学习目标
- 识别围手术期肾上腺危象的体征和症状
- 能够治疗围手术期肾上腺危象
- 慢性类固醇治疗患者的麻醉管理
定义和机制
- 慢性类固醇疗法用于治疗许多常见病症（例如， 炎症性肠病, 风湿病, 哮喘, 慢性阻塞性肺疾病，以及移植受者的免疫抑制）
- 长期接受类固醇治疗的患者可能会出现 次 肾上腺功能不全
- 二次 肾上腺功能不全 可以表现为 肾上腺危机 在围手术期
下丘脑-垂体-肾上腺 (HPA) 轴
- 急性生理或心理应激激活 HPA 轴
- 下丘脑产生促肾上腺皮质激素释放激素 (CRH)
- CRH 刺激垂体前叶产生促肾上腺皮质激素 (ACTH)
- ACTH 指示肾上腺皮质醇的产生
- 皮质醇的产生通过负反馈回路进行自我调节，导致 CRH 和 ACTH 的产生减少
皮质醇的作用
- 刺激糖异生
- 儿茶酚胺生产
- 激活抗应激和抗炎通路
- 通过调节 β-受体合成和功能维持心输出量和收缩力
- 通过增加对儿茶酚胺的敏感性来增强血管张力
体征和症状
清醒患者肾上腺危象的体征和症状可能包括：
- 精神状态改变
- 腹痛
- 恶心和呕吐
- 弱点
- 低血压
这些体征和症状在麻醉患者中基本不存在，并且在术后患者中是非特异性的 → 严重、持续 低血压 对液体和血管加压药治疗反应不佳
疗程
围手术期肾上腺危象可能危及生命，需要及时识别和治疗
- 压力剂量类固醇
- 液体和血管加压药的支持治疗
管理学
风险分层
1.已确诊为继发性肾上腺功能不全的患者
- 通过短效促肾上腺皮质激素试验证明
- 需要根据手术应激风险进行围手术期应激剂量类固醇给药
2. HPA轴抑制高危患者
- 接受剂量相当于泼尼松 >20 mg/天的糖皮质激素治疗 >3 周或具有以下临床特征的患者 库欣综合征
- 基于手术压力的围手术期压力剂量类固醇
3. HPA轴抑制风险低的患者
- 患者接受任何剂量的糖皮质激素治疗 <3 周，早晨泼尼松剂量≤5 mg/天，或泼尼松 10 mg/天，隔日一次
- 除非这些患者表现出 HPA 轴抑制的迹象，否则不需要围手术期应激剂量类固醇
4. HPA轴抑制中度风险患者
- 不属于上述类别之一的慢性类固醇治疗患者（>5 mg/天但<20 mg/天）
- 请患者进行术前测试以确定 HPA 轴完整性
- 根据患者的围手术期情况（如血流动力学状态）和手术风险决定是否给予应激剂量类固醇
计量
- 中等风险手术： 氢化可的松 50 mg iv q8h x 3 剂量
- 高危手术： 氢化可的松 100 mg iv q8h x 3 剂量
记住
- 长期服用类固醇的患者在压力期间有发生肾上腺危象的风险，因为他们产生皮质醇反应的能力减弱
- 必须权衡患者肾上腺危象的风险与不必要的类固醇补充剂的风险
推荐阅读
- 刘 MM、Reidy AB、Saatee S、Collard CD。 围手术期类固醇管理：基于当前证据的方法。 麻醉学。 2017；127：166-172。
