学习目标
- 右心衰竭 (RHF) 的发病机制
- RHF 的治疗
- RHF 的麻醉管理
定义和机制
- 右心衰竭 (RHF) 被定义为右心结构功能障碍，主要是右心室 (RV)，还有三尖瓣和右心房
- 腔静脉血流受损，导致右心在正常中心静脉压下灌注肺部的能力受损，也可能导致 RHF
- 心室相互依赖，即一个心室的功能、体积或压力可以直接影响另一个心室的现象，在左心室功能障碍的情况下导致右心衰竭
- 反之亦然，当发生 RV 压力或容量过载时，RV 会影响 LV 性能并导致 LV 前负荷和收缩力降低
- 心脏右侧充盈压升高导致后向衰竭和全身静脉充血
体征和症状
- 呼吸困难
- 胸部不适
- 心悸
- 肿胀
- 颈静脉压升高/颈静脉扩张
- 肝颈反流
- 周围水肿
- 腹胀/早饱/腹部不适
- 肝脾肿大/肝搏动
- 腹水
- 胸腔积液
- 突出 S2 (P2) (PH)
- 右侧S3疾驰
- 杂音
- RV起伏
- 悖脉
原因
| RV 收缩力降低 | RV容量过载 | RV 压力过载 | |
|---|---|---|---|
| 急性 | 败血症 | 酸中毒 | |
| LVAD支持 | 低氧 | ||
| 心肌炎 | 急性呼吸窘迫综合征 | ||
| 围手术期损伤/缺血（心脏切开术后） | 正压通气 | ||
| 肺炎 | |||
| 机械通风 | |||
| 慢性 | 右心室 心肌病 | 左心病 | |
| 心律失常性右室 心肌病 | 单心室 | ||
| 埃布斯坦异常 | 心包疾病 | ||
| 肺动脉瓣反流 | 肺动脉高压 (PH) | ||
| 大动脉转位 | 慢性血栓栓塞 肺动脉高压 (PH) | ||
| 三尖瓣反流 (TR) | 肺动脉狭窄 | ||
| 先天性心脏病伴分流（ASD 或异常肺静脉回流） | 左心瓣膜病 | ||
| 限制性心肌病 | |||
| 慢性阻塞性肺疾病 | |||
| 右心室流出道梗阻 | |||
导致 RHF 的另一个重要机制是固有的 RV 心肌疾病：
RHF 可能是由以下情况中出现的充盈受损引起的：
诊断
- 胸部X光
- 心电图
- 超声心动图
- 验血（利钠肽）
- 核磁共振/CT
- 心脏导管插入
疗程
急性右心衰
- 音量管理
- 利尿剂
- 袢利尿剂+噻嗪类利尿剂
- 醛固酮拮抗剂
- 碳酸酐酶抑制剂
- 肾脏替代疗法
- 静脉-静脉血液滤过
- 超滤
- 利尿剂
- 血管活性疗法
- 减少后负荷
- 非选择性血管扩张剂，包括静脉注射硝酸甘油和硝普钠
- 磷酸二酯酶5抑制剂
- 增强收缩力
- 米力农
- 多巴酚丁胺
- 维持灌注
- 多巴胺
- 去甲肾上腺素
- 肾上腺素
- 精氨酸加压素
- 去氧肾上腺素
- 减少后负荷
慢性右心衰
- 利尿剂和限钠
- 联合治疗：袢利尿剂与噻嗪类药物
- 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂、β-受体阻滞剂和肼屈嗪
- 地高辛
- 肺血管扩张药
- 前列环素类似物
- 依前列醇
- 曲前列素
- 伊洛前列素
- 磷酸二酯酶5抑制剂
- 内皮素受体拮抗剂
- 前列环素类似物
- 机械循环支持
- ECMO
- 右室辅助装置
- 左室射血分数
- 移植
| 分类 | 剂量（iv 除非另有说明） | 效果 | 为什么选择 | 缺点 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 去甲肾上腺素 | 升压药 | 0.02-0.2 微克/千克/分钟 | 血管收缩，↑SVR，↑心肌 O2 输送，↑PVR | 便宜，易于滴定，熟悉 | 心律失常，↑高剂量 PVR |
| Vasopressin | 升压药 | 1-4 单位/分钟 | 血管收缩，↑SVR，低剂量肺血管扩张，通过内皮一氧化氮途径，↑心肌 O2 输送 | 保留儿茶酚胺，比去甲肾上腺素少 ↑PVR，易于滴定 | 昂贵、心动过缓、内脏缺血 |
| 多巴酚丁胺 | 膨胀剂 | 2.5-10 微克/千克/分钟 | 收缩力，↑收缩力，↓SVR，PVR | 易于滴定，价格便宜 | ↑O2 需求、快速性心律失常、全身性低血压 |
| 米力农 | 膨胀剂 | 0.75-0.75 微克/千克/分钟 | 收缩力，↑收缩力，↓SVR，PVR | 肺血管扩张 | 系统的 低血压 |
| 左西孟旦 | 膨胀剂 | 负荷剂量：6-12 µg/kg/min 超过 10 分钟，然后输注 0.1 µg/kg/min | ↑收缩性 | 对心肌需氧量无影响 | 昂贵，心动过速， 低血压， 头痛 |
| 西地那非 | 肺血管扩张剂 | 10 毫克 tds 口服：20-100 毫克 tds | ↓PVR, ↑收缩性 | 慢性病患者口服 | 终末半衰期长 (4e18 h)，↓SVR |
| 依前列醇 | 肺血管扩张剂 | 1-2 纳克/千克/分钟 雾化：0.2-0.3 ml/min 的 10-20 µg/mil 溶液 | ↓PVR, ↑V/Q失配 | 与一氧化氮一样高效 | 系统的 低血压 静脉注射，潮红，头痛 |
麻醉管理
推荐阅读
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- Price LC、Martinez G、Brame A 等。 接受非心胸、非产科手术的肺动脉高压患者的围手术期管理：系统评价和专家共识声明。 Br J 麻醉。 2021；126(4)：774-790。
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- Gorter TM、van Veldhuisen DJ、Bauersachs J 等。 射血分数保留的心力衰竭中的右心功能障碍和衰竭：机制和管理。 代表欧洲心脏病学会心力衰竭协会的立场声明。 Eur J 心力衰竭。 2018；20(1)：16-37。
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