超声引导下枕大神经阻滞

枕大神经 (GON) 的阻滞在没有目标可视化的情况下进行了很长时间，仅基于表面标志。我们小组于 2010 年首次引入了超声 (US) 引导技术 [1]。 GON 阻滞不仅对治疗相对罕见的枕骨神经痛有效，而且对其他类型的头痛甚至面部疼痛也有效。研究证实偏头痛 [2, 3]、颈源性头痛 [4]、丛集性头痛 [5, 6] 甚至硬膜穿刺后头痛 [7] 的疼痛得到缓解，但慢性紧张型头痛 [8] 没有改善。此外，它们对三叉神经痛有积极作用，但对持续性特发性面部疼痛没有益处 [9]。颈椎和三叉神经输入的汇聚似乎可以解释这种现象，因为 GON 的实验性刺激增加了三叉神经尾核和颈背角的代谢活动 [10]。由于其广泛的适应症，GON 阻滞经常由疼痛医师进行。

1. GON 和相邻结构的解剖学和拓扑学

GON 是 C2 脊神经后支的感觉分支。 GON 与枕小神经一起支配枕区皮肤直至顶点。在离开寰枢椎外侧关节后方的 C2 脊神经后，它向下和向外侧行进，出现在头下斜肌 (OCIM) 的下缘。然后，GON 在 OCIM 的后表面上升并夹在 OCIM 和头半棘肌 (SsCM) 之间，然后刺穿后者。 GON 通过穿过斜方肌的上部或穿过斜方肌和胸锁乳突肌之间的腱弓作为浅表神经终止，它位于枕动脉内侧（图。1). 这是“盲”阻滞的经典部位，在上项线水平，可触及的动脉作为标志。最后，神经分为许多分支，其中一些分支与枕小神经的分支相连。

图 1 枕大神经 (GON) 的地形图（黄色箭头）。 (a) 标本（右侧，后外侧视图）显示分叉前 GON 的深部走行；头半棘肌 (SsCM) 已被移除。白色针头表示 GON 在枕骨区变得浅表的水平；这对应于它刺穿斜方肌的位置。白色箭头表示轴棘突（内侧）和寰椎横突（外侧）的左右结节。头下斜肌 (OCIM) 是将 GON 定位在 C2/C1 水平的重要深层肌肉标志，因为 GON 始终在其背表面上升。 RCPM——头后大直肌。 (b) GON 的表层走行及其与枕小神经的关系（空心黄色箭头）；注意它们之间的吻合。白色箭头表示 GON 刺穿斜方肌 (TM) 的点；神经可见于枕动脉内侧（红色箭头）。 SCM 胸锁乳突肌

有趣的是，Loukas 等人。 [11] 发现在 1.5 具尸体中，在枕外隆突和乳突之间的水平水平上，GON 到中线的距离 (7.5–100 cm) 的高度可变性。相比之下，GON 在 OCIM 周围弯曲时的位置非常恒定。 OCIM 是迄今为止最粗的颈部短肌，从内侧轴的棘突（右侧或左侧结节）跨越寰椎横突外侧（图。2). 因此，OCIM 是在美国指导下在 C2/C1 水平定位和阻断 GON 的重要深层肌肉标志。

图 2 颈部短肌，包括头下斜肌 (OCIM)。 (a) 两个枕下三角区的后视图（右侧彩色）。三角形的下边界是突出的 OCIM，它连接轴的棘突和寰椎的横突（白色箭头）。三角形的其余边界由头后大直肌 (RCPM) 和头上斜肌 (OCSM) 构成；白色空心矩形表示准确的换能器位置。（另请参见图 6。）（b）沿两个 OCIM 穿过颈部的横截面（参见图 5）； GON（黄色箭头）夹在 OCIM 和头半棘肌 (SsCM) 之间。 C2轴体

在 OCIM 的背表面执行 GON 阻滞时，同样重要的是要注意椎动脉 (VA) 的路线和位置。在进入枕下三角区之前，VA 位于 OCIM 之前，靠近寰椎横突。在这里，VA 也明显位于 GON 的侧面。通过C1横突孔上升后，VA达到枕下三角 （图 3), 它穿过寰椎后弓上方的凹槽。

图 3 C2/C1 水平椎动脉 (VA) 的地形图（图 1 中的标本细节，更多侧视图）。在进入枕下三角区之前，VA（红色箭头）在寰椎横突（白色箭头）处靠近其附着点的头下斜肌 (OCIM) 前方（红色椭圆形）走行。黄色椭圆表示 OCIM 后表面的 GON 阻滞部位。 RCPM 头后大直肌

2. GON BLOCK 的传统方法：局限性和缺点

仅在上项线水平枕动脉搏动内侧的 GON 阻滞的传统“盲”技术有几个局限性和缺点。由于此外围位置的 GON 具有明显的可变性和多个分支，因此需要相对较高的体积才能获得可靠的块效应。不可避免的结果是肌内浸润和阻断附近的其他神经，例如枕小神经和枕第三神经的分支，甚至耳大神经。因此，该技术根本不是特定的并且会遗漏诊断特性。在解剖结构发生改变的情况下，在该区域“盲目”注射会导致意外且令人担忧的并发症，例如突然昏迷 [12, 13]。最后，超声在经典部位识别 GON 比在更中心的部位更难识别 [1]。

3. 超声引导的 GON 阻滞：我们的技术和经验

扫描技术

患者可以俯卧位、坐位或侧卧位（我们的偏好），头部处于中立位，颈椎前屈。我们通常在皮肤上放置一个线性高频 (10-12 MHz) 换能器，沿着 OCIM 的走行放置：略微倾斜，内侧端指向轴的棘突，外侧端指向横向图集的过程，以获得 GON 的最佳横向视图（参见 无花果。 2a 和 4c). 占地面积较大的换能器或低频凸面换能器可能有助于扩大该区域的视野。如果可用，虚拟扇区技术同样可以应用（图 4d). 这样，OCIM 可以从内侧端的轴附件到外侧端的地图集的整体可视化。即使使用较低的频率，GON 也可见于大多数人。这种技术对“大脖子”特别有帮助。

图 4 枕大神经 (GON) 超声检测的系统程序。 (a) 在将探头从其初始位置向下移动到枕外隆突上方后，寰椎后弓的表面（白色箭头）进入视线。请注意，地图集没有棘突。 (b) 将换能器进一步向尾部移动，轴的巨大棘突的两个结节变得明显（白色箭头）。这是定位头下斜肌 (OCIM) 的最重要的骨声解剖学标志。 (c) 相对于覆盖的头半棘肌 (SsCM)，OCIM 通常是低回声的；椭圆形的 GON（黄色箭头）在 OCIM 的“顶部”清晰可见；白色箭头勾勒出轴的叶片。 (d) 椎动脉（红色箭头）可以在寰椎横突（白色箭头）附近和 OCIM 之前描绘，可以通过更横向地移动探头或使用适当的换能器；在这种情况下，使用了虚拟扇区技术。请注意，GON（黄色箭头）位于椎动脉的安全距离内。黄色空心箭头表示第二背根神经节的位置

我们建议初学者从中线开始从头部到尾部进行以下系统的声解剖学检查：首先，将换能器放在可触及的枕外隆突上，以获取该骨性标志和枕骨表面的横向视图。然后换能器缓慢向尾部移动，以捕获枕骨下方寰椎后弓的横向视图（图4a). 然后进一步向尾部移动到 C2 水平，其中轴具有特征性突出的双叉棘突，左右结节（无花果。 4b 和 1a). 在识别出这个重要地标后，横向移动换能器以显示 OCIM。如果换能器的外侧端稍微低于另一个可触及的标志，即乳突尖端，则可以获得最佳图像。肌肉可见于轴的椎板后方和 SsCM 深处。通常，与上覆的 SsCM 相比，OCIM 是低回声的。 GON 夹在 SsCM 和 OCIM 之间，呈椭圆形低回声结构（图 4c). 建议横向追踪 OCIM 直至其与寰椎的连接，以定位 OCIM 前方的椎动脉（如有必要，可通过彩色多普勒确认）（图 4d). 最后，将换能器重新定位到更靠内侧的位置以执行阻滞。

总之，相当多的内部超声骨、肌肉和血管标志有助于定位 GON。骨性标志是枕骨，超声显着的枕外隆突；寰椎弓，无棘突；和轴，带有大的双叉棘突。肌肉标志是 OCIM 和 SsCM。血管标志是椎动脉，它位于 GON 的外侧和 OCIM 外侧部分的前方。神经标志，第二背根神经节，位于椎动脉内侧和 OCIM 之前（无花果。 5 和 4d).

图 5 通过颈部的 C1 水平横截面（参见图 2b）和椎动脉 (VA) 的地形图。在寰椎横突附近（白色箭头），VAs（红色箭头）位于 OCIMs 之前；同样在 OCIM 前面但在 VAs 内侧，可以清楚地看到第二背根神经节（黄色空心箭头）（参见图 4d）。在此级别，GON（黄色箭头）在开始进入 SsCM 时已经从 OCIM 的背面抬起。 D轴密度； RCPM 头后直肌

4. 神经阻滞

我们更喜欢将患者置于侧卧位，因为这对操作者来说更舒适，对患者的循环稳定性也更好。颈椎必须前屈，但绝对不能有侧屈。在适当的皮肤和换能器准备好后，插入一根 5 cm 25-G 针头，该针头连接到带有延长线的 5 mL 注射器，最好是在平面内和从外侧到内侧的方向。更有经验的从业者也可以以平面外的方式推进针。通常，在吸入试验阴性后，在 GON 周围缓慢注射 3-5 mL 局部麻醉剂。关于添加类固醇的研究参差不齐 [14, 15]。附近血管的超声可视化（图。6) 有助于避免无意的血管内注射。在 GON 看不清的极少数情况下，针尖可以放置在 OCIM 和 SsCM 之间的平面上。通过水解剖，平面被小心地扩张，神经最终暴露出来。