学习目标
- 肺移植术后患者的术前和围手术期管理
定义和机制
- 肺移植后患者的一个或两个肺可能会被供体的肺替代，有时连同供体的心脏
- 肺移植是一种外科手术，用已故捐献者的健康肺替换患病或衰竭的肺
- 从移植手术中完全康复通常至少需要 3-6 个月
- 考虑移植肺感染或排斥反应的风险增加
肺移植的指征
- 慢性阻塞性肺疾病（COPD）, 包括肺气肿
- 肺纤维化
- 囊性纤维化
- 肺动脉高压
- α1-抗胰蛋白酶
排斥症状
- 气短
- 发烧
- 咳嗽
- 胸闷
管理
术前评估
- 调查：
- 移植肺的功能
- 移植肺排异或感染的可能性
- 免疫抑制治疗对其他器官的影响及器官功能障碍对移植肺的影响
- 原生肺部疾病
- 外科手术的适应症及其对肺部的影响
- 评估：
- 需要补充氧气
- 肺功能检查
- 动脉血气
- 胸部X光
- CT
- 心电图
- 超声心动图
- 全血细胞计数
- 肌酐
- 馒头
- 葡萄糖
- 电解质
- 肾功能检查
- 肝功能测试
- 凝血试验
- 尿液分析
- 排除感染
- 考虑免疫抑制治疗可能产生的副作用：
围手术期管理
总类
- 如果可能，继续使用免疫抑制剂直至手术当天
- 谨慎使用抗焦虑药，因为它们可能导致高碳酸血症
- 管理：
- 如果排除口服药物，免疫抑制剂 IV
- 预防性抗生素以避免感染
- 执行标准监控
- 避免：
- 股线→增加感染风险
- 鼻插管 → 增加感染风险
- 如果不需要，则进行侵入性监测 → 感染或气胸的风险
- 在肘前窝或颈内静脉放置中心线 → 气胸风险低于锁骨下入路
麻醉
- 局部、区域或全身麻醉都被认为可以安全使用，但是，不要在 T10 以上进行阻滞
- 异丙酚是首选麻醉剂
- 当存在血流动力学不稳定的风险时，首选依托咪酯
- 挥发性麻醉剂也有很好的耐受性
- 使用短效松弛剂（米库铵）或独立于肾和肝功能的中效剂（顺阿曲库铵、阿曲库铵）
- 考虑到维库溴铵、罗库溴铵和泮库溴铵可能对肝或肾功能不全有长期影响
- 请注意，免疫抑制剂可能与神经肌肉阻滞剂相互作用
- 避免：
- 琥珀胆碱因为可能 高钾血症
- 长效药物，例如泮库溴铵或多沙库铵
气道管理
- 旨在尽早拔管以最大程度地降低感染风险
- 特伦德伦贝格姿势可能会进一步损害肺功能并增加呼吸功
- 将气管套囊放在声带之外，以避免 创伤 气管或支气管吻合术
- 考虑使用 纤维喉镜
- 单肺移植受者的正压通气很复杂
- 考虑到天然肺和移植肺之间的肺顺应性差异，因此，可能需要两台呼吸机设置不同的呼吸机
- 避免：
- 苯二氮卓
- 笑气
- 呼气末正压
- 考虑对接受过气管吻合双肺移植的患者进行心脏去神经术
- 这些患者对低血容量敏感
- 术中心动过缓对阿托品无反应，应使用肾上腺素等直接药物
液体平衡
- 监测中心静脉压、肺动脉压和尿量
- 保持谨慎 液体平衡
- 考虑到移植肺中淋巴引流的改变可能导致间质液体积聚
- 用利尿剂和有限的晶体输注治疗这些患者
术后护理
- 将患者转移到 ICU
- 监测氧饱和度
- 给予足够的镇痛：
- 寻找并治疗感染或排斥反应
- 继续免疫抑制治疗
建议阅读
- Brusich, KT, Acan, I.，2018 年。非移植手术中移植受者的麻醉注意事项。 doi:10.5772/intechopen.74329
- Seo M、Kim WJ、Choi IC。 肺移植后非肺部手术干预的麻醉：两例报告。 韩国 J 麻醉学。 2014；66(4)：322-326。
- Haddow, GR, 1997。肺移植后患者的麻醉。 加拿大麻醉杂志/Journal canadien d'anesthésie 44, 182–197。
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