超声引导肩关节和法氏囊注射 - NYSORA

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超声引导肩关节和滑囊注射

超声引导肩关节和滑囊注射

肩痛在疼痛管理实践中很常见。 尽管肩袖和肩峰下结构被认为是导致大多数肩部疼痛表现的原因,但还有许多其他结构会产生疼痛。 幸运的是,所有这些结构都可以通过基于办公室的程序轻松访问,并且注射有助于确认诊断并提供镇痛。 超声(美国)特别适合解决肩部问题。 大多数引起疼痛的肩部结构可以使用基本的美国设备进行可视化。 特别是长头二头肌、冈上肌和冈下肌等浅表肌腱表现出极好的回声性和结构分辨率[1]。 超声可以显示与骨科硬件相邻的软组织,例如全肩关节置换术组件 [1, 2]。 它还使临床医生能够在实时超声成像下对关节进行动态评估 [3]。 隐匿性裂隙或肌腱半脱位可能在关节运动期间通过超声评估变得明显 [2]。 肩部注射必须根据临床病史、检查和其他成像方式进行指导。 尽管超声非常适合软组织成像,但它提供的关于骨间结构和被骨骼屏蔽的结构的信息很少。 因此,平片成像对于任何怀疑关节内病变(即退行性关节疾病)或骨病变(如骨折或骨转移)都是必不可少的。 同样,韧带或软骨结构(如盂唇)的超声评估非常具有挑战性,尤其是在大肩患者中。 因此,MRI 扫描应用于任何疑似险恶病理的病例。 如果怀疑盂唇撕裂(创伤后或脱位/半脱位),建议使用关节内钆进行 MRI [4, 5]。 对于美国引导的肩部注射,患者的安全问题是最小的。 肩关节注射的直接并发症极为罕见,但应注意避免神经血管结构,特别是在前肩区注射时。 胸膜可能有在上肩部深部注射的风险。 最后,应避免直接注射到肌腱组织中,因为可能存在断裂风险 [6-10]。 幸运的是,超声可以持续观察针尖,从而最大限度地减少意外肌腱注射的风险,并帮助临床医生避开神经血管结构 [1]。 对关节或滑囊进行任何注射时,应特别注意避免感染。 在我们目前的实践中,我们在每位患者身上使用无菌换能器罩,碘凝胶作为换能器罩和皮肤之间的传导介质。 我们还在盖内使用无菌凝胶,因为有两次(在住院医师培训期间),针不小心穿过换能器盖然后进入皮肤。 由于存在损坏或变色的风险,大多数制造商会警告不要对换能器使用酒精或含碘/甜菜碱的产品。 在碘过敏的情况下,我们在用氯己定进行皮肤准备后使用无菌凝胶作为传导介质。 我们还使用无菌技术,为每位患者提供手术单。 虽然可以将无菌针头直接放在裸露的探头下,但我们不推荐这种技术,因为患者不慎移动很容易污染针头和区域。 此外,保持无菌区域允许临床医生自由调整换能器位置、执行多针通过,并在遇到意外发现时改变方法。 本章描述了最常见的肩关节注射和超声引导。 与其他地区一样,适当的超声评估对于引导针头至关重要。 将展示主要的超声标志物和相关的病理学。 将根据作者的偏好描述传感器放置和进针方法,记住对于大多数关节有多种有效的方法。 最后,也是最重要的,必须遵循患者的症状和体格检查来指导这些干预措施。

 

1. 肩峰下/三角肌下囊

肩峰下囊是肩部最常见的注射结构。 适应症包括肩袖病变、撞击综合征和肩峰下滑囊炎。 利多卡因的肩峰下注射通常用于诊断撞击并为肩峰下减压手术提供基本原理。

 

2。 解剖学

肩峰下和三角肌下滑囊通常作为一个滑囊进行交流并有效发挥作用 [13]。 滑囊的远端位于冈上肌的上表面,紧邻三角肌的深表面。 当冈上肌通过上覆结构下方时,滑囊起到保护冈上肌的作用,最显着的是肩峰突。

 

3. 临床表现

肩外展和内旋可能会撞击肱骨头(大结节)与肩峰弓和喙肩韧带之间的滑囊。 Neer 和 Hawkins-Kennedy 撞击试验在临床上重现了这一作用 [14]。 在阳性测试中,当肱骨被动抬高时,疼痛会重现(Neer:肩胛平面完全屈曲,手臂内旋。霍金斯:前平面屈曲至 90 英寸,手臂中立,肘部弯曲 90 英寸,然后被动内旋肱骨旋转)。 肩峰下滑囊炎或肩袖肌腱病均可出现撞击。 然而,即使在短弧内主动外展,肩袖肌腱病通常会更痛苦,而滑囊炎在“撞击”位置会更痛苦,并且可能不会在低于 90° 的主动外展时引发。

 

4. 盲法的局限性

尽管是体内最大的滑囊 [13],但据报道盲注的准确率低至 29% [15],这表明假阴性注射的发生率很高。 已经描述了将针错误地放置在三角肌、盂肱关节或直接进入袖带肌腱中 [16]。 其他研究报告的准确率高达 70% [17, 18] 和 83% [16]。 研究比较了肩峰下滑囊的各种入路 [18, 19],目前,对于哪种入路更好,尚无普遍共识。

 

5. 超声引导技术

肩峰下囊的超声成像通常从位于冠状/肩胛平面的换能器开始,并位于肩峰尖端上方(图1a)。 应该看到冈上肌腱从肩峰下方出现并越过肱骨附着在大结节上(Fig.1b)。 当与换能器适当对齐时,肌腱是高回声的。 如果换能器以脚跟-脚趾运动方式摇动,肌腱原纤维变得不那么明显(这种现象称为“各向异性”),这可能会错误地给出肌腱断裂的外观 [20]。 滑囊被视为紧邻肌腱上方的薄无回声流体层(如图所示) 图1b),或者它可能非常薄,具有中等回声。 在活动性滑囊炎中,它可能相对于对侧显得增厚。 动态评估可能有助于可视化在肩峰下平滑滑动的肌腱。 通过温和的主动或被动外展,在存在机械撞击的情况下可能会感受到“捕捉”或弹响。 动态评估还可能揭示肌腱中的裂口,这表明部分或全层撕裂。 如果发生大的全层撕裂,肌腱可能缺失、萎缩或缩回。 在这种情况下,滑囊内的注射将直接与盂肱空间相通[20]。

图 1 肩峰下/三角肌下囊。 (a) 传感器位于肩峰和冈上肌腱的外侧尖端,针头插入外侧肩峰下空间。 (b) 针接近肩峰下囊。 星号表示针尖在肩峰下滑囊内的理想结束位置

超声医师还应注意肌腱内的钙化密度或裂缝,这可能表明肌腱病变或撕裂。 已有报道在超声引导下对这些钙化物进行抽吸和灌洗[21]。 已发现超声与透视引导钙化定位一样有效,并且超声可以提供对沉积物密度的洞察力,这可能具有预后价值 [21]。

肩峰下囊的注射是在患者坐姿、手臂垂在身体一侧的情况下进行的(图1a)。 这允许关节被肩部的重量拉开。 轻轻向下牵引手臂可能有助于打开关节空间,应提醒患者放松肩部。 或者,患者的手臂可以放在粗鲁的位置,肘部弯曲至 90°,手臂旋后,手掌放在同侧臀部上方(好像手放在裤子的后口袋里)。 探头保持在冠状面上,针从探头末端外侧约 1 cm 处开始沿长轴推进,保持肩峰外侧缘和肱骨大结节之间的前路。 针的角度应该调整到允许滑囊进入肩峰的外侧(图1a),但更远侧的滑囊入口通常会与近端滑囊相通。 对于非常大的肩部,可能需要使用脊椎针,尽管 1.5 英寸的针通常就足够了。 我们通常使用 1 ml 曲安西龙 (40 mg/ml) 和 2 ml 局部麻醉剂的混合物。 理想情况下,注射液通过实时超声检查使整个滑囊膨胀。 可以看到液体在肩峰下方或三角肌下方流动。 大约 15 分钟后对患者进行重新评估时,可以确认撞击或所谓的撞击试验的诊断,并且检查显示撞击动作会减轻疼痛。

 

6. 二头肌腱鞘(二头肌 - 长头)

解剖学

肱二头肌长头肌腱起于盂唇的盂上结节,向前穿过肱骨。 肱骨头有两个前突或结节,小结节在大结节的中间。 结节间沟在结节之间延伸并容纳二头肌腱(长头),并被结节间韧带(包括肩胛下肌纤维的延伸)覆盖。 肱二头肌的短头起源于喙突与喙肱肌腱(联合腱)的结合处。 长头肌腱的腱鞘近端与盂肱关节相通。 因此,护套的注射可能会向上填充到关节中,尤其是在使用大量注射液的情况下。 同样,在肩关节积液的情况下,盂肱关节液可能沿肌腱向远端流动。

 

7. 超声引导技术

长头首先在横断面上通过超声检查显示,线性探头固定在前肩正上方的横向平面上(图2a)。 然后可以通过将探头旋转到矢状平面对腱和鞘进行纵向成像。 在这个视图中,随着换能器从内侧慢慢地传递到外侧,在二头肌沟的两侧可以看到较小和较大的结节“弹出”。 肌腱病变或盂肱关节积液时,腱鞘内充满滑液。 如果它没有膨胀,护套可以提供小于 2 毫米的间隙来放置针头 [3]。

图2 二头肌腱鞘。 (a) 用于二头肌腱长头和二头肌沟横向成像的传感器位置,针头插入肌腱内侧。 (b) 横向图像显示针尖正好位于肌腱内侧,深至结节间韧带。 (c) 纵向进场的传感器位置。 (d) 纵向视图显示针接近二头肌沟的远端,从远端指向近端(仅从内侧到肌腱)

二头肌沟的注射可以在短轴(横向或平面外)方法或纵向方法中进行。 短轴方法更常见且技术上更容易,但不允许可视化针的整个长度。 适当设置后,将肱二头肌沟内侧置于视野中心,将针头插入探头中线(图2a)。 目标是肌腱和肱骨小结节之间的小空间,就在肌腱的内侧(图 2b)。 针头应足够深(至少)以穿过结节间韧带,并且通常一直向下推进以接触凹槽底部或内壁上的骨头。 短轴入路应避免直接在肌腱上方或肌腱上注射,因为针尖的位置有时可能存在问题,直接将类固醇注射到肌腱可能会导致破裂 [6-10]。 凹槽外侧的注射与内侧同样有效,但应注意避免回旋肱动脉的升支,该分支通常向上延伸至凹槽的外侧,并且由于其可能难以看到小尺寸。 如果可用,应使用功率多普勒成像来可视化该结构。

或者,可以在纵向或“平面内”方法中推进针,使肌腱沿整个视野可视化(图2c、d)。 这种方法可能更适合抽吸鞘内的液体,但根据我们的经验,这在临床上很少需要。 无论采用哪种方法,注射通常都是用 0.5 ml 曲安西龙 (40 mg/ml) 和 1 ml 局部麻醉剂完成的。 注射液应沿肌腱及其周围流动。

 

8. 肩锁关节

解剖学

肩锁关节或“AC”关节由锁骨远端和肩胛骨的肩峰突关节形成。 沿着锁骨远端很容易触到它,直到在关节边缘遇到小骨赘或在关节处触到骨性台阶。 在肩部分离的情况下,台阶可能会很明显,并且由于喙锁韧带撕裂,锁骨可能会抬高。 虽然这个关节看起来很容易定位,因为它的位置很浅,但它经常被骨赘变窄或遮蔽。 因此,超声引导非常有帮助。 肩峰下囊和冈上肌腱直接位于关节下方,通常使它们容易受到向下定向的骨赘(或无意中穿过这个非常小的关节的针头)的损伤。

 

9. 临床表现

AC 关节痛通常表现为直接在关节上方的肩部疼痛和压痛。 通过主动抬高手臂(例如,更换灯泡)或通过“围巾”测试再现疼痛,其中肱骨被动地置于交叉臂内收(就像在对侧肩上扔围巾一样)。 肩关节分离的患者,或重复上肢运动的患者,尤其是过头的患者,容易出现 AC 关节疼痛。 过度举重的运动员容易发生锁骨远端骨质溶解,这种情况可能非常相似,但不会在超声成像中显示,不应使用类固醇注射治疗。

 

10. 超声引导技术

通过将线性传感器与锁骨对齐并沿着锁骨向远侧直到看到关节来观察 AC 关节。图3a)。 外观通常为“V”形(图 3b),与肩峰相比,锁骨通常在表面突出(图 3c)。 关节被薄的关节囊(肩锁韧带)覆盖,如果存在积液,可能会扩张。 有时可以在关节间隙内看到一个小的高回声纤维软骨盘。 在这种注射中没有需要考虑的重要血管或神经结构,但 AC 关节上的皮肤通常很薄且易碎,因此应注意不要在关节上方表面沉积类固醇。

图3 肩锁关节。 (a) 换能器位置平行于锁骨,横跨关节,针头插入换能器的中线。 (b) AC 关节的横向图像显示针头阴影和组织位移(空心矩形),针尖刚好在星号上方。 (c) 高骑锁骨

患者最好采用坐姿进行注射,手臂垂在身体一侧。 这允许关节被肩部的重量拉开。 轻轻向下牵引手臂可能有助于打开关节间隙,但在适当的超声引导下通常不需要。 为了准确放置针头,关节的“V”形应精确定位在图像的中间,然后以短轴方向插入针头,从前部或后部紧邻换能器的中线换能器的一侧。 针头指向换能器下方,因此当针头进入视野时,针尖被可视化为一个明亮的“点”。 然后通过“走下”技术调整深度,以将针尖定位到胶囊深处,通常直接位于关节骨表面之间。 应注意避免将针头完全穿过接头,因此可以将针头靠在接头的任一壁上。 关节通常会因极少量的注射液而完全膨胀,因此应使用尽可能少的混合物,特别是如果注射液用于诊断目的。 我们通常使用 0.25 ml 曲安奈德 (40 mg/ml) 和 0.75 ml 局部麻醉剂的混合物。

 

11. 盂肱关节

解剖学

盂肱关节或“真正的肩关节”由近端肱骨头和关节盂之间的关节形成。 虽然真正的关节表面小而浅,但关节表面面积因软骨盂唇的存在而大大增加。 关节被薄的纤维关节囊包围,虽然由三个盂肱韧带加强,但它仍然相对较弱。 这允许以关节稳定性为代价进行大范围的运动。 如上文二头肌注射所述,应注意关节滑膜也沿二头肌鞘向下延伸至结节间沟。 偶尔,关节囊还与位于肩胛骨前表面的肩胛下囊相通。

盂肱关节进入最常用于注射退行性关节病和粘连性关节囊炎 [22]。 注射也可用于关节侧肩袖疾病和盂唇病变。 当存在积液时,抽吸对于排除关节的脓毒性、自身免疫性或结晶性疾病也非常有帮助。 在许多情况下,积液很少,超声引导对于适当的定位至关重要。 此外,通常可以通过超声引导诊断和抽吸关节周围神经节 [2]。

 

12. 临床表现

盂肱病变通常表现为关节疼痛和活动范围受限。 最可靠的发现是手臂保持在患者一侧时外旋减少,而在其他肩部病变中,外旋运动范围得以保留。 与其他肩部病变一样,外旋是无痛或轻微疼痛的。 盂肱关节疾病也很常见,模仿颈神经根病,整个上肢甚至手指都有牵涉痛和感觉异常。 在这些情况下,Spurling 动作(颈部伸展和同侧头部向患侧旋转)不会改变患者的疼痛,而盂肱运动会加重疼痛 [14]。 盂肱关节病变通常与肩袖和肱二头肌病变共存,但来自盂肱关节的疼痛通常使得临床上难以分离其他并存的实体。

 

13. 盲法的局限性

与肩峰下囊注射一样,研究表明盂肱关节盲注射的准确性较差。 塞西等人。 据报道,使用前路方法的准确率为 26.8% [22]。 尤斯塔斯等人。 报道了 10 次肩部注射中有 24 次成功(42%),Jones 等人。 报道了 2 次尝试注射中的 20 次(10%)成功,尽管在任何一项研究中都没有披露该方法 [15, 23]。 相比之下,Rutten 报告使用超声引导盂肱关节注射的首次尝试成功率为 94% [24]。 在同一项研究中,Rutten 还注意到前路(24 次中的 25 次)和后路(23 次中的 25 次)方法取得了类似的成功。

 

14. 超声引导技术

盂肱关节通过后视图可见,换能器刚好在尾部并平行于肩胛骨的脊柱(图4a)。 可见圆形肱骨头紧靠关节窝,它们之间有回声较小的三角形盂唇(图 4b)。 关节轻轻旋转将显示肱骨头在关节盂和盂唇上滚动。 对于非常大的肩部,可能需要使用较低频率(5-6 MHz)的曲线探头。 相对于其他肩部结构,始终使用更深的光束焦点和更低的频率。

图 4 盂肱关节。 (a) 传感器位于肩后部,就在肩胛骨脊柱下方,手臂内收。 (b)在肱骨头后面(线上方)纵向进针,进入关节盂唇下方的后关节。 星号表示针尖的理想位置。 (c) 通过“旋转器间隔”前关节进入的传感器位置。 (d) 在二头肌腱和肩胛下肌 (Sub) 肌腱之间具有所需针位 (箭头) 的旋转肌间隔 (RCI)。 SST冈上肌腱和二头肌腱之间的替代位置用星号表示。 三角肌

通过后入路进行关节注射,肱骨内收穿过胸部,从而打开后关节间隙(图4a)。 要求患者缩回肩胛骨也很有帮助(即坐或躺,肩膀向后拉,姿势良好)。 如上所述放置换能器,并以长轴方法插入针头,在换能器外侧脚跟外侧约 2 cm 处。 这种横向进入允许更浅角度的方法并有助于观察针的整个轴(图 4b)。 目标是盂唇和肱骨头之间的空间。 如果盂唇不能很好地显示,针头应指向肱骨头以避免刺穿盂唇或偏离关节盂并远离关节。 根据肩部尺寸,3 英寸或 4 英寸。 通常需要(7.5-10 厘米)针才能达到必要的深度。 对于较大的肩部,可能还需要更陡的接近角。 我们发现将针尖弯曲大约 30° 很有帮助。 这有利于针从肱骨头的后部走出来。 然后旋转弯曲的针,使尖端指向前方(朝向关节盂),并且针沿着肱骨头的轮廓,直到它深入关节。 通常,注射 1 ml 曲安西龙 (40 mg/ml) 和 2-5 ml 局部麻醉剂。 可见注射液使关节囊扩张,但没有流出关节外或背侧。 注射阻力表明针头嵌入软骨中,针头非常轻微的缩回(在柱塞上施加稳定的压力)将使注射液自由流入关节。

 

15. 转子间隔法

由于深度增加和覆盖的致密结构,大多数便携式设备很难从前面观察盂肱关节。然而,对于伴有前部肿胀的关节积液患者或解剖结构改变、体位限制或习惯妨碍后关节可视化的患者,这种方法可能是值得的。对于前关节进入,作者推荐采用“旋转间隔方法”。旋转肌间隙是一个三角形空间,其边界是喙突、冈上肌的最前部和肩胛下肌腱的上缘。这个三角形空间内包含二头肌腱、盂肱关节囊、喙肱韧带和盂肱韧带。最近,Lim 等人。据报道,使用超声引导通过旋转间隙注射 GHJ 取得了良好的效果 [25]。

肩部在患者侧边休息,肩部略微外旋,进行肩部间期注射。 换能器位于上/前肩的横向平面上,正好在肱骨大结节和小结节的头侧(图 4c)。 这个位置可以通过在二头肌沟上方近端跟随二头肌(长头)肌腱找到。 探头的位置可以显示冈上肌和肩胛下肌腱之间的二头肌腱的关节内走行(图 4d)。 在肱二头肌和肩胛下肌腱之间可以看到盂肱上韧带,而喙肱韧带在肱二头肌和冈上肌腱之间。 在针头进入肱二头肌腱和肩胛下肌腱之间的肩部间隙后进行注射(如图中的箭头所示) 图4d)。 或者,可以将针放置在二头肌腱和冈上肌腱之间(“星号”在 图 4d)。 实时可视化应显示液体沿着肱骨自由散布,而不是沿着肱二头肌鞘向下或向前远离空间。 注射阻力可能表明针尖已进入肌腱或韧带。 在非常大的肩部中注入旋转间隙可能是有利的。 这种方法(相对于前关节中部的注射)还避免了许多前部结构,例如喙突下囊、肩胛下肌和肌腱以及盂肱下韧带。 此外,针头通过保持在关节空间的外侧来避开前上盂唇。

图 4 盂肱关节。 (a) 传感器位于肩后部,就在肩胛骨脊柱下方,手臂内收。 (b)在肱骨头后面(线上方)纵向进针,进入关节盂唇下方的后关节。 星号表示针尖的理想位置。 (c) 通过“旋转器间隔”前关节进入的传感器位置。 (d) 在二头肌腱和肩胛下肌 (Sub) 肌腱之间具有所需针位 (箭头) 的旋转肌间隔 (RCI)。 SST冈上肌腱和二头肌腱之间的替代位置用星号表示。 三角肌

 

16. 肩胛下肌腱/肩胛下肌囊

解剖学

肩胛下肌起源于肩胛骨的肩胛下窝,止于肩前部的肱骨小结节。 它的一些纤维继续穿过二头肌沟附着在大结节上,从而形成二头肌沟的顶部。 肩胛下肌是唯一负责内旋肩部的肩袖肌。 肩胛下肌滑囊位于肌腱深处,紧贴肩胛骨颈部。 滑囊通常与肩关节相通; 因此,在存在肩关节积液的情况下,它可能会膨胀。 然而,滑囊可能单独肿胀或发炎。 偶尔在该区域发现神经节囊肿或软骨松散体。

 

17. 临床表现

肩胛下肌腱病通常表现为肩前部疼痛,由肩部主动内旋或被动外旋引起。 然而,这种综合征相对罕见,通常不会单独发生。 因此,患者更常出现肩胛下肌腱和滑囊区域的弥漫性肩部疼痛和撞击体征以及局部疼痛。

在体格检查中,患者可能在喙突下方和外侧的前肩部深处压痛增加。 请记住,即使是正常、无症状的患者在该区域也会有触痛,因此对侧比较是必不可少的。 肩部活动范围通常得以保留。 被动的外部运动(手臂在患者一侧)将在前肩部拉伸肌腱以促进触诊,但肌腱的较深位置使其难以触诊。 很少在该区域检测到啪啪声或机械撞击声,这可能表示肩胛下囊受压、二头肌腱半脱位、盂唇撕裂或关节松动体。

肩胛下肌的强度通过“抬离试验”进行评估[14]。 检查者将受影响的手放在患者背后(腰部水平),手掌朝后。 然后要求患者通过内部旋转将手从背部抬起。 缺乏举手的能力表明肩胛下肌无力、肌腱断裂或运动范围不足。 这种运动引起的疼痛很常见,因此应要求患者精确定位疼痛区域。

 

18. 超声引导技术

肩胛下肌的成像通常从二头肌沟的定位开始(参见上面关于二头肌腱鞘的部分)。 线性传感器保持在相对于肱骨和二头肌沟的横向位置(图5a),并且可以看到肩胛下肌从其位于内侧的深部肌腹移动到小结节。 外旋将拉动肌腱穿过视野,可以看到肌腱周围的远端肌肉组织。 当探头旋转 90° 以显示肌腱交界处时,在肌腹内可以看到多个肌腱束,在插入之前横向合并到肌腱中。 在肌腱和肩胛颈之间可以看到肩胛下肌滑囊,在扩张的肩关节中,滑囊通常与盂肱前关节相通。

图 5 肩胛下肌腱/滑囊。 (a) 传感器位于前肩上方的肌腱纵向。 (b) 超声图像显示肱骨外旋,肌腱、下滑囊和所需的针尖位置由星号表示

肌腱和滑囊注射可以在短轴(横向或“平面外”)方法或纵向方法中进行。 在纵向入路中,首选横向起始位置,以避免胸大肌和腋窝深部神经血管结构。 为便于观察和进入,肩部应轻轻外旋(约 45°)。 对于肌腱鞘注射,针头应在肌腱附近停止,注射液位于肌腱前方(在 图5b)。 通过将针推进肌腱到达滑囊,此时检测到细微的“弹出”或让位。 (我们通常使用 0.5 ml 曲安奈德 (40 mg/ml) 和 1 ml 局部麻醉剂的混合物。)当在该区域注射较大体积时,可能会看到滑囊扩张或注射液可能直接流入盂肱关节.

 

19. 胸锁关节

解剖学

胸锁关节或“SC”关节由锁骨近端与胸骨上外侧的锁骨窝关节形成。 沿着锁骨近端很容易触及,锁骨的内侧端通常位于胸骨前面。 肩胛骨回缩(要求患者将肩膀向后和胸部向外拉),锁骨末端变得更加突出,而随着前伸(或向前弯曲),锁骨突出较少。 在 SC 脱位的情况下,锁骨的整个末端可能会向前和内侧突出到胸骨的边缘。 胸部和胸膜的大血管位于关节深处,因此需要注意避免针头过度刺入。

 

20. 临床表现

SC 关节疼痛通常表现为直接在关节上方的胸壁疼痛、肿胀和压痛。 该区域的捻发音或半脱位非常常见,除非伴有疼痛或肿胀,否则不被认为是病理性的。 肩胛骨前伸/后缩、手臂抬高或“围巾”测试可重现疼痛,如针对 AC 关节疼痛所述。 锁骨骨折和肩部分离或过度举重(尤其是卧推)的患者容易患SC关节疾病。

 

21. 超声引导技术

通过将线性传感器与锁骨对齐并沿着锁骨近端直到看到关节来可视化 SC 关节。 外观通常是一个小切口,与胸骨相比,锁骨表面突出。 关节被非常薄的胶囊覆盖,如果存在积液,可能会膨胀。 患者最好采用坐姿,手臂垂在身侧。 轻轻地收缩肩胛骨可能有助于打开关节间隙。 有时可以在关节空间内看到一个小的高回声纤维软骨盘,并且可以看到由于关节过度运动而半脱位。

对于 SC 关节注射,针头以短轴方向插入,紧邻换能器。 为准确起见,关节的凹口应精确定位在图像的中间,并且针头与传感器的相应位置对齐(图 6a)。 针尖在进入视野时被可视化为一个明亮的“点”,希望只是在关节表面(需要非常浅的接近角度,因为关节通常位于非常表面的位置)。 然后通过“walkdown”技术调整深度,以将针尖定位到囊深处,通常直接位于关节骨表面之间(在图中用“星号”表示) 图 6b)。 应注意避免将针头完全穿过关节,以便将针头从内侧引导至外侧并在与锁骨末端发生骨接触或观察到足够深度时停止针头是可以接受的并且通常是谨慎的。 关节通常被极少量的注射液完全扩张,因此应使用尽可能少的混合物。 我们通常使用 0.25 ml 曲安西龙 (40 mg/ml) 和 0.75 cm3 局部麻醉剂的混合物。

图 6 胸锁关节。 (a) 换能器位置平行于锁骨,横跨关节,针头插入换能器的中线。 (b) AC 联合注射的横向图像,显示由星号指示的所需针尖位置

22。 结论

目前, 肌肉骨骼系统 超声波仍然是一种新兴工具。随着技术的进一步发展,预计会开发出更好的、多样化的方法。已经有令人信服的证据支持超声引导肩部注射优于“盲”注射 [15-18] 甚至荧光镜引导 [21, 24]。这些优点包括(但不限于)软组织解剖结构的实时评估、无辐射暴露、针头放置的直接可视化以及注射液的流动 [3, 26]。所描述的程序是诊断和治疗肩部疾病的有力工具。然而,为了提供最佳结果,它们应该与康复计划相结合,以解决潜在的生物力学缺陷并恢复最佳功能。

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