在此级别，A1 滑轮和目标三角形被识别并位于屏幕中央或稍微偏左的位置（对于用右手注射的人）。 选择肌腱桡侧或尺侧的三角形并不重要。 这以及其他需要如此高精度的短轴注射可以通过在换能器的侧面放置一个指示其确切中心的标记来促进。

我们使用从远到近的入路，并在轴平面中使用与水平面成大约 70° 角和在矢状面中成 45° 角来规划到三角形斜边的轨迹。 一旦 30 号针刺穿皮肤，我们立即注射 0.25 毫升 4% 利多卡因进行麻醉，然后使用实时超声引导小心地将针推进到目标三角形。

当针尖位于三角形内时，切换注射器并注射约 0.5-1.0 ml 的 10-15 mg 曲安奈德和 2-4% 的利多卡因，确保在 A1 滑轮下可视化流动。 如果在皮带轮外部发生流量或没有流量，则调整针直到获得流量。 有时会注意到最初流出的阻力很大，随后阻力急剧下降，并伴有滑轮的视觉膨胀。 滑轮可能很难穿透并且针头可能会堵塞，需要插入另一个可能更大规格的针头。 之后，鼓励患者恢复日常活动。

腕关节由桡骨和尺骨远端、近列腕骨（包括舟骨、月骨、三角骨和豌豆骨）、远列腕骨（包括大多角骨、小多角骨、头状骨和钩骨）以及掌骨基底部组成。腕关节分为以下几类：远侧桡尺关节、桡腕关节、腕中关节和腕掌关节。远侧桡尺关节允许桡骨在旋前和旋后过程中绕尺骨旋转。双凹的桡腕关节允许腕关节屈曲和伸展以及桡偏和尺偏。近列腕骨是腕关节运动链中的一个刚性插入节段，并与远列腕骨形成一个半刚性环。远列腕骨为掌骨提供坚实的支撑基础，复杂的韧带网络（其详细描述超出本章范围）连接并稳定腕骨。

腕关节易受急性及慢性损伤，包括背侧和掌侧脱位、慢性不稳、类风湿性关节炎和炎性关节炎以及骨关节炎。骨关节炎可分为原发性和继发性。原发性骨关节炎最常见的部位是拇指腕掌关节（CMC）。继发性骨关节炎通常发生在骨折后，或腕部两条最重要的韧带——舟月韧带和月三角韧带——断裂后。约95%的继发性骨关节炎病例累及舟骨。

Koski等人对50例活动性类风湿关节炎（RA）患者进行了超声引导下腕关节注射。第一组患者将20 mg曲安奈德己酮全部注射到桡腕关节，第二组患者则将一半剂量注射到桡腕关节，另一半注射到腕中关节。3个月后，两组患者的视觉模拟评分（VAS）均有所改善，第一组25个腕关节中有19个临床评估为好转或正常，第二组25个腕关节中有22个临床评估为好转或正常。

Boesen等人对17例类风湿关节炎（RA）患者分别在其桡腕关节注射1 ml 40 mg甲泼尼龙、0.15 ml钆和0.5 ml 0.5%利多卡因，旨在评估造影剂在腕关节四个腔室中的分布情况。采用短轴切面，探头矢状位置于桡骨远端和月骨之间。造影剂完全扩散至一个腔室记为1分，部分扩散记为0.5分，未扩散记为0分。平均分布评分为2.4分，MRI滑膜炎评分较高的患者造影剂分布更均匀，仅有两例患者造影剂扩散至所有四个腔室。

Lohman等人回顾性研究了超声引导下磁共振关节造影造影剂注射，发现108例注射中有101例（93.5%）为关节内注射。他们的注射技术包括将腕关节置于轻度掌屈位，并触诊Lister结节。采用短轴超声扫描识别并标记桡腕关节第三和第四腱鞘之间的间隙；将探头旋转90°，然后沿长轴方向进针。

Umphrey等人对尸体进行了超声引导下腕掌关节（TMC）或拇指腕掌关节（CMC）的短轴注射。透视图像证实，在17个关节中的16个（94%）中，单次注射后关节内造影剂均成功注入。Mandl等人报道，盲注射也取得了类似的成功率（91%），并使用超声进行确认。

在最近一项针对 18 名患者的研究中，Salini 等人对拇指 CMC 关节进行了一次超声引导下的 1% 透明质酸钠注射，并在 1 个月的随访中发现，静息疼痛从 1.8 降至 0.5，活动疼痛从 8 降至 4，9 名患者停止使用 NSAID，7 名患者减少了 NSAID 的使用量（每周 2.5 至 1 片）。

在一项控制良好的非超声引导研究中，Fuchs 等人对 56 例拇指腕掌关节炎患者进行了比较，比较了单次注射 10 mg 曲安奈德 (TA) 与三次间隔 1 周注射 1 ml 1% 透明质酸钠 (SH) 的疗效。在最后一次注射后 3 周以及 26 周的最终随访时，TA 组的 VAS 评分从 61 降至 20 再降至 48，而 SH 组的 VAS 评分则从 64 降至 30 再降至 28。

在计划任何注射之前，建议进行精确的超声检查。 因此，例如，如果治疗手腕桡侧的疼痛，则桡骨-舟骨关节在屏幕上可视化并居中，并在关节上进行仔细触诊以确认它是疼痛源。 为便于精确超声触诊，我们建议使用小探头或小指尖。 如果一个特定的关节是疼痛发生器，我们预计它相对于邻近的结构是柔软的。 我们发现这种技术在识别由小而难以接近的结构引起的疼痛方面特别有用，例如 pisotriquetral (PT) 和 STT 关节。

将描述两种手腕注射技术，第一种使用长轴方法，第二种使用短轴方法。

对于桡腕关节的长轴入路，患者坐在面向医生的超声机旁边。 手腕处于旋前和轻微的掌侧屈曲状态，并靠在枕头上。 Lister 的结节在短轴上被识别。 在它旁边的尺侧是拇长伸肌 (EPL)，然后是趾共伸肌 (EDC)。 EPL 和 EDC 肌腱之间的间隔以屏幕为中心，换能器向远端移动，直到桡骨的骨皮质消失。 在这里，传感器旋转 90°，以便在长轴上看到下方的桡骨关节（图 5). 然后将一根 27 号、32 毫米的针沿长轴从远端向近端推进，直到针尖进入关节。

图 5 腕（桡舟骨）关节长轴注射。 (a) BFA 的 Joseph Kanasz 的插图和医学插图。 (b) 关节和桡骨 (R) 和舟状骨 (S) 的长轴视图以及从右侧看到的针。 注入的液体围绕着针尖。

对于小而浅的关节注射，例如拇指的 CMC 关节，短轴注射最容易执行。 手腕处于中立位置，介于旋前和旋后之间，背侧入路时略微尺骨偏斜，掌侧入路时手腕旋后、拇指内收和轻微尺骨偏斜。 关节以屏幕为中心，估计皮肤与关节表面部分内的点之间的距离。 将一根 30 号、12.5 或 25 毫米的针插入短轴并指向关节（图 6当针头进入关节腔后，注射0.5～1.0毫升皮质类固醇、利多卡因或粘性补充剂。背侧入路的优点在于避开了手掌侧的敏感皮肤，而Umphrey等人描述的掌侧入路则可以避开覆盖其上的拇指肌腱。

图 6 拇指注射的 CMC 关节（短轴背侧入路）。 (a) BFA 的 Joseph Kanasz 的插图和医学插图。 (b) 注射期间针（箭头）、近端掌骨 (M) 和梯形 (Tm) 的短轴视图。 药物通过 30 号针头注射，导致高速和气泡被注射到关节深处，使 M 和 Tm 之间的液体外观稍微明亮一些。