术后神经认知障碍

学习目标

定义和诊断术后神经认知障碍 (pNCD)
识别有 pNCD 风险的患者
预防非传染性疾病

背景

认知被定义为“通过思想、经验和感官获取知识和理解的心理行为或过程”
六个领域：
- 知觉运动功能
- 语言
- 学习和记忆
- 社会认知
- 复杂注意力
- 执行功能
可能受到内源性和外源性条件（压力、炎症、荷尔蒙平衡、疾病）的影响
随着年龄的增长生理变化
由于身体和心理压力，手术与认知功能（暂时）下降有关

风险因素

高龄
残疾人
虚弱
大手术
酗酒史
受教育程度较低
中风病史
麻醉时间更长
术后感染
呼吸系统并发症
抗胆碱药
七氟烷在麻醉中的应用

定义

pNCD 尚未由 精神疾病诊断与统计手册, 第 5 版
文献中将其描述为可能持续数月至数年的术后认知功能下降
不同年级：
- 轻度神经认知障碍：认知功能明显下降，需要进行调整以保持日常活动的独立性，超出正常的衰老变化
- 主要神经认知障碍：导致日常生活活动受损的认知障碍的重大负担
术后 7 天即可检测到，不同于术后即刻出现的短暂性认知障碍（如术后谵妄）

诊断

pNCD 的诊断很复杂，需要进行神经心理学测试
被评估的认知领域：
- 学习和记忆
- 语言
- 知觉马达
- 社会认知
- 复杂注意力
- 执行功能
- 谵妄
在实践中，使用了几个经过验证的简短测试

《测试》（Test）	描述	优势	缺点
迷你齿轮	非常短的测试，包括三个单词的注册、时钟绘图测试和三个单词的回忆	易于管理，提供多种语言，结果不受语言技能和教育的影响，提供平行版本	对轻度认知功能障碍不敏感
IQ-CODE（老年人认知能力下降知情人问卷），简表	由亲戚或朋友填写的调查问卷，涉及日常活动在 7 个方面（短期和长期记忆、时间和空间定向、学习、财务管理问题）五个层次的变化	可发给亲属的问卷，无需患者参与，易于管理，易于评估	仅主观估计认知功能，科学可用性有限
MMSE（简易精神状态检查）	1975 年设计的广泛使用的认知测试，用于检测阿尔茨海默病，只需 10 分钟即可完成	易于管理，已广泛引入临床常规，良好的数据可用性	对轻度和中度认知功能障碍的敏感性低，主要对痴呆检测敏感
画钟测试	要求患者画一个时钟，显示规定的时间。检测视觉空间和解决问题能力的损伤	简短且易于管理，无需许可证或模板	有不同的方法来评估结果。关于轻度认知障碍敏感性的相互矛盾的数据库和不同认知领域的结果概括
MoCA（蒙特利尔认知评估）	详细的认知测试，即使是轻微的认知障碍也能敏感地检测出来，需要 10-15 分钟才能完成	涵盖多个认知领域，对轻度认知障碍敏感，易于解释结果。提供多种语言和平行版本	需要操作人员培训，耗时的管理使其不适合临床常规

预防

仔细准备高危患者，并告知患者、亲属或知己有关程序
不要超过术前禁食的最短时间
避免不必要的手术延期
避免常规服用苯二氮卓类药物
围手术期感觉定向：鼓励患者在麻醉诱导前佩戴眼镜、助听器和假牙
限制阿片类药物的使用
围手术期升温
足够的镇痛
避免深度镇静
持续监测镇静/麻醉深度 (EEG)
维持体内平衡和血液动力学
促进术后早期活动和重新定向
发现丙泊酚全静脉麻醉和右美托咪定具有保护作用，但需要进一步研究

临床更新

2024 年 ESAIC 指南（Aldecoa 等人，EJA）强调： 术后谵妄是一种急性术后神经认知障碍，在很大程度上是可以预防的。 通过强制性术前认知风险筛查（≥60岁）、多学科护理计划和多组分非药物预防措施包。除以下情况外，不鼓励药物预防： 选择性使用右美托咪定然而，不建议常规使用抗精神病药物、胆碱酯酶抑制剂、生物标志物或特定麻醉技术。这些指南将产后抑郁症的预防重点转向…… 早期识别、团队协作护理和非药物治疗策略.

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潘宁斯等人。（EJA，2025）报告称 累积接受全身麻醉的次数越多，执行功能、注意力和信息处理速度的长期下降就越具有独立相关性。但语言记忆除外。虽然衰老和合并症（高血压、糖尿病、吸烟、高胆固醇血症）的影响更为显著，但这些发现表明： 全身麻醉可能对晚期神经认知功能衰退有轻微影响。这进一步强调了在 PND 框架内进行个体化风险评估和长期认知考虑的必要性。

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Khaled 等人（BJA，2025）在一项纳入 9,000 多例非心脏手术患者的剂量反应荟萃分析中报告称，较高的急性术后疼痛与以下因素独立相关：术后谵妄风险增加疼痛评分每增加 1 分，谵妄风险增加 26%。与长期术后认知功能障碍的关联性尚不一致，且确定性极低。这些发现表明…… 术后疼痛控制不佳是术后抑郁症谱系中一个可改变的风险因素。这进一步强调了早期多模式镇痛作为谵妄预防策略的重要性。