学习目标
- 认识急性呼吸窘迫综合征
- 急性呼吸窘迫综合征的治疗
- ARDS 的麻醉管理
定义和机制
- 急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 是危及生命的急性呼吸衰竭发作
- 特点是 低氧血症、肺僵硬、肺泡水肿、内皮细胞损伤和中性粒细胞浸润
- 多重危险因素触发急性发作
- ARDS 柏林定义：
| 定时 | 在已知的临床损伤或新的或恶化的呼吸道症状后 1 周内 |
| 胸部成像 | 双侧混浊 - 不能完全用积液、肺叶/肺塌陷或结节来解释 |
| 水肿的起源 | 心力衰竭或体液超负荷不能完全解释呼吸衰竭 如果不存在危险因素，则需要进行客观评估（例如超声心动图）以排除静水压性水肿 |
| 充氧 温和 中 严重 | 200 mmHg < PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg，PEEP 或 CPAP ≥ 5 cmH2O 100 mmHg < PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg PEEP ≥ 5 cmH2O PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg，PEEP ≥ 5 cmH2O |
体征和症状
- 严重呼吸急促
- 呼吸困难且异常急促
- 低血压
- 混乱和极度疲倦
风险因素
| 直接 | 间接 |
|---|---|
| 肺炎 胃内容物的抽吸 吸入性损伤 肺挫伤 肺血管炎 溺死 | 非肺 败血症 重大的 创伤 胰腺炎 严重 伯恩斯 非心源性休克 药物过量 多次输血或 输血相关性急性肺损伤 (TRALI) |
Complications
疗程
- 补充供氧
- 优化 PEEP：食管压力、PV 曲线、肺超声
- 保护性机械通气
- 非常规疗法：俯卧位、高频振荡通气、体外膜肺氧合
- 考虑：
- 包括 ECMO 在内的体外肺支持 (ECLS) 技术可作为严重低氧血症和高碳酸血症呼吸衰竭患者的抢救疗法
- 类固醇：甲泼尼龙
- 神经肌肉阻滞剂顺式阿曲库铵或吸入 NO，因为这些可以改善氧合作用
麻醉管理
容积调节容积控制 (VCV)、压力调节容积控制 (PRVC) 或压力控制 (PCV) 模式。
ARDS 中的血流动力学管理
- 血液动力学不稳定通常存在于 ARDS 中
- 此 右心室 (RV) 最直接受正压机械通气和 ARDS 的影响
- 治疗策略应针对预防和治疗 RV 功能障碍
- 优化 RV 预载
- 优化 RV 收缩功能
- 减少 RV 后负荷
- 保持足够的全身血压和冠状动脉灌注
- 治疗基础疾病
- 急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 的肺血管功能障碍谱和主要治疗策略：
MOD，多器官功能障碍； PAH，肺动脉高压； NE，去甲肾上腺素； PPV，脉压变化； PPMV，正压机械通气； RVEDA，右心室舒张末期面积，LVEDA，左心室舒张末期面积； DPAW，气道驱动压； DPTP，跨肺驱动压； PPLAT，平台压； PEEP，呼气末正压； EIT，电阻抗断层扫描； ECMO，体外膜肺氧合。
推荐阅读
- Battaglini D、Robba C、Rocco PRM、De Abreu MG、Pelosi P、Ball L. 接受急诊手术的患有急性呼吸窘迫综合征或有急性呼吸窘迫综合征风险的患者的围手术期麻醉管理。 BMC 麻醉剂。 2019；19(1)：153。
- DiSilvio B、Young M、Gordon A、Malik K、Singh A、Cheema T. 急性呼吸窘迫综合征的并发症和结果。 急救护士 Q. 2019；42(4)：349-361。
- Robert Wise、David Bishop、Gavin Joynt 和 Reitze Rodseth (2018) 围手术期 ARDS 和肺损伤：用于麻醉及其他，南部非洲麻醉和镇痛杂志，24:2，32-39。
- Cortes-Puentes GA、Oeckler RA、Marini JJ。 生理学指导的急性呼吸窘迫综合征血流动力学管理。 翻译医学。 2018; 6（18）：353。
- Fanelli V、Vlachou A、Ghannadian S、Simonetti U、Slutsky AS、Zhang H. 急性呼吸窘迫综合征：新定义、当前和未来的治疗选择。 胸腔疾病杂志. 2013;5(3):326-334.
临床更新
Jabaudon等人（JAMA，2025一项多中心SESAR随机试验报告显示，与静脉注射丙泊酚相比，吸入七氟醚镇静治疗早期中重度ARDS会导致患者脱离呼吸机的时间更短，90天生存率更低。七氟醚还与更高的早期死亡率、更少的ICU无创通气时间、更大的血管加压药需求以及更严重的急性肾损伤相关，这挑战了人们普遍认为的挥发性镇静在ARDS治疗中的临床获益。
王等人。 （《临床麻醉学杂志》，2024年一项回顾性MIMIC-IV队列研究纳入了769例ARDS患者，结果显示，ICU入院时的乳酸/白蛋白比值（LAR）可独立预测28天死亡率，且非生存者的LAR中位数更高。ROC曲线分析表明，LAR的鉴别能力优于单独使用乳酸或白蛋白，且不逊于SAPS II评分系统。LAR的临界值0.9055可将患者分为显著不同的28天和住院生存曲线，这支持LAR作为一种简便的床旁预后工具，其效果可与多参数评分系统相媲美。
Grasselli等人（重症监护医学，2023欧洲重症医学会 (ESICM) 发布了关于急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 定义、表型和非药物呼吸支持的最新指南，提出了 21 项建议，强烈建议在中重度 ARDS 患者中使用低潮气量通气（4–8 mL/kg 理想体重）和俯卧位通气，并推荐使用高流量鼻导管氧疗 (HFNO) 而非传统氧疗，以减少急性低氧性呼吸衰竭患者的插管。专家组发现，常规使用较高与较低 PEEP/FiO₂ 策略或机械引导的 PEEP 滴定并不能降低死亡率，鉴于其潜在危害，不建议长时间进行高压肺复张操作，并强调了正在出现的 ARDS 亚表型（例如，高炎症型与低炎症型），这些亚表型可能会影响患者对 PEEP、液体和他汀类药物的反应，但目前尚不适用于常规临床分层。
Grotberg等人（重症监护，2023该指南提供了一份基于循证医学的重症ARDS管理入门指南，强调低潮气量通气、延长俯卧位通气时间和保守的液体管理有助于降低死亡率，而根据肺顺应性、应激指数、EIT或食管测压结果进行个体化的PEEP滴定，旨在最大限度地降低驱动压和机械功率。指南指出，神经肌肉阻滞剂、吸入性肺血管扩张剂、肺复张手法、APRV和HFOV等辅助治疗手段可能暂时改善氧合，但并不能持续提高生存率；而VV ECMO通过促进超肺保护性通气和“肺休息”，在难治性病例中可提供一定的生存优势，同时需密切监测包括急性肺源性心脏病和长期功能障碍在内的并发症。
