术后疼痛管理

学习目标

描述术后疼痛管理的重要性
评估术后疼痛
管理术后疼痛

背景

充分的术后疼痛管理对于快速恢复正常功能至关重要
不受控制的疼痛会增加交感神经活动和压力反应，导致多系统后果（例如，高血糖，免疫抑制，增加心肌缺血的风险）
腹部或胸部手术后的疼痛可导致横膈膜和胸壁夹板，导致肺容量减少、肺不张、咳嗽不畅、痰潴留、感染和缺氧
疼痛会降低活动能力并增加患血栓栓塞
心理影响：焦虑、无助感
未经治疗或治疗不当的术后疼痛可导致慢性疼痛
传统上，阿片类药物是术后疼痛的标准治疗方法
如今，疼痛管理的多模式方法是首选治疗方法

疼痛评估

在每次干预后定期、频繁地进行疼痛评估
疼痛的严重程度和镇痛的有效性决定了频率
将疼痛记录为第五生命体征
评估包括：
- 与发病相关的地点、情况
- 字符
- 强度（静止和运动时）
- 相关症状（如恶心）
- 对活动和睡眠的影响
- 相关病史
- 影响患者治疗的其他因素
- 当前和以前的药物和镇痛策略
严重程度：
- 一维
  - 数字（数字评分量表，视觉模拟量表）
  - 分类（口头描述量表）
- 多维（在急性术后疼痛中用处不大）
  - 麦吉尔疼痛问卷
  - 利兹神经性症状和体征评估 (LANSS) 可用于识别那些有发生慢性神经性疼痛风险的人
- 儿童或认知障碍患者可能需要图片和行为量表
  - FLACC量表
  - 修道院疼痛量表

疼痛管理策略

特殊情况下疼痛

阿片类药物依赖患者（用于慢性疼痛的长期阿片类药物、用于癌症疼痛的阿片类药物、娱乐用途）
- 管理患者期望
- 提供足够的镇痛
- 预防或控制戒断症状
手术后急性神经性疼痛
- 发生率取决于手术类型（例如，截肢后为 85%）
- 超前镇痛（局部技术、氯胺酮、手术前给药）可能有帮助
- 对高风险患者保持高度怀疑
- 治疗是从慢性神经性疼痛治疗中推断出来的：三环类抗抑郁药、氯胺酮、抗惊厥药、利多卡因和曲马多可能起作用

临床更新

Lirk 等人（EJA，2024）代表 PROSPECT 工作组提供了最新的手术特定指南，指出腹腔镜结直肠手术后的最佳镇痛方案是：结肠手术（而非直肠手术）采用对乙酰氨基酚联合非甾体抗炎药 (NSAIDs) 或 COX-2 抑制剂，并辅以手术切口浸润麻醉，阿片类药物则严格保留用于补救镇痛。该综述发现，静脉注射利多卡因、鞘内注射吗啡、硬膜外镇痛、腹腔内局部麻醉药和躯干阻滞（TAP、QLB、ESPB）的镇痛效果不一致或微乎其微，尤其不建议在直肠手术中使用 NSAIDs，因为担心吻合口漏。

阅读有关这项研究的更多信息点击这里.

Wu 等人（BJA，2024）基于对 70 项前瞻性研究（共纳入 8,300 余例患者）的系统评价和荟萃分析，报告称术前疼痛敏感性是术后疼痛的重要预测指标。较低的术前压力痛阈值和电刺激痛阈值与更严重的术后急性疼痛相关，而较高的疼痛时间总和是唯一与术后急性疼痛和慢性疼痛均相关的指标。

阅读有关这项研究的更多信息点击这里.

Hofer 等人（A&A，2025）报告称，肾移植受者术前鞘内注射氢吗啡酮（中位数为 100 µg）可使术后 72 小时阿片类药物消耗量减少 66%，且与未接受鞘内阿片类药物的患者相比，术后 24 小时和 72 小时的疼痛评分显著降低，同时未增加呼吸抑制或延长住院时间。围手术期阿片类药物总暴露量降低了 42%，其中阿片类药物初治患者的获益最为显著，但术后恶心呕吐的发生率较高（55% vs 38%）。这些发现支持鞘内注射阿片类药物作为一种有效策略，可降低肾移植手术中全身阿片类药物负荷，并结合积极的止吐治疗，改善早期镇痛效果。