超声引导肩关节和法氏囊注射

肩痛在疼痛管理实践中很常见。尽管肩袖和肩峰下结构被认为是导致大多数肩部疼痛表现的原因，但还有许多其他结构会产生疼痛。幸运的是，所有这些结构都可以通过基于办公室的程序轻松访问，并且注射有助于确认诊断并提供镇痛。超声（美国）特别适合解决肩部问题。大多数引起疼痛的肩部结构可以使用基本的美国设备进行可视化。特别是，肱二头肌长头、冈上肌和冈下肌等浅层肌腱显示出极佳的回声强度和结构分辨率。超声波可以显示骨科植入物（例如全肩关节置换组件）附近的软组织。它还使临床医生能够在实时超声成像下对关节进行动态评估。在关节活动过程中，通过超声检查可以发现隐匿性裂隙或肌腱半脱位。肩部注射必须根据临床病史、检查和其他成像方式进行指导。尽管超声非常适合软组织成像，但它提供的关于骨间结构和被骨骼屏蔽的结构的信息很少。因此，平片成像对于任何怀疑关节内病变（即退行性关节疾病）或骨病变（如骨折或骨转移）都是必不可少的。同样，韧带或软骨结构（如盂唇）的超声评估非常具有挑战性，尤其是在大肩患者中。因此，MRI 扫描应用于任何疑似险恶病理的病例。如果怀疑有盂唇撕裂（创伤后或脱位/半脱位），建议进行关节内注射钆的 MRI 检查。对于美国引导的肩部注射，患者的安全问题是最小的。肩关节注射的直接并发症极为罕见，但应注意避免神经血管结构，特别是在前肩区注射时。胸膜可能有在上肩部深部注射的风险。最后，应避免直接向肌腱组织注射，因为存在肌腱断裂的风险。幸运的是，超声可以持续显示针尖，从而最大限度地降低意外注射到肌腱的风险，并帮助临床医生避开神经血管结构。对关节或滑囊进行任何注射时，应特别注意避免感染。在我们目前的实践中，我们在每位患者身上使用无菌换能器罩，碘凝胶作为换能器罩和皮肤之间的传导介质。我们还在盖内使用无菌凝胶，因为有两次（在住院医师培训期间），针不小心穿过换能器盖然后进入皮肤。由于存在损坏或变色的风险，大多数制造商会警告不要对换能器使用酒精或含碘/甜菜碱的产品。在碘过敏的情况下，我们在用氯己定进行皮肤准备后使用无菌凝胶作为传导介质。我们还使用无菌技术，为每位患者提供手术单。虽然可以将无菌针头直接放在裸露的探头下，但我们不推荐这种技术，因为患者不慎移动很容易污染针头和区域。此外，保持无菌区域允许临床医生自由调整换能器位置、执行多针通过，并在遇到意外发现时改变方法。本章描述了最常见的肩关节注射和超声引导。与其他地区一样，适当的超声评估对于引导针头至关重要。将展示主要的超声标志物和相关的病理学。将根据作者的偏好描述传感器放置和进针方法，记住对于大多数关节有多种有效的方法。最后，也是最重要的，必须遵循患者的症状和体格检查来指导这些干预措施。虽然对肩部评估进行全面回顾超出了本章的范围，但我们对所描述的每种综合征都进行了简要的临床表现和体格检查结果的描述。

1. 肩峰下/三角肌下囊

肩峰下囊是肩部最常见的注射结构。适应症包括肩袖病变、撞击综合征和肩峰下滑囊炎。利多卡因的肩峰下注射通常用于诊断撞击并为肩峰下减压手术提供基本原理。

2。解剖学

肩峰下滑囊和三角肌下滑囊通常相互连通，并作为一个滑囊发挥作用。该滑囊远端位于冈上肌上表面，紧邻三角肌深层下方。其功能是保护冈上肌在通过上方结构（尤其是肩峰）下方时免受损伤。

3. 临床表现

肩关节外展和内旋可能导致肱骨头（大结节）与肩峰弓和喙肩韧带之间的滑囊受到撞击。临床上，Neer 和 Hawkins-Kennedy 撞击试验可以重现这种动作。阳性结果表现为被动抬高肱骨时出现疼痛（Neer 试验：肩胛平面内屈，手臂内旋；Hawkins 试验：前屈 90°，手臂保持中立位，肘关节屈曲 90°，然后被动内旋肱骨）。肩峰下滑囊炎或肩袖肌腱病均可出现撞击。然而，肩袖肌腱病通常在主动外展时疼痛更剧烈，即使是小幅度的外展，而滑囊炎则在“撞击”位置疼痛更剧烈，且在主动外展小于 90° 时可能不会诱发疼痛。

4. 盲法的局限性

尽管肩峰下滑囊是人体最大的滑囊，但据报道其盲注准确率低至29%，表明假阴性注射的发生率很高。已有研究描述了针头错误地插入三角肌、肩关节或直接插入肩袖肌腱的情况。其他研究报告的准确率高达70%和83%。一些研究比较了肩峰下滑囊的各种注射入路，但目前尚未就哪种入路更优达成共识。

5. 超声引导技术

肩峰下囊的超声成像通常从位于冠状/肩胛平面的换能器开始，并位于肩峰尖端上方（图1a）。应该看到冈上肌腱从肩峰下方出现并越过肱骨附着在大结节上（Fig.1b当探头与肌腱正确对准时，肌腱呈高回声。如果探头沿脚跟-脚趾方向摇动，肌腱纤维会变得不那么清晰（这种现象称为“各向异性”），这可能会造成肌腱断裂的假象。滑囊在图像上表现为肌腱上方一层薄薄的无回声液体层（如图所示）。 图1b或者，它可能非常薄，回声强度中等。在活动性滑囊炎中，它相对于对侧可能增厚。动态评估有助于观察肌腱在肩峰下顺畅滑动的情况。轻柔地进行主动或被动外展时，如果存在机械性撞击，可能会感觉到“卡顿”或弹响。动态评估还可能发现肌腱裂隙，这表明肌腱存在部分或全层撕裂。如果发生大面积全层撕裂，肌腱可能缺失、萎缩或回缩。在这种情况下，滑囊注射将直接与肩关节间隙相通。

图 1 肩峰下/三角肌下囊。 (a) 传感器位于肩峰和冈上肌腱的外侧尖端，针头插入外侧肩峰下空间。 (b) 针接近肩峰下囊。星号表示针尖在肩峰下滑囊内的理想结束位置

超声医师还应注意肌腱内的钙化灶或裂隙，这些可能提示肌腱病变或撕裂。已有报道在超声引导下对这些钙化灶进行抽吸和冲洗。研究发现，超声在定位钙化灶方面与透视引导同样有效，并且超声可以提供有关沉积物密度的信息，这可能具有预后价值。

肩峰下囊的注射是在患者坐姿、手臂垂在身体一侧的情况下进行的（图1a）。这允许关节被肩部的重量拉开。轻轻向下牵引手臂可能有助于打开关节空间，应提醒患者放松肩部。或者，患者的手臂可以放在粗鲁的位置，肘部弯曲至 90°，手臂旋后，手掌放在同侧臀部上方（好像手放在裤子的后口袋里）。探头保持在冠状面上，针从探头末端外侧约 1 cm 处开始沿长轴推进，保持肩峰外侧缘和肱骨大结节之间的前路。针的角度应该调整到允许滑囊进入肩峰的外侧（图1a)，但更远侧的滑囊入口通常会与近端滑囊相通。对于非常大的肩部，可能需要使用脊椎针，尽管 1.5 英寸的针通常就足够了。我们通常使用 1 ml 曲安西龙 (40 mg/ml) 和 2 ml 局部麻醉剂的混合物。理想情况下，注射液通过实时超声检查使整个滑囊膨胀。可以看到液体在肩峰下方或三角肌下方流动。大约 15 分钟后对患者进行重新评估时，可以确认撞击或所谓的撞击试验的诊断，并且检查显示撞击动作会减轻疼痛。

6. 二头肌腱鞘（二头肌 - 长头）

解剖学

肱二头肌长头肌腱起于盂唇的盂上结节，向前穿过肱骨。肱骨头有两个前突或结节，小结节在大结节的中间。结节间沟在结节之间延伸并容纳二头肌腱（长头），并被结节间韧带（包括肩胛下肌纤维的延伸）覆盖。肱二头肌的短头起源于喙突与喙肱肌腱（联合腱）的结合处。长头肌腱的腱鞘近端与盂肱关节相通。因此，护套的注射可能会向上填充到关节中，尤其是在使用大量注射液的情况下。同样，在肩关节积液的情况下，盂肱关节液可能沿肌腱向远端流动。

7. 超声引导技术

长头首先在横断面上通过超声检查显示，线性探头固定在前肩正上方的横向平面上（图2a然后，将探头旋转至矢状面，即可对肌腱和腱鞘进行纵向成像。在此视图中，当探头从内侧缓慢向外侧移动时，可以看到肱二头肌沟两侧的小结节和大结节分别“凸起”。肌腱病变或肩关节积液时，腱鞘内会充满滑液。如果腱鞘未扩张，则其内部空间可能小于2毫米，难以插入针头。

图2 二头肌腱鞘。 (a) 用于二头肌腱长头和二头肌沟横向成像的传感器位置，针头插入肌腱内侧。 (b) 横向图像显示针尖正好位于肌腱内侧，深至结节间韧带。 (c) 纵向进场的传感器位置。 (d) 纵向视图显示针接近二头肌沟的远端，从远端指向近端（仅从内侧到肌腱）

二头肌沟的注射可以在短轴（横向或平面外）方法或纵向方法中进行。短轴方法更常见且技术上更容易，但不允许可视化针的整个长度。适当设置后，将肱二头肌沟内侧置于视野中心，将针头插入探头中线（图2a）。目标是肌腱和肱骨小结节之间的小空间，就在肌腱的内侧（图 2b针头应至少深入到穿过结节间韧带，通常应一直推进到接触到沟槽底部或内侧壁的骨骼。采用短轴入路时，应避免直接在肌腱上方或肌腱周围注射，因为针尖位置有时难以确定，而且将类固醇直接注射到肌腱中可能导致肌腱断裂。在沟槽外侧注射与内侧注射效果相同，但应注意避开旋肱动脉升支，该动脉通常沿沟槽外侧走行，由于其细小，可能难以辨认。如有条件，应使用能量多普勒成像来显示该结构。

或者，可以在纵向或“平面内”方法中推进针，使肌腱沿整个视野可视化（图2c、d）。这种方法可能更适合抽吸鞘内的液体，但根据我们的经验，这在临床上很少需要。无论采用哪种方法，注射通常都是用 0.5 ml 曲安西龙 (40 mg/ml) 和 1 ml 局部麻醉剂完成的。注射液应沿肌腱及其周围流动。

8. 肩锁关节

解剖学

肩锁关节或“AC”关节由锁骨远端和肩胛骨的肩峰突关节形成。沿着锁骨远端很容易触到它，直到在关节边缘遇到小骨赘或在关节处触到骨性台阶。在肩部分离的情况下，台阶可能会很明显，并且由于喙锁韧带撕裂，锁骨可能会抬高。虽然这个关节看起来很容易定位，因为它的位置很浅，但它经常被骨赘变窄或遮蔽。因此，超声引导非常有帮助。肩峰下囊和冈上肌腱直接位于关节下方，通常使它们容易受到向下定向的骨赘（或无意中穿过这个非常小的关节的针头）的损伤。

9. 临床表现

AC 关节痛通常表现为直接在关节上方的肩部疼痛和压痛。通过主动抬高手臂（例如，更换灯泡）或通过“围巾”测试再现疼痛，其中肱骨被动地置于交叉臂内收（就像在对侧肩上扔围巾一样）。肩关节分离的患者，或重复上肢运动的患者，尤其是过头的患者，容易出现 AC 关节疼痛。过度举重的运动员容易发生锁骨远端骨质溶解，这种情况可能非常相似，但不会在超声成像中显示，不应使用类固醇注射治疗。

10. 超声引导技术

通过将线性传感器与锁骨对齐并沿着锁骨向远侧直到看到关节来观察 AC 关节。图3a）。外观通常为“V”形（图 3b），与肩峰相比，锁骨通常在表面突出（图 3c）。关节被薄的关节囊（肩锁韧带）覆盖，如果存在积液，可能会扩张。有时可以在关节间隙内看到一个小的高回声纤维软骨盘。在这种注射中没有需要考虑的重要血管或神经结构，但 AC 关节上的皮肤通常很薄且易碎，因此应注意不要在关节上方表面沉积类固醇。

图3 肩锁关节。 (a) 换能器位置平行于锁骨，横跨关节，针头插入换能器的中线。 (b) AC 关节的横向图像显示针头阴影和组织位移（空心矩形），针尖刚好在星号上方。 (c) 高骑锁骨

患者最好采用坐姿进行注射，手臂垂在身体一侧。这允许关节被肩部的重量拉开。轻轻向下牵引手臂可能有助于打开关节间隙，但在适当的超声引导下通常不需要。为了准确放置针头，关节的“V”形应精确定位在图像的中间，然后以短轴方向插入针头，从前部或后部紧邻换能器的中线换能器的一侧。针头指向换能器下方，因此当针头进入视野时，针尖被可视化为一个明亮的“点”。然后通过“走下”技术调整深度，以将针尖定位到胶囊深处，通常直接位于关节骨表面之间。应注意避免将针头完全穿过接头，因此可以将针头靠在接头的任一壁上。关节通常会因极少量的注射液而完全膨胀，因此应使用尽可能少的混合物，特别是如果注射液用于诊断目的。我们通常使用 0.25 ml 曲安奈德 (40 mg/ml) 和 0.75 ml 局部麻醉剂的混合物。

11. 盂肱关节

解剖学

盂肱关节或“真正的肩关节”由近端肱骨头和关节盂之间的关节形成。虽然真正的关节表面小而浅，但关节表面面积因软骨盂唇的存在而大大增加。关节被薄的纤维关节囊包围，虽然由三个盂肱韧带加强，但它仍然相对较弱。这允许以关节稳定性为代价进行大范围的运动。如上文二头肌注射所述，应注意关节滑膜也沿二头肌鞘向下延伸至结节间沟。偶尔，关节囊还与位于肩胛骨前表面的肩胛下囊相通。

肩关节穿刺最常用于治疗退行性关节病和粘连性关节囊炎。注射也可用于治疗关节面肩袖疾病和盂唇病变。当存在关节积液时，穿刺抽吸对于排除关节的感染性疾病、自身免疫性疾病或晶体性疾病非常有帮助。在许多情况下，关节积液量较少，超声引导对于准确定位至关重要。此外，关节周围神经节囊肿通常也可以在超声引导下进行诊断和穿刺抽吸。

12. 临床表现

肩肱关节病变通常表现为关节疼痛和活动受限。最可靠的体征是患侧手臂外旋受限，而其他肩关节疾病的外旋活动范围通常不受影响。与其他肩关节疾病一样，肩肱关节疾病的外旋活动通常无痛或仅有轻微疼痛。肩肱关节疾病也常与颈椎神经根病症状相似，表现为放射痛和感觉异常，疼痛可放射至整个上肢，甚至延伸至手指。在这种情况下，斯普林试验（颈部伸展并向患侧同侧头部旋转）不会缓解患者的疼痛，而肩肱关节活动反而会加剧疼痛。肩肱关节病变常与肩袖和肱二头肌病变并存，但由于肩肱关节疼痛通常难以在临床上与其他合并病变区分开来。

13. 盲法的局限性

与肩峰下滑囊注射类似，研究表明肩关节盲注的准确率较低。Sethi等人报道，采用前侧入路注射的成功率为26.8%。Eustace等人报道，24例肩关节注射中有10例成功（42%），Jones等人报道，20例尝试注射中有2例成功（10%），但这两项研究均未披露具体的注射入路。相比之下，Rutten报道，在超声引导下进行肩关节注射的首次成功率高达94%。在同一项研究中，Rutten还指出，采用前侧入路（25例中有24例成功）和后侧入路（25例中有23例成功）也取得了类似的成功率。

14. 超声引导技术

盂肱关节通过后视图可见，换能器刚好在尾部并平行于肩胛骨的脊柱（图4a）。可见圆形肱骨头紧靠关节窝，它们之间有回声较小的三角形盂唇（图 4b）。关节轻轻旋转将显示肱骨头在关节盂和盂唇上滚动。对于非常大的肩部，可能需要使用较低频率（5-6 MHz）的曲线探头。相对于其他肩部结构，始终使用更深的光束焦点和更低的频率。

图 4 盂肱关节。 (a) 传感器位于肩后部，就在肩胛骨脊柱下方，手臂内收。（b）在肱骨头后面（线上方）纵向进针，进入关节盂唇下方的后关节。星号表示针尖的理想位置。 (c) 通过“旋转器间隔”前关节进入的传感器位置。 (d) 在二头肌腱和肩胛下肌 (Sub) 肌腱之间具有所需针位 (箭头) 的旋转肌间隔 (RCI)。 SST冈上肌腱和二头肌腱之间的替代位置用星号表示。三角肌

通过后入路进行关节注射，肱骨内收穿过胸部，从而打开后关节间隙（图4a）。要求患者缩回肩胛骨也很有帮助（即坐或躺，肩膀向后拉，姿势良好）。如上所述放置换能器，并以长轴方法插入针头，在换能器外侧脚跟外侧约 2 cm 处。这种横向进入允许更浅角度的方法并有助于观察针的整个轴（图 4b）。目标是盂唇和肱骨头之间的空间。如果盂唇不能很好地显示，针头应指向肱骨头以避免刺穿盂唇或偏离关节盂并远离关节。根据肩部尺寸，3 英寸或 4 英寸。通常需要（7.5-10 厘米）针才能达到必要的深度。对于较大的肩部，可能还需要更陡的接近角。我们发现将针尖弯曲大约 30° 很有帮助。这有利于针从肱骨头的后部走出来。然后旋转弯曲的针，使尖端指向前方（朝向关节盂），并且针沿着肱骨头的轮廓，直到它深入关节。通常，注射 1 ml 曲安西龙 (40 mg/ml) 和 2-5 ml 局部麻醉剂。可见注射液使关节囊扩张，但没有流出关节外或背侧。注射阻力表明针头嵌入软骨中，针头非常轻微的缩回（在柱塞上施加稳定的压力）将使注射液自由流入关节。

15. 转子间隔法

由于肩关节深度较深且上方结构致密，大多数便携式设备难以清晰显示肩关节前侧。然而，对于伴有前侧肿胀的关节积液患者，或因解剖结构异常、体位受限或体型等原因无法进行后侧关节显露的患者，这种方法可能值得尝试。对于前侧关节入路，作者推荐“肩袖间隙入路”。肩袖间隙是一个三角形空间，由喙突、冈上肌前部和肩胛下肌腱上缘构成。该三角形空间内包含肱二头肌腱、肩关节囊、喙肱韧带和肩肱韧带。近期，Lim等人报道了在超声引导下经肩袖间隙进行肩关节注射，并取得了良好的效果。

肩部在患者侧边休息，肩部略微外旋，进行肩部间期注射。换能器位于上/前肩的横向平面上，正好在肱骨大结节和小结节的头侧（图 4c）。这个位置可以通过在二头肌沟上方近端跟随二头肌（长头）肌腱找到。探头的位置可以显示冈上肌和肩胛下肌腱之间的二头肌腱的关节内走行（图 4d）。在肱二头肌和肩胛下肌腱之间可以看到盂肱上韧带，而喙肱韧带在肱二头肌和冈上肌腱之间。在针头进入肱二头肌腱和肩胛下肌腱之间的肩部间隙后进行注射（如图中的箭头所示） 图4d）。或者，可以将针放置在二头肌腱和冈上肌腱之间（“星号”在 图 4d）。实时可视化应显示液体沿着肱骨自由散布，而不是沿着肱二头肌鞘向下或向前远离空间。注射阻力可能表明针尖已进入肌腱或韧带。在非常大的肩部中注入旋转间隙可能是有利的。这种方法（相对于前关节中部的注射）还避免了许多前部结构，例如喙突下囊、肩胛下肌和肌腱以及盂肱下韧带。此外，针头通过保持在关节空间的外侧来避开前上盂唇。

16. 肩胛下肌腱/肩胛下肌囊

解剖学

肩胛下肌起源于肩胛骨的肩胛下窝，止于肩前部的肱骨小结节。它的一些纤维继续穿过二头肌沟附着在大结节上，从而形成二头肌沟的顶部。肩胛下肌是唯一负责内旋肩部的肩袖肌。肩胛下肌滑囊位于肌腱深处，紧贴肩胛骨颈部。滑囊通常与肩关节相通；因此，在存在肩关节积液的情况下，它可能会膨胀。然而，滑囊可能单独肿胀或发炎。偶尔在该区域发现神经节囊肿或软骨松散体。

17. 临床表现

肩胛下肌腱病通常表现为肩前部疼痛，由肩部主动内旋或被动外旋引起。然而，这种综合征相对罕见，通常不会单独发生。因此，患者更常出现肩胛下肌腱和滑囊区域的弥漫性肩部疼痛和撞击体征以及局部疼痛。

在体格检查中，患者可能在喙突下方和外侧的前肩部深处压痛增加。请记住，即使是正常、无症状的患者在该区域也会有触痛，因此对侧比较是必不可少的。肩部活动范围通常得以保留。被动的外部运动（手臂在患者一侧）将在前肩部拉伸肌腱以促进触诊，但肌腱的较深位置使其难以触诊。很少在该区域检测到啪啪声或机械撞击声，这可能表示肩胛下囊受压、二头肌腱半脱位、盂唇撕裂或关节松动体。

肩胛下肌力量的评估可通过“抬离试验”进行。检查者将患者患侧手置于背后（腰部高度），掌心朝后。然后，要求患者通过内旋将手抬离背部。如果患者无法抬手，则提示肩胛下肌无力、肌腱断裂或活动范围受限。此动作通常伴有疼痛，因此应询问患者疼痛部位的确切位置。

18. 超声引导技术

肩胛下肌的成像通常从二头肌沟的定位开始（参见上面关于二头肌腱鞘的部分）。线性传感器保持在相对于肱骨和二头肌沟的横向位置（图5a)，并且可以看到肩胛下肌从其位于内侧的深部肌腹移动到小结节。外旋将拉动肌腱穿过视野，可以看到肌腱周围的远端肌肉组织。当探头旋转 90° 以显示肌腱交界处时，在肌腹内可以看到多个肌腱束，在插入之前横向合并到肌腱中。在肌腱和肩胛颈之间可以看到肩胛下肌滑囊，在扩张的肩关节中，滑囊通常与盂肱前关节相通。

图 5 肩胛下肌腱/滑囊。 (a) 传感器位于前肩上方的肌腱纵向。 (b) 超声图像显示肱骨外旋，肌腱、下滑囊和所需的针尖位置由星号表示

肌腱和滑囊注射可以在短轴（横向或“平面外”）方法或纵向方法中进行。在纵向入路中，首选横向起始位置，以避免胸大肌和腋窝深部神经血管结构。为便于观察和进入，肩部应轻轻外旋（约 45°）。对于肌腱鞘注射，针头应在肌腱附近停止，注射液位于肌腱前方（在 图5b）。通过将针推进肌腱到达滑囊，此时检测到细微的“弹出”或让位。（我们通常使用 0.5 ml 曲安奈德 (40 mg/ml) 和 1 ml 局部麻醉剂的混合物。）当在该区域注射较大体积时，可能会看到滑囊扩张或注射液可能直接流入盂肱关节.

19. 胸锁关节

解剖学

胸锁关节或“SC”关节由锁骨近端与胸骨上外侧的锁骨窝关节形成。沿着锁骨近端很容易触及，锁骨的内侧端通常位于胸骨前面。肩胛骨回缩（要求患者将肩膀向后和胸部向外拉），锁骨末端变得更加突出，而随着前伸（或向前弯曲），锁骨突出较少。在 SC 脱位的情况下，锁骨的整个末端可能会向前和内侧突出到胸骨的边缘。胸部和胸膜的大血管位于关节深处，因此需要注意避免针头过度刺入。

20. 临床表现

SC 关节疼痛通常表现为直接在关节上方的胸壁疼痛、肿胀和压痛。该区域的捻发音或半脱位非常常见，除非伴有疼痛或肿胀，否则不被认为是病理性的。肩胛骨前伸/后缩、手臂抬高或“围巾”测试可重现疼痛，如针对 AC 关节疼痛所述。锁骨骨折和肩部分离或过度举重（尤其是卧推）的患者容易患SC关节疾病。

21. 超声引导技术

通过将线性传感器与锁骨对齐并沿着锁骨近端直到看到关节来可视化 SC 关节。外观通常是一个小切口，与胸骨相比，锁骨表面突出。关节被非常薄的胶囊覆盖，如果存在积液，可能会膨胀。患者最好采用坐姿，手臂垂在身侧。轻轻地收缩肩胛骨可能有助于打开关节间隙。有时可以在关节空间内看到一个小的高回声纤维软骨盘，并且可以看到由于关节过度运动而半脱位。

对于 SC 关节注射，针头以短轴方向插入，紧邻换能器。为准确起见，关节的凹口应精确定位在图像的中间，并且针头与传感器的相应位置对齐（图 6a）。针尖在进入视野时被可视化为一个明亮的“点”，希望只是在关节表面（需要非常浅的接近角度，因为关节通常位于非常表面的位置）。然后通过“walkdown”技术调整深度，以将针尖定位到囊深处，通常直接位于关节骨表面之间（在图中用“星号”表示） 图 6b）。应注意避免将针头完全穿过关节，以便将针头从内侧引导至外侧并在与锁骨末端发生骨接触或观察到足够深度时停止针头是可以接受的并且通常是谨慎的。关节通常被极少量的注射液完全扩张，因此应使用尽可能少的混合物。我们通常使用 0.25 ml 曲安西龙 (40 mg/ml) 和 0.75 cm3 局部麻醉剂的混合物。

图 6 胸锁关节。 (a) 换能器位置平行于锁骨，横跨关节，针头插入换能器的中线。 (b) AC 联合注射的横向图像，显示由星号指示的所需针尖位置

22。结论

目前，肌肉骨骼系统超声仍是一种新兴的工具。随着技术的不断进步，预计未来将出现更多更优、更多样化的方法。目前已有充分证据表明，超声引导下肩关节注射优于“盲穿”注射，甚至优于透视引导。这些优势包括（但不限于）：实时评估软组织解剖结构、无辐射暴露、直接观察针头位置和注射液流动情况。上述方法在肩关节疾病的诊断和治疗中发挥着重要作用。然而，为了达到最佳疗效，应将这些方法与康复计划相结合，以解决潜在的生物力学缺陷并恢复肩关节的最佳功能。

临床更新

Zheng 等人（Trials，2024）描述了一项单中心、双盲随机对照试验（n=78），该试验比较了超声引导下关节内注射A型肉毒杆菌毒素（100 IU）与醋酸曲安奈德（1 mL）治疗卒中后偏瘫肩痛的疗效。主要终点为治疗后1周和4周的视觉模拟评分（VAS）变化，次要终点包括功能性近红外光谱（fNIRS）测量的皮质氧合血红蛋白变化（背外侧前额叶皮层、内侧前额叶皮层、内侧前额叶皮层）、Fugl-Meyer上肢评分、关节活动度（ROM）和改良Ashworth量表（MAS）评分。该试验独特地采用了功能性近红外光谱技术，将疼痛改善与脑血流动力学变化相关联，旨在阐明关节内注射肉毒杆菌毒素对中枢敏化的调节作用是否与糖皮质激素不同。

Zheng P, Shi Y, Qu H, et al. 超声引导下向肩关节腔注射A型肉毒杆菌毒素对卒中后患者肩痛的影响：一项随机对照试验的研究方案。Trials. 2024;25(1):418。

Benzon 等人（Reg Anesth Pain Med，2025）提出了一项多学会指南，结论认为关节内注射皮质类固醇可提供短期（数周至数月）镇痛，但醋酸甲泼尼龙、曲安奈德六酮或曲安奈德之间并无明显优劣之分，且缓释曲安奈德除改善注射后血糖稳定性外，未显示出其他临床优势。他们建议使用较低的有效剂量（例如，肩关节关节内注射曲安奈德 20 mg；髋关节 40 mg；膝关节 40 mg 曲安奈德当量），并强调了包括高血糖、肾上腺抑制、软骨损伤、骨密度降低和术后感染风险增加在内的风险，建议注射间隔至少为 2-3 周（通常术前 3 个月）。

Benzon HT、Provenzano DA、Nagpal A 等。皮质类固醇注射在关节和肌肉骨骼软组织中的应用和安全性：来自美国区域麻醉和疼痛医学会、美国疼痛医学会、美国介入疼痛医师协会和国际疼痛和脊柱介入学会的指南。《区域麻醉和疼痛医学》。2025 年 3 月 12 日在线发表。