肝素诱导的血小板减少症 (HIT)

学习目标

肝素诱导的血小板减少症 (HIT) 的描述和类型
HIT管理

定义和机制

肝素诱导的血小板减少症 (HIT) 是肝素治疗的一种潜在危及生命的并发症，它会导致新血块的形成，而不是防止新血块的形成
HIT 发生在大约 5% 的服用肝素超过 4 天的患者中，并且在女性中更为常见
服用肝素可导致肝素与血小板释放的特定血液因子 (PF4) 之间形成免疫复合物
这种复合物会触发免疫系统形成抗体，这些抗体会与肝素-PF4 复合物结合，从而导致血小板凝结
凝血的血小板释放更多的 PF4，引起连锁反应
免疫介导的 HIT 通常发生在首次开始肝素治疗后 5-14 天之间，通常血小板减少 > 30%
- 血小板很少下降<20
死亡率为 10-20%

两种类型的 HIT

HIT I（非免疫）	HIT II（免疫介导）
开始治疗后 1-4 天发生尽管继续使用肝素仍有轻度血小板减少通常会自行解决主要发生在大剂量静脉注射肝素时通常无临床后遗症不需要治疗出现频率最高	初始治疗后 5-4 天发生血小板减少症通常很严重通过任何途径发生任何剂量的肝素可能导致严重的血栓栓塞并发症必须停用肝素发生频率较低，但是很危险

体征和症状

服用肝素时血小板水平低可能是 HIT 的征兆
大约 50% 的 HIT 患者会发展为深静脉血栓或肺栓塞症状包括：
手臂或腿部疼痛、肿胀、发红或压痛
胸部突然剧烈疼痛
高血压
感觉头晕、头晕或头晕
心动过速
咳嗽和喘息
感觉喘不过气来
出汗过多
发烧和发冷

风险因素

性别
服用某些低分子肝素 (LMWH) 代替普通肝素 (UFH)
手术后服用肝素

Complications

新的静脉或动脉血栓形成事件
治疗相关出血
肢体截肢
静脉性坏疽

4Ts概率量表

该量表可用于估计患者患有 HIT 的概率

高：6-8分
中级：4-5分
低：0-3分

血小板减少	血小板计数开始下降的时间（或 HIT 的其他后遗症）	血栓或其他后遗症	血小板计数减少的其他原因
如果血小板计数减少 >2% 至血小板计数最低点 ≥50×20 /L，得 109 分	如果在开始使用肝素后 2-5 天开始，或者如果最近使用肝素（过去 10 天内）<1 天，则为 30 分	如果经证实在静脉推注普通肝素后出现新的血栓形成、皮肤坏死或急性全身反应，得 2 分	2分，如果没有明显
如果血小板计数减少 1-30%，或最低点为 50-10×19 /L，则为 109 分	如果开始使用肝素后 >1 天或时间不明确，则为 10 分；或者如果最近使用肝素（过去 1-31 天），开始使用肝素后 <100 天	如果有进行性或复发性血栓形成、注射部位红斑性皮肤损伤或疑似血栓形成（未证实），则为 1 分	如果有其他可能的原因，则为 1 分
如果血小板计数减少 <0%，或者最低点 <30×10 /L，则为 109 分	如果在第一次使用肝素后四天内发病（近期未使用肝素），则为 0 分	如果没有血栓形成或其他发现，则为 0 分	如果有其他明确原因则为 0 分

诊断

肝素开始前血小板计数正常
血小板减少症定义为血小板计数比患者的基线血小板计数下降 30% < 100 x 109/l 或下降 > 50%
血小板减少症通常在肝素治疗开始后 5-10 天出现，这可能在之前接触肝素时发生得更早（100 天内）
急性血栓事件
排除其他血小板减少症的原因
停用肝素后血小板减少症的消退
IT抗体血清转化

预防

尽可能避免使用肝素
尽可能使用低分子量肝素代替普通肝素
每天监测高危患者的血小板计数

管理学

肝素诱导的血小板减少症 (HIT)、肝素、血小板输注、直接凝血酶抑制剂、华法林、香豆素、比伐卢定、血浆去除术、IV 免疫球蛋白

临床更新

希弗勒等人。（BJA，2026）报告称 埃卡林凝血时间（ECA-CT）与血浆阿加曲班浓度密切相关而活化部分凝血酶原时间（aPTT）则显示 当 aPTT 超过约 55 秒时，相关性较差且接近随机。 在接受心脏手术的HIT患者中，ECA-CT能够可靠地追踪阿加曲班的暴露量，而aPTT的变异性主要受因子XII而非抗凝作用的影响，这凸显了基于aPTT的给药方案的显著局限性。这些发现支持 重新考虑将aPTT作为HIT中阿加曲班的唯一监测工具 并将基于埃卡林的粘弹性测试定位为高风险围手术期和 ICU 环境中更准确的即时护理替代方案。