学习目标

• 描述心脏压塞的整体机制
• 识别心包填塞的征兆和症状
• 诊断心脏压塞
• 心包压塞患者的麻醉管理

定义和机制

• 心包填塞的特征是心包腔积液导致心腔受压
• 常见原因：
  • 心包炎
  • 结核病
  • 创伤
  • 恶性肿瘤
  • 医源性，例如心脏手术和侵入性手术后
• 心包内压力增加，导致右心室 (RV) 和左心室 (LV) 充盈压增加
• 增加的心包内压力最终会压缩所有心腔，导致心输出量减少 
• 心包填塞导致吸气时室间隔过度向左移动，导致 LV 充盈受损
• 吸气时全身动脉压下降 >10 mmHg（奇脉）
• 压塞发展的关键因素： 
  • 相对于心包牵张的液体积聚率
  • 存在或不存在补偿机制
• 逐渐形成的积液大多无症状，迅速积聚的积液可表现为填塞

体征和症状

• 症状：
  • 呼吸困难（通常是第一个也是最敏感的）
  • 端坐呼吸 
  • 胸部不适
• 临床表现符合低心输出量和高中心静脉压：
  • 低平均动脉压
  • 凉爽的周边
  • 终末器官灌注不良的迹象（例如，尿量少）
• 触诊脉搏显示由于奇脉引起的脉量明显变化
• 颈静脉压通常升高，颈静脉明显扩张
• 交感神经张力增加，表现为心动过速、出汗、焦虑和远端灌注不良
• 炎症性心包病患者听诊可听到心包摩擦音

诊断

• 胸部 X 光片：慢性大量心包积液中扩大的球形心脏轮廓
• 心电图： 
  • QRS 复合波可能较低
  • 窦性心动过速很常见
  • 可能存在房性心律失常
  • 大量积液的患者可能存在 QRS 波波幅和轴的逐次变化
• 经胸 (TTE) 或经食管超声心动图 (TEE)：确定心包积液的大小、位置和血液动力学影响：
  • 舒张期积液厚度达 10 毫米被认为是小的，10 到 20 毫米之间是中等的，大于 20 毫米的是大的
  • 心腔塌陷
  • 下腔静脉扩张
  • 用多普勒测量心内血流的呼吸变化增加 
  • 自主吸气时室间隔过度左移
• 鉴别诊断： 
  • 心外膜脂肪 
  • 胸腔积液

记住

• 心包填塞是一种紧急情况，需要缓解心包液的压力作用
• 这是通过引流程序实现的，引流程序可以是经皮或开放式手术技术

推荐阅读

• Madhivathanan PR、Corredor C、Smith A. 心包积液和心包填塞的围手术期影响。 BJA教育。 2020；20(7)：226-234。 
• 临床麻醉学：第 5 版，Morgan, GE, Mikhail, MS, Murray, MJ。 心脏手术麻醉：心包填塞。 474-76。
• 麻醉实践精华：第 4 版，Fleisher, LA, Roizen, Michael, F, Roizen。 心脏压塞。 76.

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