学习目标
- 描述糖尿病酮症酸中毒
- 认识糖尿病酮症酸中毒的症状和体征
- 一例糖尿病酮症酸中毒患者的麻醉管理
定义和机制
- 糖尿病酮症酸中毒 (DKA) 是一种可能危及生命的并发症 糖尿病
- DKA 由相对或绝对胰岛素缺乏和过量的高血糖激素（即胰高血糖素、儿茶酚胺、皮质醇和生长激素）导致 高血糖 由于糖异生增加、糖原分解加速和外周组织对葡萄糖的利用受损
- DKA 导致脂肪分解和酮酸的合成以用作燃料
- 酮酸触发 代谢性酸中毒 和多尿，导致严重脱水
- DKA 最常发生于 1 型糖尿病患者，但也可发生于 2型糖尿病 （稀有）
- 触发因素包括感染或炎症（例如，肺炎、UTI、足部溃疡、腹部 [阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎]）、胰岛素给药不足、 心肌梗塞, 行程, 某些药物（例如， 类固醇, 可卡因), 怀孕及 创伤
体征和症状
- 烦渴
- 多尿
- 感觉需要呕吐
- 腹痛
- 虚弱和疲劳
- 深呼吸（Kussmaul 呼吸）
- 果香气息
- 混乱
- 高血糖
- 酮尿症
风险因素
- 1型糖尿病患者
- 经常错过胰岛素剂量的患者
Complications
最常见的并发症与 DKA 的治疗有关 液体和电解质
病理生理学
疗程
DKA患者在医院接受紧急治疗，包括：
- 静脉注射胰岛素以降低酮体
- 防止脱水的液体
- 电解质替代：钠、钾和氯
- 如果同时存在感染，则使用抗生素
管理
流体
- DKA 的平均体液不足为 6 L
- 如果临床上血容量不足 (低血压, 心动过速)
- 初始推注应为生理盐水（NS；0.9% 盐水）推注 10-15 mL/kg
- 之后改为 ½ NS 和 20 mEq/L 钾
- 照常更换正在进行的术中失血和失水
- 如果血糖降至 5 mg/dL 并且阴离子间隙仍然存在，则将液体更换为 D250W 和 ½ NS → 允许胰岛素给药以减少酮体而不引起 低血糖
胰岛素
- 常规胰岛素 10 U IV 推注，然后以（血糖/150）U/h 输注
- 如果葡萄糖<90不要停胰岛素，而是增加静脉葡萄糖给药
- 当患者恢复 PO 营养时考虑换用 SQ 胰岛素
电解质
- 每 4-6 小时（开始时每 2 小时）密切关注电解质，直到阴离子间隙关闭
- 钾：
- 至少前 10 小时 15-4 mEq/h
- 无论初始钾水平如何，目标为 4–5 mEq/L
- 由于胰岛素的作用，钾会转移回细胞内隔室并导致 低血钾症 如果未纠正
- 磷酸盐： 1-2 毫克/分升
- 镁： 2 毫克当量/升
酸中毒
- 通常会通过胰岛素治疗自行纠正
- 仅在 pH <7.0 或血流动力学不稳定（罕见）时才给予碳酸氢盐
触发因素
- 诊断和治疗
其他名称
- 根据风险考虑血栓预防
预防
- 管理糖尿病
- 监测血糖水平
- 根据需要调整胰岛素剂量
- 检查酮水平
- 准备好迅速行动
记住
- DKA 是一种危及生命的医疗急症，其特征是酮血症的生化三联征， 高血糖和酸血症
- 毛细血管酮、葡萄糖、血气和电解质的床边监测用于进行初步诊断和指导管理
- 平衡的电解质溶液可以更快地解决酸中毒，但钾含量不足，无法安全使用，除非用于重症监护
- 继续使用长效胰岛素可能会减少从静脉注射胰岛素过渡到 SQ 胰岛素期间的并发症
- 需要糖尿病专家团队的早期参与
建议阅读
- Levy N, Penfold NW, Dhatariya K. 需要紧急手术的糖尿病患者的围手术期管理。 BJA教育。 2017；17(4)：129-136。
- Hallet A、Modi A、Levy N. 成人糖尿病酮症酸中毒管理的发展：对麻醉师的影响。 BJA教育。 2016 年；16(1)：8-14。
- Patel K, Kohli-Seth R. 第 210 章。糖尿病酮症酸中毒。 在：Atchabahian A，Gupta R. eds。 麻醉指南。 麦格劳希尔； 2013 年。17 年 2023 月 XNUMX 日访问。
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