学习目标
- 描述和分类创伤性脑损伤
- 描述创伤性脑损伤患者的急性管理目标
- 管理创伤性脑损伤患者
背景
- 创伤性脑损伤是发达国家年轻人死亡和残疾的主要原因
- 病因、严重程度和结果方面的异质性条件
- 可分为原发性和继发性脑损伤
- 原发性损伤是由于最初的身体伤害（颅骨骨折、挫伤、颅内血肿、脑水肿、弥漫性脑损伤）引起的
- 继发性损伤由炎症和神经毒性过程引起： 颅内压升高, 灌注不足, 脑缺血
分类
格拉斯哥昏迷量表：
- 15-13：轻度
- 13-9：中等
- <8：严重
| 元件 | 成绩 / 分数 | |
|---|---|---|
| 睁眼 | 自发 | 4 |
| 致辞 | 3 | |
| 去痛 | 2 | |
| 没有 | 1 | |
| 最佳口头回应 | 定向 | 5 |
| 困惑 | 4 | |
| 不当 | 3 | |
| 不可理解的 | 2 | |
| 没有 | 1 | |
| 最佳运动反应 | 服从 | 6 |
| 本地化 | 5 | |
| 撤回 | 4 | |
| 挠曲 | 3 | |
| 扩展 | 2 | |
| 没有 | 1 |
即时管理
| 系统 | 管理目标 |
|---|---|
| 呼吸道 | GCS≤8或不能维持呼吸的早期气管插管 目标 |
| 呼吸 | 避免缺氧，维持SaO2>97%，PaO2>11 kPa |
| 维持 2 –4.5 kPa 的 PaCO5.0 值 | |
| 换气过度，PaCO2 值 4.0 – 4.5 kPa 保留用于 即将疝出 |
|
| 心血管 | 避免低血压，维持MAP>80 mmHg |
| 替代血管内容量，避免使用低渗和含葡萄糖的溶液 | |
| 必要时使用血液，逆转现有的凝血病 | |
| 维持 CPP 所需的升压药 | |
| 大脑 | 监测颅内压，避免颅内压>20 mmHg |
| 维持 CPP>60 mmHg | |
| 适当的镇静和镇痛 | |
| 高渗治疗，保持Na+<155 mmol/L，Posm<320 mosm/L | |
| 脑脊液引流 | |
| 治疗癫痫发作 | |
| 巴比妥昏迷、去骨瓣减压术、体温过低，所有 保留用于标准医疗难治的升高的 ICP |
|
| 代谢 | 监测血糖，血糖目标为 6-10 mmol/L |
| 避免体温过高 | |
| DVT 血栓预防 |
麻醉管理
推荐阅读
- Dinsmore J. 创伤性脑损伤：基于证据的管理审查。 麻醉重症监护与疼痛的继续教育。 2013;13(6):189-95。
- Curry P、Viernes D、Sharma D. 创伤性脑损伤的围手术期管理。 Int J Crit Illn Inj Sci。 2011；1(1)：27-35。
- 莫佩特 IK。 创伤性脑损伤：评估、复苏和早期管理。 Br J 麻醉。 2007；99(1)：18-31。
临床更新
Larcipretti 等人（《重症监护医学》，2025）分析了五项随机试验中的 1,533 例患者，发现对于创伤性脑损伤 (TBI) 患者，采用宽松的输血策略（血红蛋白阈值 ≥9–10 g/dL）与 6 个月神经功能预后（格拉斯哥预后评分）改善的趋势相关，敏感性分析显示，与限制性输血阈值（<7 g/dL）相比，这种改善具有统计学意义。两组的死亡率和住院时间相似，但宽松策略平均输注的红细胞数量多 2.9 个单位，急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 的发生率也更高。这表明，在 TBI 治疗中，输血阈值可能需要优先考虑神经功能恢复，同时谨慎权衡肺部并发症和输血相关风险。
Diz等人（《麻醉与镇痛》，2025）分析了15项随机试验，共纳入35,388名危重成年患者。研究发现，虽然平衡晶体液可降低非创伤性脑损伤（TBI）患者的90天死亡率，但与创伤性脑损伤（TBI）患者相比，平衡晶体液会增加死亡率，估计每1000名患者中额外死亡4-83例（与生理盐水相比）。研究结果表明，在TBI患者中，生理盐水仍应是首选的复苏液，并强调TBI患者的液体选择应优先考虑神经保护，而非平衡溶液所带来的全身性重症监护益处。
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