肺栓塞

肺栓塞

学习目标

肺栓塞的定义、诊断和治疗

定义

肺栓塞 (PE) 是阻止血液流向肺部动脉的血块
最常见的是血凝块起源于腿部深静脉并通过静脉循环到达心脏
严重的 PE 是一种立即危及生命的情况
低心输出量和通气/灌注不匹配导致低氧血症
右心衰竭由于急性压力超负荷被认为是严重肺栓塞患者死亡的主要原因

风险因素

静脉血栓栓塞症 (VTE) 的诱发因素是：

强（或 > 10）	中等（或 2–9）	弱风险因素 (OR < 2)
下肢骨折因心力衰竭或心房颤动/扑动住院 ≤ 3 个月髋关节或膝关节置换重大的创伤心肌梗塞 ≤3个月以前的 VTE 脊髓损伤	关节镜膝关节手术自身免疫性疾病输血 CVC 静脉注射化疗充血性心脏衰竭呼吸衰竭促红细胞生成剂试管婴儿口服避孕药产后感染 IBD 癌症预防瘫子行程浅静脉血栓形成血栓形成倾向	卧床休息 > 3 天糖尿病动脉高血压由于坐着不动（例如长时间乘车或乘飞机旅行）年龄增长腹腔镜手术肥胖怀孕静脉曲张

症状

PE 的症状是非特异性的，可能包括：

呼吸	呼吸困难咯血低氧血症低碳酸血症胸痛
颅内	昏厥
心脏的	血流动力学不稳定 ECG 可能显示窦性心动过速、S1Q3T3 模式、不完全或完全右束支传导阻滞（通常在更严重的情况下）或房性心律失常

诊断

肺栓塞排除标准 (PERC) 等诊断评分有助于确定是否需要对 PE 进行进一步调查
D-二聚体具有很高的阴性预测值，这意味着正常的 D-二聚体水平不太可能导致急性 PE 或 DVT
D-二聚体水平升高的阳性预测值很低，这意味着它不能用作确认 PE 的测试
对年龄 >10 岁的患者使用年龄调整后的 D-二聚体（年龄 x 50 µg/l）
计算机断层肺动脉造影 (CTPA) 是诊断 PE 的金标准

管理学

肺栓塞严重程度指数 (PESI) 可靠地识别 30 天死亡率低风险的患者
对 PE 和 SaO2 <90% 的患者给予补充氧气
必要时启动机械通气，并尽可能采用无创技术
治疗血流动力学不稳定的 PE 患者的右心衰竭
- 流体
- 升压药
- 机械循环支持
在等待诊断测试结果时具有高或中等临床 PE 可能性的抗凝患者
对于 PE 的初始抗凝，低分子肝素 (LMWH) 和磺达肝素优于普通肝素 UFH
对明显血流动力学不稳定的患者和肾功能不全患者（≤ G4）给予 UFH
使用维生素 K 拮抗剂时：
- 继续使用 UFH、LMWH 或磺达肝癸钠与口服抗凝剂同时抗凝 ≥ 5 天
- 直到 INR 连续 2.0 天在 3.0-2
对高危 PE 患者开始溶栓治疗
如果患者存在溶栓禁忌症或溶栓失败，则进行血栓切除术

临床更新

Romero 等人（《欧洲麻醉学杂志》，2024）自 2018 年以来首次对围手术期静脉血栓栓塞症 (VTE) 预防进行了重大更新，强调了早期启动预防（心脏手术术后 6-24 小时）、延长预防持续时间（大型骨科手术后至少 7 天，最长可达 4 周），以及在神经外科高危病例中，术中开始系统性地使用间歇性气动加压 (IPC) 以降低术后肺栓塞 (PE) 的发生率。该指南强调了使用 Caprini 评分等工具进行个体化风险分层、增加低分子肝素 (LMWH) 剂量以及在高危人群（例如，BMI > 40 kg/m²）中采用机械-药物联合策略，并谨慎选择 LMWH 与椎管内麻醉的给药时机，以平衡预防 PE 与出血和脊髓血肿风险，从而强化了积极主动、以方案为导向的策略，以降低围手术期 PE 的发病率和死亡率。