学习目标
- 肺栓塞的定义、诊断和治疗
定义
- 肺栓塞 (PE) 是阻止血液流向肺部动脉的血块
- 最常见的是 血凝块起源于腿部深静脉 并通过静脉循环到达心脏
- 严重的 PE 是一种立即危及生命的情况
- 低心输出量和通气/灌注不匹配导致 低氧血症
- 右心衰竭 由于急性压力超负荷被认为是严重肺栓塞患者死亡的主要原因
风险因素
静脉血栓栓塞症 (VTE) 的诱发因素是：
| 强（或 > 10） | 中等（或 2–9） | 弱风险因素 (OR < 2) |
|---|---|---|
| 下肢骨折 因心力衰竭或心房颤动/扑动住院 ≤ 3 个月 髋关节或膝关节置换 重大的 创伤 心肌梗塞 ≤3个月 以前的 VTE 脊髓损伤 | 关节镜膝关节手术 自身免疫性疾病 输血 CVC 静脉注射 化疗 充血性心脏衰竭 呼吸衰竭 促红细胞生成剂 试管婴儿 口服避孕药 产后 感染 IBD 癌症预防 瘫子 行程 浅静脉血栓形成 血栓形成倾向 | 卧床休息 > 3 天 糖尿病 动脉 高血压 由于坐着不动（例如长时间乘车或乘飞机旅行） 年龄增长 腹腔镜手术 肥胖 怀孕 静脉曲张 |
症状
PE 的症状是非特异性的，可能包括：
| 呼吸 | 呼吸困难 咯血 低氧血症 低碳酸血症 胸痛 |
| 颅内 | 昏厥 |
| 心脏的 | 血流动力学不稳定 ECG 可能显示窦性心动过速、S1Q3T3 模式、不完全或完全右束支传导阻滞（通常在更严重的情况下）或房性心律失常 |
诊断
- 肺栓塞排除标准 (PERC) 等诊断评分有助于确定是否需要对 PE 进行进一步调查
- D-二聚体具有很高的阴性预测值，这意味着正常的 D-二聚体水平不太可能导致急性 PE 或 DVT
- D-二聚体水平升高的阳性预测值很低，这意味着它不能用作确认 PE 的测试
- 对年龄 >10 岁的患者使用年龄调整后的 D-二聚体（年龄 x 50 µg/l）
- 计算机断层肺动脉造影 (CTPA) 是诊断 PE 的金标准
- 肺栓塞严重程度指数 (PESI) 可靠地识别 30 天死亡率低风险的患者
- 对 PE 和 SaO2 <90% 的患者给予补充氧气
- 必要时启动机械通气，并尽可能采用无创技术
- 治疗血流动力学不稳定的 PE 患者的右心衰竭
- 流体
- 升压药
- 机械循环支持
- 在等待诊断测试结果时具有高或中等临床 PE 可能性的抗凝患者
- 对于 PE 的初始抗凝，低分子肝素 (LMWH) 和磺达肝素优于普通肝素 UFH
- 对明显血流动力学不稳定的患者和肾功能不全患者（≤ G4）给予 UFH
- 使用维生素 K 拮抗剂时：
- 继续使用 UFH、LMWH 或磺达肝癸钠与口服抗凝剂同时抗凝 ≥ 5 天
- 直到 INR 连续 2.0 天在 3.0-2
- 对高危 PE 患者开始溶栓治疗
- 如果患者存在溶栓禁忌症或溶栓失败，则进行血栓切除术
推荐阅读
- Konstantinides SV、Meyer G、Becattini C 等人。 与欧洲呼吸学会 (ERS) 合作制定的 2019 年 ESC 急性肺栓塞诊断和管理指南。 欧洲心脏杂志 2020；41(4)：543-603。
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