学习目标
- 描述心脏压塞的整体机制
- 识别心包填塞的征兆和症状
- 诊断心脏压塞
- 心包压塞患者的麻醉管理
定义和机制
- 心包填塞的特征是心包腔积液导致心腔受压
- 常见原因：
- 心包炎
- 结核病
- 创伤
- 恶性肿瘤
- 医源性，例如心脏手术和侵入性手术后
- 心包内压力增加，导致右心室 (RV) 和左心室 (LV) 充盈压增加
- 增加的心包内压力最终会压缩所有心腔，导致心输出量减少
- 心包填塞导致吸气时室间隔过度向左移动，导致 LV 充盈受损
- 吸气时全身动脉压下降 >10 mmHg（奇脉）
- 压塞发展的关键因素：
- 相对于心包牵张的液体积聚率
- 存在或不存在补偿机制
- 逐渐形成的积液大多无症状，迅速积聚的积液可表现为填塞
体征和症状
- 症状：
- 呼吸困难（通常是第一个也是最敏感的）
- 端坐呼吸
- 胸部不适
- 临床表现符合低心输出量和高中心静脉压：
- 低平均动脉压
- 凉爽的周边
- 终末器官灌注不良的迹象（例如，尿量少）
- 触诊脉搏显示由于奇脉引起的脉量明显变化
- 颈静脉压通常升高，颈静脉明显扩张
- 交感神经张力增加，表现为心动过速、出汗、焦虑和远端灌注不良
- 炎症性心包病患者听诊可听到心包摩擦音
诊断
- 胸部 X 光片：慢性大量心包积液中扩大的球形心脏轮廓
- 心电图：
- QRS 复合波可能较低
- 窦性心动过速很常见
- 可能存在房性心律失常
- 大量积液的患者可能存在 QRS 波波幅和轴的逐次变化
- 经胸 (TTE) 或经食管超声心动图 (TEE)：确定心包积液的大小、位置和血液动力学影响：
- 舒张期积液厚度达 10 毫米被认为是小的，10 到 20 毫米之间是中等的，大于 20 毫米的是大的
- 心腔塌陷
- 下腔静脉扩张
- 用多普勒测量心内血流的呼吸变化增加
- 自主吸气时室间隔过度左移
- 鉴别诊断：
- 心外膜脂肪
- 胸腔积液
管理
记住
- 心包填塞是一种紧急情况，需要缓解心包液的压力作用
- 这是通过引流程序实现的，引流程序可以是经皮或开放式手术技术
建议阅读
- Madhivathanan PR、Corredor C、Smith A. 心包积液和心包填塞的围手术期影响。 BJA教育。 2020；20(7)：226-234。
- 临床麻醉学：第 5 版，Morgan, GE, Mikhail, MS, Murray, MJ。 心脏手术麻醉：心包填塞。 474-76。
- 麻醉实践精华：第 4 版，Fleisher, LA, Roizen, Michael, F, Roizen。 心脏压塞。 76.
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