学习目标
- 识别酒精戒断综合征和震颤性谵妄的体征和症状
- 管理和治疗酒精戒断综合征和震颤性谵妄
定义和机制
- 酒精戒断综合征 (AWS) 是在过度使用一段时间后酒精使用量减少后出现的一系列症状
- 饮酒可抑制症状，术后多见
- AWS 通常在不饮酒 6-24 小时后开始出现，在 24-36 小时时最为明显，但最多可延迟 5 天
- AWS 由长期饮酒后的神经变化引起：
- 乙醇与突触后 GABAA 受体结合，从而增强其抑制作用
- 由此产生的慢性兴奋性抑制导致兴奋性神经递质（如去甲肾上腺素、5-羟色胺和多巴胺）的大脑合成增加
- 当乙醇的抑制作用消失时，大脑中充满了兴奋性神经递质
- 震颤性谵妄是一种因戒酒而迅速发作的精神错乱
- 5% 的戒断患者出现震颤性谵妄
- 震颤性谵妄的死亡率为 10%（由于低血压、心律失常或癫痫发作）
体征和症状
| AWS | 妄 |
|---|---|
| 震颤 梦魇 幻觉 肠胃不适 恶心 呕吐 反射亢进 焦虑 搅动 轻度混乱 失眠 自主神经系统过度活跃（心动过速， 高血压, 心律失常) | 发抖 战栗 心动过速 抑汗疗程 幻觉 热疗 恶心 呕吐 癫痫发作 搅动 侵略 心动过速 高血压 or 低血压 大发作 |
与酒精中毒相关的医学障碍
| CNS | 韦尼克-科尔萨科夫综合征 周围神经病变 自主神经功能障碍 |
| CVS | 心肌病 心脏衰竭 高血压 心律失常（例如 AF、SVT、VT） |
| GI | 酒精性肝病 胰腺炎 胃炎 食道癌和肠癌 |
| 代谢 | 高脂血症 肥胖 低血糖 低钾血症 低镁血症 高尿酸血症 |
| 血液学 | 巨细胞增多 血小板减少 白细胞减少症 |
| 肌肉骨骼 | 肌病 骨质疏松 骨软化症 |
疗程
AWS 症状出现前的预防性治疗
- 苯二氮卓类或氯美噻唑
- 口服或肠内应用酒精（0.5 g/kg 体重/天）
- 辅料，如 alpha2-激动剂
苯二氮卓类药物是 AWS 和震颤性谵妄的一线治疗药物
| 增益级 | 例如： | 行动时间 | 给药途径 | 剂量 |
|---|---|---|---|---|
| 苯二氮卓 | 利眠宁 | 长 | PO | 预防：5-25 毫克 治疗：50 -100 毫克 |
| 劳拉西泮 | 短 | 口服/IV | 预防：0.5-2 毫克 治疗：1-8毫克 |
|
| 其他代理商 | 地西泮 | 长 | 口服/IV | 预防：2.5-10 毫克 治疗：10-40毫克 |
| 氯甲噻唑 | PO | 预防：9 小时内服用 12-24 粒胶囊 | ||
| 氟哌啶醇 | PO/IV/IM | 治疗：0.5-20毫克 | ||
| 可乐定 | IV | 治疗：0.1-1 mg bolus/0.1-4 µg/kg/h |
- 请注意，严重 AWS 所需的剂量在最初 24 小时内可能会有很大差异
- 由于支气管分泌和肺炎风险升高，不建议危重患者使用氯美噻唑
- 非苯二氮卓类药物应与苯二氮卓类药物联合使用
- β-肾上腺素能阻滞剂和中枢作用的 α-肾上腺素能激动剂（可乐定、右美托咪定）可实现症状控制，但不能降低谵妄或癫痫发作的发生率
- 氟哌啶醇（用于严重的激动或幻觉）可能会增加以下风险 癫痫发作
- 考虑抗惊厥药，如卡马西平、丙戊酸钠、 和托吡酯
一般治疗
- 纠正代谢（钾、镁和硫胺素）和血液动力学紊乱
- 纠正体液和血液制品不足
- 一般支持治疗（早期营养）
- 严重病例需要入住 ICU & 异丙酚输注/右美托咪定和可能的插管
- 提供社会心理支持：咨询和戒毒/康复
管理
记住
由于戒断症状的严重程度差异很大，因此 CIWA-Ar 等量表适用于：
- 监测预防性治疗或固定时间表治疗方案的有效性
- 在症状触发的治疗方案中指导给药
建议阅读
- Ungur A, L, Neumann T, Borchers F, Spies C：酒精戒断综合征的围手术期管理。 Visc 医学 2020；36：160-166。
- Chapman, Richard & Plaat, Felicity。 (2009)。 酒精和麻醉剂。 麻醉、重症监护和疼痛方面的继续教育。 9. 10-13。
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