学习目标
- 定义和分类不同类型的子宫切除术
- 描述与子宫切除术相关的并发症
- 接受子宫切除术的患者的管理
定义和机制
- 子宫切除术是部分（保留子宫颈）或全部（切除子宫颈）手术切除子宫
- 它还可能涉及切除子宫颈、卵巢（卵巢切除术）、输卵管（输卵管切除术）和其他周围结构
- 该妇女在手术后不能再怀孕或月经
分类
- 全部或完全子宫切除术： 切除子宫和子宫颈，保留卵巢
- 宫颈上或部分子宫切除术： 仅切除子宫上部，同时保留子宫颈
- 双侧输卵管卵巢切除术的全子宫切除术： 切除子宫、子宫颈、输卵管和卵巢
- 双侧输卵管卵巢切除术的根治性子宫切除术： 切除子宫、子宫颈、输卵管、卵巢、上阴道和一些周围组织（即宫旁组织）和淋巴结（癌症）
适应症
- 其他治疗无法控制的异常或大量阴道出血
- 其他治疗无法控制的月经剧烈疼痛
- 平滑肌瘤或子宫肌瘤（非癌性肿瘤）
- 宫颈癌或子宫癌或可能导致癌症的异常情况以预防癌症
- 子宫脱垂
- 子宫增生、复发性子宫息肉、子宫内膜异位症或子宫腺肌症
- 产后去除严重者 胎盘素 or 胎盘渗透
- 作为最后的手段，在过度的情况下 产后出血
- 与子宫相关的慢性盆腔疼痛，但其他治疗无法控制
Complications
- 血块 （静脉血栓栓塞 [VTE])
- 感染
- 大量出血
- 尿失禁和阴道脱垂
- 粘连形成和肠梗阻
- 撕裂的内部缝线
- 尿路损伤
- 阴道问题
- 卵巢衰竭
- 更年期早期症状（如潮热、阴道干燥、性欲减退、失眠）
- 麻醉相关问题
管理
技术
| 技术 | 性能 | 缺点 |
|---|---|---|
| 腹式子宫切除术 | 不受子宫大小的限制 可以结合复位和失禁手术 与阴道技术相比，术后并发症没有增加 | 最长的恢复期和恢复正常活动 与腹腔镜手术相比，出血风险更高 肥胖患者首选阴道或腹腔镜技术 |
| 阴道子宫切除术 | 最短手术时间 恢复期短，出院时间短 与腹腔镜技术相比，止痛药更少 | 受子宫大小和既往手术的限制 评估输卵管和卵巢的能力有限 |
| 腹腔镜辅助阴式子宫切除术 | 可能有更大的子宫，取决于外科医生的技能 可以结合归约操作 | 恶性肿瘤只有在完好无损的情况下才能通过这种方法切除 不建议心肺疾病患者服用 |
| 腹腔镜全子宫切除术 | 与腹部技术相比，住院治疗时间短 诊断和治疗其他盆腔疾病的可能性 与腹部技术相比，可以更快地恢复正常活动 与腹部技术相比，出血、发烧和感染更少 | 手术时间增加 需要高度的腹腔镜手术技巧 膀胱或输尿管受伤的风险更高 |
腹式子宫切除术
- 特伦德伦伯卧位
- 横向 Pfannenstiel 切口，偶见中线切口
- 全身麻醉或椎管内阻滞
- 输 在术前患者 贫血
- 术后：加巴喷丁、扑热息痛、非甾体抗炎药、阿片类药物、患者自控镇痛、止吐药和 职业教育 预防
阴道子宫切除术
- 截石位 → 采取预防措施避免神经损伤
- 全身麻醉或椎管内阻滞
- 全身麻醉
- 自主呼吸或机械通气 → 预测当患者移动到特伦德伦堡位置时潜在的呼吸变化
- 扑热息痛、非甾体抗炎药、阿片类药物和局部麻醉剂浸润的多模式镇痛
- 椎管内阻滞
- 考虑加入鞘内阿片类药物用于术后镇痛
- 区块高度至少为 T8
- 不要过早为患者定位手术 → 截石术和特伦德伦堡体位会增加头部扩散
- 物业管理 低血压 与升压药
- 补充镇静（如果需要）
- 全身麻醉
- 与腹部技术相比，术后疼痛更少
- 术后：扑热息痛、非甾体抗炎药、口服阿片类药物、止吐药和 职业教育 预防
腹腔镜子宫切除术
- 陡峭的特伦德伦堡截石位
- 考虑气腹的风险
- 大口径静脉通路以预测术中心血管并发症或腹膜内损伤
- 子宫操纵器通过子宫颈插入 → 可能会引起迷走神经刺激和心动过缓
- 子宫通过阴道切除（腹腔镜辅助阴道子宫切除术）或通过腹部切口（全腹腔镜子宫切除术）
- 全身麻醉
- 肌肉松弛、气管插管和控制通气
- 气腹和陡峭的 Trendelenburg 位置会改变肺力学，并且 CO2 可以从吹气中积累→调整参数以确保足够的通风
- 扑热息痛、非甾体抗炎药、阿片类药物和局部浸润的多模式镇痛
- 输 在术前患者 贫血
- 与腹部技术相比，术后疼痛更少
- 术后：扑热息痛、非甾体抗炎药、口服阿片类药物、止吐药和 职业教育 预防
推荐阅读
- Pollard BJ, Kitchen G. 临床麻醉手册。 第 4 版。 Taylor & Francis 集团； 2018. 第 11 章妇科手术，Hobbs A 和 Craig SK。
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