对于保守治疗无效的颈椎神经根性疼痛，可考虑行颈椎神经根阻滞或经椎间孔硬膜外注射。颈椎硬膜外注射可采用椎板间入路或经椎间孔入路。由于颈椎神经根性疼痛常由椎间孔狭窄引起，经椎间孔入路可在减少注射剂量的同时，最大限度地提高输送至受累神经根的类固醇浓度；该方法已被证实能有效缓解神经根性症状。

传统上，颈椎椎间孔注射是在透视或计算机断层扫描（CT）引导下进行的。然而，文献中鲜有因椎动脉损伤和/或脊髓及脑干梗死而导致致命并发症的报道。损伤机制被认为是血管痉挛，或是注射的类固醇颗粒性质导致意外动脉内注射后形成栓子。

目前，颈椎椎间孔注射技术的指南是在透视引导下，以斜位透视将针头插入椎间孔后部、上关节突前方，以最大程度地降低损伤椎动脉或神经根的风险。尽管严格遵循这些指南，但仍有不良后果的报道。上述透视引导操作的一个潜在缺陷是，针头可能刺穿椎间孔后部脊髓前动脉的重要供血血管。此时，超声检查可能发挥作用，因为它能够显示软组织、神经和血管，以及注射液在神经周围的扩散情况；因此，超声检查可能比透视更具优势。

超声（US）能够在针刺前实时识别血管。这是其相对于透视引导最显著的优势，透视引导只能在注射造影剂后观察到异常血管摄取时才能识别血管内注射。换句话说，超声可以“预防”血管内穿刺，而造影透视只能在事后“检测”血管内注射。

椎间孔外“根周”与经椎间孔扩散

在超声引导技术中识别目标非常重要。 目标是前结节和后结节之间的横突沟中的神经根，或更具体地说是腹侧支。 因此，对于 US，该程序是一种椎间孔外选择性神经根阻滞。 这与透视引导技术相反，在该技术中，该程序旨在为经椎间孔硬膜外注射。

如前所述，采用美国入路时，针头有意置于椎间孔外，以避开椎间孔内的血管。因此，由于横突的骨性结构，无法监测注射液经椎间孔扩散至前硬膜外腔的情况。故我们将此入路称为颈椎选择性神经根阻滞，而非颈椎经椎间孔硬膜外注射。

Yamauchi 及其同事在一项临床研究和一项尸体研究中监测了超声引导下颈神经根阻滞的疗效和注射液的扩散情况。

本研究通过超声检查正确识别了12例患者和10具尸体的所有目标神经根。结果表明，尽管与传统的经椎间孔透视技术相比，超声引导注射后注射液的扩散主要发生在椎间孔外，但其镇痛效果并无差异。

Lee及其同事比较了超声引导下颈椎神经根周围类固醇注射（US-CPSI）与传统透视引导下经椎间孔硬膜外注射的技术差异和临床疗效。他们的研究数据表明，US-CPSI能够提供足够的局部扩散模式和组织穿透深度，适用于治疗颈椎神经根性疼痛。

Narouze及其同事报告了一项初步研究，该研究纳入了10名接受颈神经根注射的患者，以超声作为主要影像学工具，透视作为对照工具。在4名患者中，他们能够识别出椎间孔前侧的血管，而2名患者的关键血管位于椎间孔后侧。此外，在1名患者中，该动脉继续向内侧延伸至椎间孔内，很可能形成或汇入节段性供血动脉。在这两例病例中，即使使用透视引导，在正确定位的针头路径上也很容易损伤这些血管。

Jee及其同事在一项前瞻性随机双盲临床试验（RCT）中评估了超声引导下颈神经根阻滞术与透视引导下注射的疗效和安全性。共120例患者被随机分配至透视组或超声组。分别在术后2周和12周比较两组的治疗效果和功能改善情况。结果显示两组间无统计学差异。

本研究的作者复制了 Narouze 及其同事的研究结果，但在更大的患者队列中进行。 在美国组的 21 名患者中，在孔的前部发现了血管。 XNUMX 名患者在孔后部有一条重要血管，XNUMX 名患者有一条动脉继续向内侧进入孔。 另一方面，透视组观察到XNUMX例血管内注射。

Obernauer及其团队在一项前瞻性随机对照试验（RCT）中评估了超声引导与CT引导下颈神经根注射的准确性、省时性、辐射剂量、安全性和镇痛效果。超声引导注射的准确率为100%。超声组完成最终针头定位的平均时间为2分21秒±1分43秒，而CT组为10分33秒±02分30秒。两组在视觉模拟评分（VAS）方面均显示出显著改善。

• 无辐射成像——这对于宫颈注射尤其重要，因为 C 臂会产生更多散射辐射。

• 与 CT 相比，手术时间较短 – 据报道，当发现血管注射时，透视时间会显著增加。

• 能够识别和避开针头轨迹中的血管。

透视引导下的 CTFI 中血管注射的发生率非常高（表格1这导致一些人质疑该手术的安全性。然而，在已报道的超声引导下颈神经根注射研究中，血管注射的发生率为0%（表格2).

6. 颈椎的超声解剖和颈椎水平的识别

患者侧卧位，使用高分辨率线性阵列传感器进行超声检查。 换能器横向应用到颈部的侧面以获得颈椎的短轴视图（Fig.1).

图 1 显示了超声换能器在 C6 水平获得短轴视图的方向。 （经许可转载，克利夫兰医学艺术与摄影诊所中心© 2008–2010。保留所有权利）

颈椎横突前后结节为高回声结构，“双驼峰”征，其间为低回声圆形至椭圆形神经根。图。2).

图2 C5横突前结节（at）和后结节（pt）的短轴横断US图像显示为双峰骆驼征。 N 神经根，CA 颈动脉。 实线箭头指向位于椎间孔后部的针头

图 2 的反向超声解剖图。SCM，胸锁乳突肌； N，神经根； VA，椎动脉。

首先，颈椎节段是通过识别第七和第六颈椎（C7 和 C6）的横突来确定的。第七颈椎横突（C7）与上述节段不同，因为它通常有一个退化的前结节和一个突出的后结节（图 3).

图3 (a, b) C7横突点的短轴横断面超声图像。 请注意，椎动脉 (VA) 位于 C7 神经根的前面。 无前结节。 （经俄亥俄州疼痛和头痛研究所许可转载）

通过颅侧移动探头，第六颈椎横突进入图像，具有特征性的尖锐前结节（Fig.4)，之后可以很容易地识别出连续的颈椎水平。

图4 C6横突（C6tp）尖锐的前结节（at）的短轴横向超声图像。 N 神经根、CA 颈动脉、pt 后结节。 实线箭头指向位于椎间孔后部的针头

在高于 C6 的水平，前结节变短，与后结节相等，中间有一个浅沟（见图 2）。 确定颈椎水平的另一种方法是沿着椎动脉走行，大约 7% 的病例在进入 C3 横突孔之前在 C6 水平前行（见图 90）。 然而，它在大约 5% 的情况下进入 C10 或更高（图。5).

图5 C6横突尖锐的前结节(at)的短轴横断面超声图像； 椎动脉 (VA) 位于前部。 N 神经根、CA 颈动脉、pt 后结节

 

7. 颈椎选择性神经根阻滞的超声引导技术

一旦确定了适当的脊柱水平，就可以在实时超声引导下从后到前引入一根 22 号钝头针，并使用平面内技术靶向外部相应的颈神经根（从 C3 到 C8）横突前后结节之间的孔口（见 Fig.2）。 实时超声可以成功地监测颈神经周围注射液的扩散，如果神经根周围没有这种扩散，则可能表明存在意外或无意的血管内注射。 然而，由于横突的骨脱落伪影，难以监测注射液通过孔扩散到硬膜外腔。 因此，我们将这种方法称为颈椎选择性神经根阻滞，而不是颈椎椎间孔硬膜外注射。

图2 C5横突前结节（at）和后结节（pt）的短轴横断US图像显示为双峰骆驼征。 N 神经根，CA 颈动脉。 实线箭头指向位于椎间孔后部的针头

作者认为，这种小血管（根动脉）的可视化可能非常具有挑战性，需要特殊的培训和专业知识。 使用造影剂注射和数字减影的实时透视仍应与超声一起使用，以帮助识别孔附近的血管。图 6、7 和 8).

图6 彩色多普勒短轴横向超声图像显示椎内孔前部有一条小动脉。 在前结节，pt 后结节，VA 椎动脉。 （经俄亥俄州疼痛和头痛研究所许可转载）

图 7 彩色多普勒短轴横向超声图像显示椎内孔后部有一条小血管。 在前结节，pt 后结节。 （经俄亥俄州疼痛和头痛研究所许可转载）

图 8 短轴横向超声图像与脉冲波多普勒显示椎间孔前部小血管的动脉灌注。 在前结节处； N神经根； pt 后结节; VA椎动脉

临床更新

• Yang等人（《疼痛治疗》，2022）对颈椎选择性神经根阻滞（SNRB）技术在颈椎病性神经根病中的应用进行了叙述性综述，将入路分为四种主要途径：前外侧入路、侧方入路、后外侧入路（并明确了后上方的“安全区”）和背侧入路（直接入路和间接入路），并详细介绍了降低神经血管风险的技术改进方法。他们强调，灾难性并发症（例如脊髓或脑梗死）与意外动脉注射颗粒状类固醇密切相关，因此建议使用非颗粒状药物（例如地塞米松）、常规使用造影剂（考虑到高达19%的血管内造影剂摄取率）、仔细的术前血管评估（注意椎间孔附近高达29%的椎动脉变异），以及考虑使用超声引导进行实时血管显像以提高手术安全性。

Yang D, Xu L, Hu Y, Xu W. 选择性神经根阻滞（SNRB）在颈椎病神经根病诊断和治疗中的应用：我们现在处于什么阶段？疼痛治疗. 2022;11(2):341-357.