腰椎，L3-L5，最常涉及脊柱病理学，因为这些椎骨承载大部分体重并且沿脊柱承受最大的应力。 每个椎骨通过前面的椎间盘和后面的关节突关节或小面关节连接到相邻的水平。 椎体是围绕小梁内部环境的致密皮质骨的薄边缘。 椎弓根是两个短而圆形的突起，从背侧椎体的外侧边缘向后延伸。 椎板是两个扁平的骨板，从椎弓根向内延伸，形成椎孔的后壁。 黄韧带锚定每个椎骨的后壁。 当神经根离开孔时，它分为腹侧支和背侧支。 背支发出三个分支，内侧分支、中间分支和外侧分支。 每个小关节都由相应级别和更高级别的内侧分支支配。 内侧分支在由相应的上关节突 (SAP) 和横突形成的凹槽中行进，或者可能位于 SAP 底部的轻微头侧。 L5 内侧支是一个具有可变通路的关节神经网络，因此，L5 背支是目标。 该神经始终位于 S1 SAP 和骶翼的根部。 在图像引导的关节突神经和关节注射过程中，腰椎的解剖变异可能会带来挑战。 包括脊柱侧凸、第六腰椎、第五腰椎骶骨化和假关节在内的变化会导致错误和不正确的针放置水平。 因此，在规划介入手术时，必须回顾先前的影像学研究。

 

过去十年间，超声检查已被引入区域麻醉，用于可视化椎旁和神经轴结构。Grau 和 Arzola 证实，在产科麻醉中，超声 (US) 可用于测量硬膜外腔的距离。2008 年，Lee 得出结论，术前脊柱超声检查可通过显示腰椎和黄韧带的异常解剖结构，预防意外硬膜穿刺。2009 年，Luyet 发表了其在人体尸体上进行超声引导下椎旁穿刺和导管置入的技术。首篇关于超声引导下疼痛管理程序的文献描述了腰椎小关节周围注射。该方法随后在 2007 年得到验证，当时 Galiano 等人……研究得出结论，对于绝大多数患者而言，采用超声引导下腰椎小关节入路是可行的，风险极低，并且与CT引导下的介入治疗相比，手术时间显著缩短。腰椎横断面X线片通常可以观察到小关节裂隙。排除无法触及的关节后，作者报告的成功率为80%。尽管报告的结果令人满意，但Galiano等人的研究提出了两个重要问题：CT仅用于影像验证，且未注射造影剂。目前，根据多个介入治疗学会的指南，常规做法是使用透视引导下进行穿刺定位，并注射造影剂进行确认。最近一项尸体研究采用标准影像方案验证了超声引导下小关节注射的有效性。该研究的测量指标是关节内造影剂的放射学确认。使用0.2-0.3毫升造影剂，88%的注射病例在关节腔内观察到了造影剂。如果排除“不可见”的关节（在美国不可见），成功率将达到 96%。

腰椎小关节疼痛的常规诊断方法是感觉神经阻滞镇痛。超声引导下进行此类注射已在健康志愿者中进行研究，并与CT结果进行了验证。在最近发表的一项采用透视控制的临床研究中，所有101根针均置入正确的腰椎节段，其中96根（95%）针的位置正确。两例注射伴有造影剂血管内扩散。视觉模拟评分（VAS）的平均疼痛评分从阻滞前的52分降至阻滞后的16分。该研究存在一些局限性，特别是研究对象的体重指数（BMI）相对较低，这可能有利于脊柱的良好显像，最终导致较高的技术成功率。此外，该研究排除了腰骶椎小关节疼痛的患者，因此未评估L5背支阻滞。然而，在Greher等人的早期研究中，BMI为36 kg/m²的患者超声成像质量良好；因此，肥胖被认为是非绝对禁忌症。尽管如此，Rauch等人得出结论，在肥胖患者中无法通过超声引导进行内侧支阻滞。这很可能揭示了超声在腰椎内侧支阻滞术中的局限性之一。技术上最具挑战性的靶点是L5背支。其位置深，且髂嵴的声学干扰使得注射操作复杂且常常无法完成。既往研究排除了L5背支，限制了超声引导下腰椎小关节神经阻滞的临床应用。Greher等人近期发表的研究概述了一种新的在旋转横轴视图中进行的斜向平面外进针技术。最终针头位置通过透视确认。在未选择的尸体中，总体成功率达到 80%，在没有脊椎滑脱的尸体亚组中，成功率达到 100%。

 

患者处于俯卧位，在腹部下方放置一个枕头以减少腰椎前凸。 使用 3–8 MHz 曲线超声探头进行检查。 US 扫描脊柱需要遵循特定的图像采集顺序，以获得软组织（棘旁肌、韧带、硬脑膜）和椎骨的最佳视图。 在皮肤上涂抹适量的超声波凝胶。 从骶骨开始，纵向扫描从位于中线的换能器开始。 对于脊柱侧凸患者，可能需要向内侧或外侧倾斜以获得最佳视野（图。1). 可以在换能器旁边用笔进行皮肤标记，以帮助定位脊柱水平并提供解剖结构的“参考点”。 一旦获得纵向中线图像，换能器轻轻横向移动，直到看到“锯齿”高回声线（图。2). 这种骨结构代表上下关节突； 但是，在该视图中看不到联合空间。 进一步横向移动探头会显示一条高回声虚线。 这些是它们之间的低回声软组织的横突（图。3). 此视图中最尾端的宽骨阴影通常代表骶骨。

纵向扫描完成后，第二次从骶骨开始，进行轴向（短轴）超声检查。 第一个明显的中线骨隆起是骶骨的 S1 正中嵴（图。4). 然后向头侧移动换能器，直到看到深部高回声结构。 这通常对应于 L5/S1 鞘内空间 (图。5). 通常，当超声通过脑脊液并从腹侧硬脑膜和后纵韧带反射时，会看到信号的高回声增强。 有时，特别是在年轻患者中，可以看到两条高回声线； 这些代表后硬脑膜和腹侧硬脑膜。

下一个中线高回声信号，从头部到鞘内空间，是 L5 棘突。 在任何腰椎水平，可以获得两个轴向视图：“层间窗”（图。5) 和“棘突/椎板窗” (图。6). （注意：在“棘突/椎板”位置，看不到小关节。偶尔可以看到腹支退出。）建议继续头部扫描并识别所有腰椎棘突并将其与之前执行的相关联皮肤标记。 这种相关性将防止在错误的水平注入。 当换能器稳固地定位在所需水平时，腰椎的三阶阴影将变得明显：最浅表的高回声结构是棘间韧带或棘突，关节突关节位于它的下方和外侧，横突位于更下方和外侧（图。7). 探头的微调将有助于“打开关节”并可视化上关节突和横突之间的角度。 后者是内侧分支阻滞 (L1–L4) 的解剖目标。 在 L5/S1 水平，应瞄准 S1 SAP 与骶翼的交界处。 髂嵴通常位于骶骨翼的外侧（图。8).

 

4.注射技术