持续性外周神经阻滞（CPNB）导管，也称为“神经周围”导管，可延长外周神经阻滞技术提供的麻醉和镇痛作用的持续时间。在门诊环境中，CPNB 已被证实能够提高患者居家镇痛的效果，并降低传统阿片类镇痛药的副作用发生率。对于住院患者，CPNB 技术同样展现出在大型手术后镇痛方面的有效性，有助于早期康复，并缩短关节置换患者达到出院标准的时间。对于部分患者，仅需住院一晚，并在门诊进行神经周围输注管理即可完成关节置换，这具有潜在的经济效益。使用电刺激引导进行 CPNB 操作（无论使用刺激性或非刺激性神经周围导管）已相当成熟，但超声引导已成为一种可靠、有效且高效的神经周围导管置入技术。
1。 应用
超声引导下持续性局部麻醉阻滞（CPNB）技术可在多种部位进行：沿臂丛神经、股神经、坐骨神经、椎旁间隙、髂腹股沟神经和髂腹下神经，以及腹横肌平面内。本质上，在超声引导下，几乎所有周围神经附近均可放置用于持续局部麻醉输注的神经周围导管。迄今为止，大多数已发表的超声引导下神经周围导管置入技术都包含一个共同步骤：在直视下，通过置入针向目标神经周围注入液体，从而为后续导管置入创造足够的空间。具体技术的区别主要在于针头进针部位的选择、进针路径相对于探头位置（平面内或平面外）以及探头相对于目标神经的方向（短轴或长轴）。
2. 超声引导神经周围导管插入概述
短轴神经：针平面内方法
目标神经的短轴成像（横截面成像）能够区分神经组织与周围的解剖结构，例如肌肉和脂肪组织。插入17或18号Tuohy针尖，并在超声波束（平面内）的实时引导下，操作者可以观察到针尖的整个长度，从而避免在CPNB手术过程中意外插入血管内或神经内（图。1在进行神经周围导管置入之前，可以通过针头将液体精准地引导至目标神经周围。平面内针头引导技术结合短轴成像的一个潜在缺点是针头方向垂直于目标神经的走行路径，这可能导致导管插入神经远端，进而造成后续局部麻醉药输注位置错误。使用柔性硬膜外导管可以避免导管尖端位置错误，并且可能更适合采用短轴成像的平面内超声引导下持续神经阻滞麻醉技术。
图1 平面内超声引导下针进针靶神经的短轴成像
采用平面内针引导方法的具体挑战包括接受与传统神经刺激技术不同的“新”针插入点，以及在整个 CPNB 手术过程中可视化针尖的技术困难。
3. 短轴神经：针平面外入路
在这种方法中，目标神经在短轴上可见，但放置针插入的位置与神经刺激技术推荐的大致相同的预测位置，仅在超声引导神经定位的帮助下 (图。2由于针头穿过超声波束平面，针尖定位可能困难甚至不可能。临床医生建议通过局部组织移动和间歇性地经定位针注入液体来推断进针过程中针尖的位置。一旦定位针接近目标神经，该技术相对于平面内进针法的优势在于，可以使神经周围导管几乎平行于神经走行方向推进。此外，对于进行刺激引导区域麻醉的临床医生而言，进针部位也更为熟悉。
图2 平面外超声引导下进针目标神经的短轴成像
4. 长轴神经：平面内针
理论上，在使用针和神经导管的平面引导的同时在长轴上可视化目标神经应该是最佳方法（图 3然而，在同一平面内对这些结构进行成像极具挑战性，且仅限于特定情况。从解剖学角度来看，很少有神经的走行路径足够笔直以进行长轴成像。尽管该技术可能使导管尖端更靠近目标神经，但其操作时间比短轴平面内成像技术更长，且在使用标准神经周围输注方案时并无任何临床优势。迄今为止，该方法尚未在臂丛神经周围导管置入的随机临床试验中得到验证。
图 3 平面内超声引导下进针目标神经的长轴成像
5. 超声引导下神经导管插入的准备
无菌技术
在进行神经周围导管置入术前，如有必要，应剃除计划手术部位的毛发，以便于导管敷料的包扎。所有神经周围导管置入术均建议采用无菌操作技术。无菌操作包括：使用葡萄糖酸氯己定溶液进行皮肤消毒；使用无菌开窗手术铺巾；使用无菌器械，包括超声换能器保护套和导电凝胶；佩戴无菌手套、手术帽和口罩。
6. 标准神经周围导管设备
已介绍了多种针头和神经周围导管设备套装。对于采用短轴成像和平面内针头引导技术的临床医生，首选无刺激性的柔性硬膜外导管和Tuohy尖端置入针。刺激性神经周围导管也可在超声引导下使用。
许多其他非刺激性导管和置入针组合已被用于超声引导下神经周围导管置入技术。导管开口的数量可能对临床产生影响，具体取决于导管置入技术和神经周围输注方案，但这些影响迄今为止尚未得到严格研究。如果采用超声引导和电刺激联合技术，则还需要使用电神经刺激器。神经周围导管套装中还应包含局部麻醉剂（例如1%利多卡因），用于皮肤浸润以及在置入针路径所覆盖的皮下和肌肉组织内注射。
7. 常见外科手术的超声引导神经周围导管插入技术
肌间沟CPNB
适应症: 肩部或肱骨近端手术
传感器 选择：高频，线性
制备及设备： 如上
患者体位： 仰卧位，头部转向远离患侧；或侧卧位，患侧不依赖身体。
技术： 超声换能器应放置在与皮肤垂直的环状软骨水平，换能器的前部位于胸锁乳突肌 (SCM) 的锁骨头上方（图4a). 在识别前斜角肌和中斜角肌之间的臂丛神经后（图 4b将定位针沿头尾方向（平面外）或后前方向（平面内）插入，并推进针尖直至接近目标神经。通过定位针注入注射液（局部麻醉剂、生理盐水或含葡萄糖的水）有助于后续置入神经周围导管。可通过电刺激、搅拌注射液或经导管注入空气来推断导管尖端的位置。
图 4 (a) 右侧肌间沟臂丛神经导管插入的超声换能器位置和穿刺部位演示。 患者仰卧，头部远离要阻断的一侧。 (b) 超声引导肌间沟臂丛神经周围导管插入的样本图像。 AS 前斜角肌、B 臂丛神经、MS 中斜角肌、SCM 胸锁乳突肌
珍珠： 识别颈内静脉上方的 SCM，并在后部跟随 SCM 的深筋膜。 SCM 后面和深处的相邻肌肉群是斜角肌。 如果前斜角肌和中斜角肌之间的平面不明显，则将换能器向尾部滑动，直到可以看到两块肌肉的分离。
当使用平面内技术通过中间斜角肌推进放置针时，将针尖指向高回声结缔组织或神经周围脂肪，而不是指向低回声神经结构，以避免引起感觉异常。
8. 锁骨下 CPNB
主治： 肱骨远端、肘部、前臂和手部手术
换能器选择： 低频、小曲线（首选）或高频、线性
准备和设备： 如上
患者体位： 仰卧位，如有可能，患侧手臂外展，头部转向远离待阻挡侧的方向
技术： 超声换能器应用于同侧喙突的内侧和尾部，并在矢状面旁定向（图5a). 在短轴图像中识别腋动脉周围的臂丛神经索后（图 5b），穿刺针应沿平面由头侧向尾侧方向进针，以便观察针尖并避免意外穿刺血管。注射液可通过穿刺针分别注入三根脊髓周围，也可在置入神经周围导管前一次性注入腋动脉后方。应在腋动脉后方置入一根无刺激性的柔性硬膜外导管或刺激性导管。
图 5 (a) 右侧锁骨下臂丛神经周围导管插入的超声换能器位置和穿刺部位演示。 患者仰卧位，头部远离要阻滞的一侧，右臂外展。 (b) 超声引导下锁骨下臂丛神经导管插入的样本图像。 AA 腋动脉、臂丛神经 C 索、PMa 胸大肌、PMi 胸小肌
珍珠： 虽然锁骨下臂丛神经阻滞术（CPNB）可以在手臂处于任何位置时进行，但肩部外展有助于对臂丛神经和血管进行横断面成像，并通过拉伸胸大肌并使其远离胸壁来降低这些结构的深度。一项研究表明，单次注射和三次注射技术在锁骨下臂丛神经阻滞术中具有相同的疗效，因此，对于仅用于术后镇痛的手术，建议在腋动脉后方进行单次注射，随后置入神经周围导管。对于神经周围输注，应考虑使用较高基础输注速率的稀释局部麻醉溶液（例如，0.2%罗哌卡因），以最大限度地提高镇痛效果并最大限度地降低肢体感觉丧失的发生率。当用于类似的手术适应症（远端上肢手术）时，锁骨下神经阻滞比锁骨上神经周围导管提供更有效的镇痛效果，前提是两种技术都使用超声引导。
9. 股骨 CPNB
适应症: 大腿和膝盖手术
换能器选择： 高频、线性准备和设备：同上
患者体位： 仰卧，受影响的腿伸直
技术： 超声换能器应垂直于腹股沟皱襞处的皮肤，方向平行于腹股沟韧带，紧靠股动脉搏动的外侧（图6a). 在识别股动脉外侧髂筋膜下方的股神经后（图 6b），可沿头侧至尾侧平面外、外侧至内侧平面内或头侧至尾侧平面内方向插入定位针，直至针尖接近股神经，然后可通过针头将注射液注入神经周围。之后，可通过定位针插入神经周围导管，导管可置于神经前方或后方；两种导管位置在志愿者中均能产生相同程度的运动阻滞。
图 6 (a) 右股神经导管插入的超声换能器位置和针插入位置演示。 患者仰卧，受影响的腿伸直。 (b) 超声引导股神经周围导管插入的样本图像； FA股动脉，FN股神经
珍珠： 利用彩色多普勒超声辅助识别股动脉。如果能观察到股深动脉，则沿其头侧方向追踪，直至其汇入股动脉。股神经通常与股动脉位于同一深度。从外侧向内侧辨认髂肌上方弯曲的髂筋膜。股神经位于髂筋膜内侧与髂肌分离处。为避免意外损伤神经，可在穿刺髂筋膜后考虑采用水压分离技术。膝关节手术中置入的神经周围导管应沿股神经外侧放置于前侧或后侧；对于可活动的患者，应采用低剂量输注，以最大程度地减少股四头肌无力。
10.臀下坐骨神经CPNB
主治： 足踝手术
换能器选择： 高频线性或大、低频曲线（首选）
准备和设备： 如上
患者体位： 半俯卧（西姆斯姿势），受影响一侧的膝盖弯曲并交叉在依赖的未受影响的腿上
技术： 在垂直于坐骨结节和股骨大转子之间的皮肤的轴向方向上应用超声换能器（图7a）找到位于股骨内侧、臀大肌筋膜深层的坐骨神经（图 7b在平面内引导下，沿外侧向内侧方向插入定位针；或在平面外引导下，沿尾侧向头侧方向插入定位针。当针尖接近坐骨神经时，通过定位针注入注射液。确认注射液已环绕坐骨神经扩散后，即可通过定位针插入柔性硬膜外导管或带导丝的刺激性神经周围导管。
图 7 (a) 左臀下坐骨神经导管插入的超声换能器位置和针插入部位演示。 患者处于 Sims 位置，右侧依赖。 (b) 超声引导的臀下坐骨神经导管插入样本图像。 F 股骨、GM 臀大肌、QF 股方肌、SN 坐骨神经
珍珠： 臀下入路也可在俯卧位进行，但西姆斯卧位（Sims position）的优势在于可以拉伸臀肌，并减少皮肤到目标神经的深度。坐骨神经位于股骨和坐骨结节之间，位置可靠。当采用臀下坐骨神经周围导管进行术后镇痛，并采用基础-推注输注方案时，与采用腘窝导管输注进行类似手术适应症相比，局部麻醉药的用量预计会更低。
11. 腘窝坐骨神经 CPNB
主治： 足踝手术
换能器选择： 高频线性（首选）或低频曲线（肥胖患者）
准备和设备： 如上
患者体位： 俯卧，用枕头或毛巾支撑患侧的脚踝
技术： 在肌腱间交界处垂直于皮肤的轴向方向应用超声换能器（图8a）在识别出位于股二头肌筋膜前方和内侧的坐骨神经后（图 8b），定位针可以沿头尾方向在平面外插入，也可以沿侧向内侧方向在平面内引导下插入。当针尖靠近坐骨神经时，通过定位针注入注射液。确认注射液已环绕坐骨神经扩散后，即可通过定位针置入柔性或标准硬膜外型神经周围导管。
图 8 (a) 左腘坐骨神经周围导管插入的超声换能器位置和针插入部位的演示。 患者俯卧，受影响的肢体在膝盖处轻微弯曲。 (b) 来自超声引导的腘窝坐骨神经周围导管插入的样本图像。 BF 股二头肌、F 股骨、SM 半膜肌、SN 坐骨神经
要点：超声引导有助于在仰卧位和侧卧位下进行腘窝坐骨神经阻滞麻醉。寻找神经时，首先确定股骨表面，它既是外侧标志，也是深度界限；坐骨神经始终位于股骨内侧和后方。沿着股二头肌及其筋膜向后内侧追踪。坐骨神经通常位于股二头肌筋膜内侧。术后进行神经周围输注时，应避免使用高浓度稀释的局部麻醉药，以最大程度地降低肢体感觉丧失的风险。
12. 腹横肌平面 (TAP) CPNB
主治： 腹壁手术（例如，腹股沟和腹疝修补术或剖腹手术）
换能器选择： 高频、线性或低频、曲线（肥胖患者）
准备和设备： 如上
患者体位： 仰卧或侧卧位，患侧朝上
技术： 在大约肋缘和髂嵴之间的腋中线垂直于皮肤的轴向方向应用超声换能器（图9a）在识别出腹壁的三层（腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌）后，针头由前向后或由后向前推进，直到针尖进入腹内斜肌和腹横肌之间的平面（图 9b经穿刺针注射约20毫升局部麻醉剂溶液，即可对同侧T10至L1皮节产生可靠的麻醉效果。术后局部麻醉输注时，可通过穿刺针将一根柔性硬膜外导管置入腹横肌平面（TAP），正中切口需双侧置入TAP导管。肋下TAP可通过沿内侧肋缘放置超声探头进行显像；在此水平置入的导管可提供T7至T9皮节分布的镇痛效果。
图 9 (a) 右腹横肌平面 (TAP) 神经周围导管插入的超声换能器位置和针插入位置的演示。 患者左侧卧位。 (b) 来自超声引导的 TAP 神经周围导管插入的样本图像。 EO腹外斜肌、IO腹内斜肌、TA腹横肌
珍珠： 双侧腹横肌平面阻滞导管的使用并不能替代硬膜外镇痛，但对于不适合硬膜外镇痛的患者，腹横肌平面阻滞已被证实能有效减轻各种腹部和盆腔手术后的疼痛。经后路置入腹横肌平面阻滞导管的优势在于，导管可进一步远离手术区域，因此允许术前置入。目前尚未确定腹横肌平面阻滞导管的最佳输注方案。
13。结论
超声引导下持续性周围神经阻滞（CPNB）及其后续的神经周围局部麻醉输注可为多种外科手术提供卓越的镇痛效果。超声引导的应用提高了CPNB手术的成功率和效率，但其对最佳神经周围输注速率和药物剂量的影响（如有）尚不明确。未来需要开展更多研究，探索各种导管设计（例如，刺激型与非刺激型、单孔型与多孔型）、置管针、超声换能器和设备、针对特定超声引导下神经周围导管位置的输注方案以及新兴技术的应用。
临床更新
Gleicher等人（局部麻醉和疼痛医学2025 年）在一项双盲随机对照试验中证明： 连续性内收肌管阻滞（CACB） 与单次注射自体软骨细胞注射相比，该方法可显著改善门诊全膝关节置换术后的恢复情况。 术后第3天QoR-15评分提高约20分。疼痛评分显著降低，阿片类药物消耗量大幅减少。采用 ISAFE 导管技术，超过 80% 的 CACB 患者在术后第 2 天仍维持有效的隐神经阻滞，支持 CACB 作为一种有效的治疗方法。 可靠的、减少阿片类药物使用的策略 这有助于加快全膝关节置换术快速康复进程，使患者能够尽早康复并做好出院准备。
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Bailey等人（英国麻醉杂志（2025 年）报告称 持续性前锯肌平面阻滞（SAP阻滞）导管并非胸骨切开术后镇痛的可行策略 在他们开展的单中心随机可行性试验中，主要原因是 气胸发生率出乎意料地高（12%） 超过了预先设定的安全阈值。尽管双侧导管置入技术上成功，且问卷调查完成情况良好， 持续性SAP阻滞并未改善疼痛评分、阿片类药物消耗量或康复质量。 与安慰剂相比，这可能反映了多模式镇痛和脊髓吗啡的使用已经使疼痛程度降低。作者得出结论，其他前胸壁技术，例如： 胸骨旁肋间平面阻滞或联合区域入路应在未来的多中心试验中优先考虑，以提高心脏手术后的安全性和镇痛效果。
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Jen等人（局部麻醉和疼痛医学2025 年）一项随机对照试验报告称， 持续性浅表胸骨旁肋间平面（SPIP）导管输注并不能改善胸骨切开术后疼痛。 与单次注射SPIP阻滞相比，持续性SPIP阻滞在接受全正中胸骨切开心脏手术的患者中未能降低24小时咳嗽疼痛、减少阿片类药物用量、改善恢复质量或减轻3个月时的慢性胸骨疼痛，尽管增加了导管的复杂性，并且与以下情况相关： 疑似局部麻醉药全身毒性病例研究结果表明，在现代多模式交通路径中， 性能良好的单次注射 SPIP 就足够了。因此，常规使用胸骨旁连续导管是不合理的。
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Wu等人（局部麻醉和疼痛医学（2025 年）报告称 连续竖脊肌平面（ESP）导管经常会移出预定的筋膜平面。 在肋骨骨折的创伤患者中， 18根导管中有16根 胸部CT检查发现，植入物位于肌内或皮下，植入时间在植入后120小时内。平均位移为 约2-3厘米（最大可达约5厘米） 尽管超声检查证实导管已成功插入，但床旁检查或皮肤深度标记很少能检测到导管位置异常。这些发现引发了人们对长期使用电刺激镇痛可靠性的担忧，并提示在需要持续镇痛时，需要改进导管技术、固定方法或采用其他区域镇痛方法。
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van den Broek 等人（局部麻醉和疼痛医学2025 年）在一项多中心非劣效性随机对照试验中证明： 持续竖脊肌平面阻滞（ESP阻滞）提供的恢复质量与胸段硬膜外镇痛（TEA）相当。 在视频辅助胸腔镜手术后，术后第 2 天采用 QoR-15 评分进行评估。虽然 TEA 在术后第 0 天 (POD 0) 提供了略好的即时镇痛效果，但它与以下情况相关： 瘙痒和导尿发生率显著升高而ESP阻滞需要更多的抢救性阿片类药物，但导管相关干预措施较少。总体而言，作者得出结论，ESP阻滞代表了一种 比TEA更简单、副作用更小的替代方案 对于 VATS 镇痛，尽管早期阿片类药物使用量略高，但恢复结果相似。
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Eochagáin 等人（英国麻醉杂志（2024 年）报告称 程序化间歇推注（PIB）持续性竖脊肌平面阻滞并不能改善整体恢复质量。 与胸腔镜手术后持续输注（CI）相比， 24 小时内 QoR-15 评分、静息痛和吸气痛以及阿片类药物消耗量均相似PIB与以下情况相关： 术后恶心呕吐发生率较低 （14% vs 41%），但在活动能力、肺功能恢复或住院时间方面均未显示出优势。这些结果表明，对于VATS术后使用ESP导管， 总局部麻醉剂量而非给药方式 是镇痛和恢复结果的主要决定因素。
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