学习目标

• 描述 LAST 的机制
• 识别 LAST 的症状
• 管理最后一次发生

定义

• 局麻药全身毒性 (LAST) 是一种危及生命的不良事件，可能在通过多种途径施用局麻药后发生
• 超过治疗剂量的局麻药血浆浓度对中枢神经和心血管系统有多种不良影响

LAST 的机制

疑似最后？
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症状

• 中枢神经症状先于心血管症状
• 神经体征/症状介于兴奋（早期）和抑郁（晚期）之间
• 早期 LAST：兴奋性表现 
• 神经系统症状： 癫痫发作 (70%)、激动 (10%)、意识丧失 (7%)
• 前驱（早期）症状：口周感觉异常、金属味、耳鸣
• ± 40% 的病例表现为突然、快速发作的癫痫发作，进展为心脏骤停 
• 高剂量 LA 或无意静脉注射：前驱（早期）中枢神经症状可能不存在，首发表现可能是心血管毒性 (11%)
• 心血管毒性：心脏传导异常、心肌收缩力下降、全身血管阻力下降
• 早发性 ECG 变化：PR 增加和 QT间期、QRS 异常（束支传导阻滞）和 ST 间期增加，伴有/不伴有顽固性心动过缓/快速性心律失常
• 抑制自发性起搏器活动可迅速导致高度 AV 阻滞或心搏停止 
• 心源性休克难治性 低血压 可能是由于外周血管离子通道改变引起的心肌收缩力下降和血管运动控制障碍所致

记住

• LAST 可以在注射时立即发生（通常是意外的血管内注射），也可以在注射后一小时内发生（由于组织吸收延迟）
• 在注射大量或有毒剂量的 LA 后继续监测 30-45 分钟
• 监测有任何 LAST 体征的患者 2-6 小时，因为 LA 引起的心血管抑制可能在治疗后持续存在或复发

管理学

临床更新

Bailey等人（加拿大麻醉学杂志 2025本研究回顾了大容量筋膜平面阻滞的药代动力学数据，结果表明，虽然罗哌卡因、左布比卡因和布比卡因的平均血浆浓度通常低于中毒阈值，但仍有少数患者的血浆浓度超过了公认的毒性水平——而且往往没有明显的局部麻醉药中毒症状。该研究强调，固定剂量、较高浓度、双侧或持续输注以及患者风险因素（妊娠、年龄极端、心脏/肝脏疾病）会显著增加风险，尤其是在进行TAP、QLB、ESP和PECS阻滞时。作者建议采用基于体重（去脂体重）的剂量计算方法，随着注射容量的增加降低浓度，采用分次注射并回抽的方式，密切监测阻滞后的药物浓度，并常规考虑使用小剂量肾上腺素来降低血浆峰值浓度。

Shalaby等人（临床与实验急诊医学， 2024重点关注局部麻醉药中毒（LAST）的“非典型”和延迟表现，指出高达一半的病例可能缺乏典型的中枢神经系统兴奋，而单纯的组织浸润也占了相当大的比例。作者强调，局部麻醉给药后应常规进行心肺监测，严格遵循超声引导下的递增注射方案，并根据美国麻醉医师协会（ASRA）指南尽早开始使用脂肪乳剂。急诊科的风险缓解措施应包括患者筛选、剂量最小化，以及在标准治疗无效的情况下做好接受改良版高级生命支持（ACLS）和体外膜肺氧合（ECMO）会诊的准备。 

Long等人（美国急诊医学杂志 2022）强调尽管急诊科发生局部麻醉药中毒（LAST）的情况较为罕见，但仍具有潜在的致命性，且患者通常先出现神经系统症状，随后出现心血管衰竭。他们指出，意外的血管内注射、高累积剂量以及患者自身因素（年龄极端、心脏、肝脏或肾脏疾病、妊娠）是主要诱因，其中布比卡因的心脏毒性风险最高。早期识别、支持治疗以及及时静脉注射20%脂肪乳剂被强调为急诊科治疗的基石。

Macfarlane等人（麻醉， 2021报告指出，局部麻醉药全身毒性（LAST）的流行病学特征正在发生变化，延迟发作的病例日益增多，筋膜平面阻滞和区域阻滞引起的病例比例不断上升，且更多事件发生在手术室外，涉及非麻醉医师。利多卡因目前占报告病例的大多数，通常与浸润或静脉输注有关，而超声引导虽然降低了风险，但并未完全消除风险。该综述强调了早期使用脂肪乳剂治疗、改进复苏策略（低剂量肾上腺素、避免使用血管加压素）以及在高危人群中加强监测的重要性。