学习目标
- 在术前和围手术期管理慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 患者
定义
- COPD 是一种炎症性肺病，其特征是气道（支气管炎、细支气管炎）和肺泡（肺气肿）异常，导致慢性呼吸困难、咳嗽、多痰和进行性气道阻塞
背景资料
- 2017 年，全球有 300 亿人患有慢性阻塞性肺病
风险因素
COPD 是由长期暴露于有害刺激、个体风险因素和社会经济风险因素之间复杂的相互作用引起的
伤害性刺激
- 烟草烟雾
- 燃烧碳基燃料或生物质造成的空气污染
- 职业暴露，如化学烟雾或其他细颗粒物
个人风险因素
社会经济风险因素
- 获得医疗保健
- 饮食
病理生理学
恶化治疗
1. 评估严重性
使用 ABCDE 方法——采集动脉血气、进行胸部 X 光检查、应用全面的 ASA 监测
2. 治疗症状
- 给予补充 O2 – 滴定以达到 SaO2 或 88-92%
- 支气管扩张剂
- ↑ 短效支气管扩张剂的剂量和/或频率
- 联合使用短效 β2 受体激动剂和抗胆碱能药
- 稳定后给予长效 β2 受体激动剂
- 给予皮质类固醇
- 如果有细菌感染迹象，给予抗生素
- 如有必要，开始无创通气 (NIV)
3. 识别和治疗相关疾病
例如，心力衰竭， 肺栓塞, 心律失常
麻醉影响
术前评估
- 评估可达到的最大运动水平
- 演出
- 术前常规血液检查
- 心电图 - 排除伴随的心脏病
- 胸部 X 光检查——如果有当前感染或近期症状恶化的证据
- 肺活量测定法——确认诊断并评估 COPD 的严重程度
- 积极治疗症状
- 如果有活动性呼吸道感染迹象，推迟非紧急手术
- 严格戒烟
- 术前物理治疗可能有助于降低术中支气管堵塞或肺炎的发生率
- 优化营养状况
- 肥胖 和体重过轻都会增加围手术期风险
- 血清白蛋白水平<35 mg/L是术后肺部并发症的有力预测指标，给予术前营养补充
麻醉方案
- 区域麻醉 (RA) 减少术后肺部并发症
- 轻微镇静、灵活体位或 NIV 可能会安慰那些觉得仰卧不舒服的患者
- 慢性阻塞性肺病的全身麻醉带来更高的风险 喉痉挛, 支气管痉挛、心血管不稳定、气压伤和 低氧血症
- 减少机械通气时空气滞留的有害影响
- 降低呼吸频率或 I:E 比率（至 1:3–1:5）以延长呼气
- 给予 PEEP 以帮助在呼气后期保持小气道畅通
- 及时治疗 支气管痉挛
- 拔管前完全逆转神经肌肉阻滞剂
- 考虑拔管前支气管扩张剂治疗
- NIV 拔管后减少了呼吸和空气滞留的工作，并已被证明可以减少大手术后术后重新插管的需要
推荐阅读
- Christenson SA、Smith BM、Bafadhel M、Putcha N. 慢性阻塞性肺病。 柳叶刀。 2022；399(10342)：2227-2242。
- 国家健康与护理卓越研究所。 (2018) 16 岁以上的慢性阻塞性肺病：诊断和管理（NICE 指南 115）可在 https://www.nice.org.uk/guidance/ng115.
- Lumb AB, Biercamp C. 慢性阻塞性肺病和麻醉。 麻醉、重症监护和疼痛方面的继续教育。 2014；14：1-5。
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