学习目标

• 识别终末期肝病 (ESLD)
• ESLD的管理

定义和机制

• 慢性肝功能衰竭进展数月至数年
• 通常是肝硬化的结果
• ESLD 是急性和慢性肝衰竭的最后阶段，伴有腹水、静脉曲张出血、肝性脑病或 肾功能不全 
• 有严重肝硬化症状的患者可能受益于肝移植

体征和症状

• 弱点
• 疲劳
• 食欲不振
• 恶心
• 呕吐
• 减肥
• 腹痛和腹胀
• 瘙痒

代偿性肝硬化

• 静脉曲张出血
• 腹水
• 脑病
• 黄疸

Complications

• 水肿和腹水
• 瘀伤和出血
• 门脉高压症
• 食管静脉曲张和胃病
• 脾肿大
• 黄疸
• 胆结石
• 对药物的敏感性
• 肝性脑病
• 胰岛素抵抗和 输入2型糖尿病
• 肝癌

麻醉管理

记住

• 终末期肝病患者也可发展为 肾功能衰竭
• 这通常可以通过肝移植来逆转，但有些患者可能需要联合肝脏和 肾移植

推荐阅读

• Abbas N、Makker J、Abbas H、Balar B. 肝硬化患者的围手术期护理：综述。 健康服务见解. 2017；10：1178632917691270。 2017 年 24 月 XNUMX 日发布。
• Rakesh Vaja，BSc MBChB FRCA，Larry McNicol，MBBS（荣誉）FRCA FANZCA，Imogen Sisley，MBChB MRCP FRCA，肝病患者麻醉，麻醉重症监护和疼痛继续教育，第 10 卷，第 1 期，2010 年 15 月，页面19–XNUMX

临床更新

Philips等人（临床与实验肝病学杂志2023 年的研究解释了终末期肝病患者何时应开始姑息治疗，指出高 MELD 或 Child-Pugh 评分、反复住院、持续性急性肝衰竭、MELD 评分快速升高以及虚弱程度加重均应促使尽早介入姑息治疗，而非等到临终关怀阶段。他们强调结构化的治疗目标讨论和积极管理高负担症状，安​​全使用对乙酰氨基酚（剂量调整），避免使用非甾体抗炎药，谨慎选择阿片类药物（肾功能不全时首选氢吗啡酮），治疗肌肉痉挛（牛磺酸、巴氯芬）、瘙痒（考来烯胺、利福平、纳曲酮）和睡眠障碍，以及在适当情况下选择一些疾病改善干预措施，例如经颈静脉肝内门体分流术 (TIPS)、长期输注白蛋白（ANSWER 试验背景）、alfapump® 和分流栓塞术，以改善患者的生活质量和无移植生存期。

Gilbert-Kawai 等人（BJA教育，2022本文概述了肝病患者围手术期管理策略的最新进展，强调了使用现代风险分层工具（CTP、MELD 和 VOCAL-Penn）以及早期多学科协作的重要性，尤其对于高危或失代偿期患者。作者着重指出“再平衡止血”理念的转变，不建议常规预防性输注新鲜冰冻血浆（FFP）以应对国际标准化比值（INR）升高，而是推荐使用粘弹性检测（例如 ROTEM/ROTEG）指导输血，血小板输注通常保留给计数低于 50×10⁹ L⁻¹ 的患者。此外，作者还强调术中需谨慎管理血流动力学以预防急性肾损伤（AKI）和肝功能失代偿，避免使用肾毒性/肝毒性药物，并建议术后入住重症监护室（ICU）/高依赖病房（HDU）进行监测，以便早期发现脑病、感染和合成功能障碍。