学习目标

• 了解肺保护性通气背后的基本原理

定义 

• 肺保护性通气（LPV）是一种旨在减少机械通气后肺部并发症的通气策略
• 围手术期肺损伤是一系列疾病，包括炎症、气体交换受损、影像学异常和呼吸衰竭
• 在所有机械通气患者中使用 LPV 作为默认通气策略是合理的

呼吸机设置（管理）

• 潮气量为 6-8 mL/kg 预计体重
• 高原压力 <30 cm H2O
• 在 5 cm H2O 时开始呼气末正压 (PEEP)
• 进行复张操作时使用：
  • 最低有效压力
  • 最短有效时间
  • 最少的呼吸次数 

记住

• 呼吸机诱导肺ng 损伤 (VILI) 通过以下方式发生：
  • Volutrauma：高潮气量
  • 气压伤：高吸气压力
  • 肺不张：肺泡反复快速张开
  • 生物创伤：
    • 炎症损伤
    • 细胞凋亡/纤维增生过程
    • 细菌和促炎介质的易位
• VILI 与以下疾病具有共同的病理生理特征 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
• 急性呼吸窘迫综合征 是由以下原因引起的：
  • 肺炎， 脓血症，或吸入性肺炎（85% 的病例）
  • 输血, 失血性休克, 烧伤, 吸入性损伤
  • 手术因素： 创伤、收缩损伤、体外循环和缺血再灌注损伤
• VILI 最常发生在具有以下易感因素的患者中 急性呼吸窘迫综合征
• 在有以下风险的患者中 急性呼吸窘迫综合征 或 急性呼吸窘迫综合征, 液化石油气;
  • 改善氧合作用和肺生理
  • 减少术后肺部并发症
  • 降低第 28 天的相对死亡风险 

推荐阅读

• 年轻的 CC、Harris EM、Vacchiano C 等人。 手术患者的肺保护性通气：基于国际专家小组的共识建议。 Br J 麻醉。 2019；123(6)：898-913。
• O'Gara B, Talmor D. 围手术期肺保护性通气。 英国医学杂志。 2018；362：k3030。 2018 年 10 月 10.1136 日发布。doi:3030/bmj.kXNUMX
• 贝特勒 JR、马尔霍特拉 A、汤普森 BT。 呼吸机引起的肺损伤。 临床胸部医学。 2016 年；37(4)：633-646。
• Petrucci N, De Feo C. 急性呼吸窘迫综合征的肺保护性通气策略。 Cochrane 数据库系统修订版 2013；2013(2)：CD003844。 2013 年 28 月 XNUMX 日发布。

临床更新

van den Berg 等人（《重症监护医学最新观点》，2025年本文描述了一种实现肺和膈肌保护性通气的综合策略，该策略整合了无创通气操作——特别是气道阻塞压（Pocc）——以检测过度呼吸努力和动态肺应力，目标范围包括Pocc 7–15 cmH₂O和预测动态跨肺压<22 cmH₂O。文章重点介绍了近期生理学随机对照试验（RCT），这些试验表明，系统地调整吸气支持和镇静可以使大多数患者的呼吸努力达到保护性范围，并提出了一种床旁Pocc指导方案，以在过渡到辅助通气期间平衡肺应力和膈肌负荷。

星野等人（急症医学与外科2024 年的一项研究回顾了 ARDS 中的呼吸机相关性肺损伤，指出自 ARMA 方案实施以来，尽管潮气量较低（6 mL/kg）且平台压受到限制，但死亡率已趋于稳定，只有俯卧位通气和早期神经肌肉阻滞能够持续改善重症 ARDS 患者的生存率。该研究建议从“一刀切”的通气模式转向精准策略，即利用驱动压个体化调整潮气量，并根据肺复张能力（复张/充气比）、食管球囊引导的跨肺压目标值（呼气跨肺压 ≈ 0 cmH₂O）以及电阻抗断层扫描来调整呼气末正压 (PEEP)，从而平衡肺萎陷和过度扩张。