).

图5 大量胸腔积液。肋间入路，纵向扫描，PLAPS点。无回声模式仅提示存在漏出液，但不能确诊。下叶（LL）在积液中实时移动（形成窦状征）。BLUE胸膜指数应在肺线处大致测量（即此处为35 mm，约1,250–2,500 cc，若肺实变指数为4，即校正系数为1.2，则积液量略多，即1,500–3,000 cc）。不应在肺下方进行测量，因为测量值无意义，向上延伸至纵隔并保持固定距离（此处大于9 cm）。左侧肝脏。一个小技巧：胸腔积液和肋骨阴影（星号）均为无回声。

注：一些经验丰富的人可能会问，如何区分肺线和A线？首先，A线位于一个精确的距离（皮肤到胸膜线的距离）。A线与胸膜线严格平行。在静态图像上，如果胸腔积液恰好位于相同的距离，并且与胸膜线严格平行，那么患者就不幸被误诊为肺线。此外，A线是完全静止的，而肺线通常具有动态性：即窦状征；见下文。

4. 一个动态征象：正弦征

气体可以在压力下改变体积，而液体则不能。这是医学上的一条基本规律，用于处理心脏骤停（据我们理解，这是从与布西尼亚克的谈话中得出的结论）。胸腔积液位于僵硬的胸壁内，围绕着充气的器官，而该器官会随着呼吸而膨胀，这也遵循这一规律。这会产生一个动态体征，即胸膜间距的呼吸变化。吸气时，该间距减小：肺线向胸膜线移动（图 6该征象提示吸气时肺体积增大，导致积液扩散。当肺向“核心-表面”轴线移动时，M型超声图像上呈现正弦波。该征象也是胸腔积液的特异性表现，因此与四象限征略有重叠。它主要在以下两种情况下具有意义：

在疑难检查中，当四肢征不易证实时。
窦状征主要提示积液黏度较低。在黏度极高或有分隔的积液中，窦状征消失。少量积液和“蝴蝶征”

图 6 窦状征。左图（实时图像）。在 PLAPS 点，积液厚度 (E) 随呼吸周期呈节律性变化。肺线（白色箭头所示）向静止的胸膜线（黑色箭头所示）移动，形成窦状。窦状征是胸腔积液的特异性表现。右图（M 型超声图像）。该图像显示了肺线（白色箭头所示）和胸膜线（黑色箭头所示）的相对动态变化。

还有其他迹象吗？

我们听说过脊柱征（在超声窗口显示脊柱时），但我们并不使用这种征象。我们也听说过一些可以区分心包积液和胸腔积液的征象（考虑到主动脉的位置），但我们认为在使用我们所描述的技术时没有必要这样做。我们无法想象胸腔积液会与其他疾病混淆。

5. 超声波的价值：数据

当以抽取胸腔积液为金标准时，四象征和窦状征可确诊胸腔积液，特异性达 97%。

以CT为金标准，敏感性和特异性均为93%。需要注意的是，极少量的积液即可产生四边形征和窦状征，而这些积液在CT检查中可能被漏诊。这部分解释了为什么我们的数据低于100%，同时也引发了人们对CT这一金标准适用性的质疑。

6. 诊断混合性胸膜积液（积液和实变）以及诊断胸膜积液的性质或量：介入性超声（胸腔穿刺术）

可以看到复杂的影像模式，我们认为新手可能难以区分有回声的积液和无回声的坏死性肺实变。此时可以寻求专家的帮助，但BLUE方案的原则首先是忽略这种区分，即称之为PLAPS。最重要的是，穿刺结果将决定应该使用哪种抗生素，针头是进入胸膜腔还是进入高度实变的肺组织。遵循这一理念，本章内容将较为详尽（详细阐述了如何判断胸腔积液的性质，包括直接胸腔穿刺术）。

关于胸腔积液量的评估，为了使本章内容简短，仅需注意，在此步骤中，即使是极少量的胸腔积液也会被纳入考虑，并被定义为PLAPS阳性。

BLUE 方案和肺炎的诊断解释了为什么在 BLUE 方案的顺序中，胸腔积液意味着肺炎。

7. 伪陷阱

我们不知道有什么真正的陷阱。

在腹部入路手术中，透过膈肌看到的影像可能是胸腔积液，也可能是致密性肺泡实变或膈下器官（脾脏、肝脏）的影像。像所有凹陷结构一样，膈肌可以反射（回响）上方下方的结构（产生真实的影像）。图 7避免这种陷阱的办法就是忘记这种腹部技巧。

图7：影像伪影。在这张纵向肋下扫描图中，可以看到左肾（K）、脾脏（S）、膈肌，以及一个提示胸腔积液的区域（M）。该肿块M的结构与脾脏过于接近。这可能是由于脾脏被膈肌（一个凹陷结构）反射而产生的影像伪影。直接肋间扫描可以消除这些影像伪影。

通过仔细辨别四象限征，使用者可以避免犯下重大错误：误诊为“胸腔积液”（顺便一提，这意味着要往胸腔内扎针），而实际上只是看到了液体。充满液体的胃与胸壁接触，位于穹窿下方（靠近PLAPS点），或者更糟糕的是，异位胃位于胸腔内，都会形成“液体”积聚。这些积聚通常是异质性的，可能与脓胸相似。此时，没有肺线。深部边界呈扇贝状（胃壁）。此外，当存在气液平面时，可能会出现典型的“漩涡征”（参见）。 图 7）。旋涡征表明这种气液混合物在大气压下是自由的，而胸膜积液则受到胸膜压力的限制（气胸等除外）。

一个颇具迷惑性的假陷阱是某些乳房内可能存在的无回声硅胶聚集体。阅读 图 8 标题说明：如果需要，了解如何避免落入这种令人不安的混乱之中（图 8).

图 8：奇怪的胸腔积液？一个令人困惑的误诊。草率的医生如果在这里诊断为胸腔积液，至少会违反肺部超声的两条原则。原则二：胸腔积液不应在胸膜前部寻找（极少数情况除外）。原则四：始终从蝙蝠征开始，以免被此处的硅胶乳房所干扰。胸膜线清晰可见于“积液”下方，此外，在 M 型超声图像上，右侧肺滑动明显（海滩征）。