超声引导的手部、手腕和肘部注射

上肢疼痛、麻木和无力的患者经常被转诊给疼痛专家。腕管综合征 (CTS) 合并肩部撞击很容易模仿颈椎神经根病和椎间盘突出症 [1, 2]。腕管手术后鱼际隆起的慢性疼痛可能源于隐匿性触发拇指或腕掌 (CMC) 关节关节炎。腕部正中神经病变与桡骨骨折后拇长屈肌 (FPL) 肌腱撞击固定板螺钉可模拟复杂区域疼痛综合征 (CRPS) 的疼痛、灼痛和无力。手部、手腕和肘部的这些和其他病症可以通过诊断超声检查和超声引导注射进行有效诊断和治疗。一些通用原则适用于手部、手腕和肘部的超声引导注射。这些结构小而浅，因此最好使用小型高频传感器 (>12 MHz)，因为它具有可操作性和高分辨率。在扫描骨骼结构时，需要足够的凝胶以保持良好的皮肤接触。弯曲的止血钳或其他小型器械的尖端或检查者的小指可用于帮助确定哪些特定结构有压痛，例如拇指的 CMC 关节或相邻的舟骨-梯形-梯形 (STT) 关节。放置在患者和超声机旁边的手、手腕和肘部模型可用于教学目的和复杂解剖结构的可视化，例如腕骨的骨骼轮廓 [3]。

1. 解剖学超声引导腕管注射

腕管包含正中神经和九个肌腱，包括指浅屈肌 (FDS)、深肌 (FDP) 和拇长肌 (FPL)（图 1）。肌腱由屈肌支持带保留，屈肌支持带从梯形和舟状骨的结节延伸到钩骨和豌豆骨的钩状物。 FDS 和 FDP 肌腱被一个共同的滑膜鞘包围，而 FPL 有一个单独的鞘。正中神经的位置就在屈肌支持带下方，桡侧腕屈肌 (FCR) 的内侧，FPL 的浅层，FDS 的外侧；但是，它可能位于最多一厘米或更靠中间的位置；因此，即使是执行得最好的腕管盲注也可能会损伤神经。正常的正中神经响应手指运动而运动，这可以通过动态超声成像看到。

图 1 正常腕管。远端手腕折痕处的短轴视图和腕管开口显示未受影响个体的典型解剖结构。 FCR 通过横向支持带（实线箭头）与正中神经 (MN) 和 FPL 分开。在正中和尺神经 (UN) 和动脉 (UA) 之间的 FDS 肌腱中间可以看到裂缝或开口（空心箭头）。

CTS 是最常见的周围神经卡压综合征。症状包括夜间手部麻木、疼痛、无力和手部肿胀感。拇指、食指、中指和无名指桡侧的感觉减弱。诊断的金标准仍然是神经传导研究和肌电图，但 CTS 的超声标准已经制定，包括远端腕部折痕处的正中神经横截面积 (CSA) [4] >15 mm2，正中神经 CSA 与远端腕部之间的比率折痕和近端 12 cm >1.5（我们使用 >2.0 以获得更高的特异性）[5]，以及屈肌支持带弯曲 [6]。

2. 超声引导腕管注射的文献综述

格拉西等人。描述了一种用于腕管注射的短轴技术，用于治疗由类风湿性滑膜炎引起的 CTS，其中针头直接进入正中神经和 FCR 肌腱之间的间隔 [7]。根据我们的经验，这个间隔太窄，大多数人无法轻松进入腕管，但当正中神经位于更靠内侧时，这是一个选择（图。 2).

图 2 腕管综合征（短轴注射）——正中神经向内侧移位。正中神经 (MN) 向内侧移位，FPL 和 FDS 肌腱之间存在开口，允许针通过（箭头）。

史密斯等人。描述了一种在豌豆骨水平进行的长轴超声引导腕管注射技术 [8]。针头仅插入尺神经和动脉的表面和侧面，并以较小的角度指向正中神经。水力解剖用于将正中神经从任何粘连处剥离。史密斯等人。使用这种技术进行了 50 多次注射，没有出现并发症。长轴技术可确保始终看到针尖和轴。我们发现这种技术在腕管手术失败的情况下特别有用，当直接注射到腕横韧带或神经和肌腱紧密排列的腕管中部时。

目前，还没有比较超声引导与盲腕管注射的结果研究。最近对盲目腕管皮质类固醇注射的回顾发现，接受腕管松解手术治疗的患者中有 75% 的结果非常好，而 8% 的患者病情恶化。通过注射，70% 的患者短期疗效良好，但 50% 的患者在 1 年时复发 [9]。

阿姆斯特朗等。发现神经功能得到改善，特别是盲目腕管皮质类固醇注射 2 周后正中感觉神经动作电位恢复，这些发现对所有疼痛专家，尤其是治疗脊柱的专家具有潜在意义 [10]。

短轴技术的优点是它可以在最短距离部署最细的针头。如果操作正确，它几乎是无痛的；但是，如果针刺入肌腱，患者会感到疼痛。我们在 1800 多次超声引导腕管注射中使用了以下技术，只有一种并发症（有感染史的患者感染）。

3. 腕管注射的超声引导技术

患者坐在疼痛干预师对面，手腕和手旋后放在枕头上。患者坐在超声波机器旁边，这样介入医生就不必转动头部或明显改变视线，这些因素可能会影响针头放置的准确性。

手指弯曲，手放松以最大化肌腱之间的空间，然后获得远端腕横纹处的短轴视图。屈肌腱之间的开口，通常是垂直或略微倾斜的裂缝，位于正中神经和尺神经之间，最常见的是在中指和无名指 FDS 肌腱之间（图 1 和 3a-c）。在短轴或长轴上执行超声引导注射时，重要的是要记住，针头插入位置始终位于超声屏幕的视野之外。因此，有必要简单地扫描预期的穿刺针插入部位，以确保任何敏感结构（例如正中神经或尺神经或动脉）不会挡道 [3]。正中神经可以根据它们的各向异性或当换能器在矢状面上来回倾斜时外观从浅到深的变化来与肌腱区分开来。还应注意，正中神经可向内侧或外侧半脱位，具体取决于换能器方向和位置。

图 3 腕管综合症（短轴注射）。 (a) 注意正中神经 (MN) 的扩大和 FDS 肌腱之间的开口。 (b) 显示注射前针头和换能器位置的插图。 BFA Joseph Kanasz 的医学插图。 (c) 注射期间获得的超声图像显示针尖（箭头）被消声注射液包围。

目标在超声屏幕上居中后，使用超声机卡尺工具计算进针点与目标之间的距离或根据屏幕上的刻度估计。我们通常在短轴上插入一根 30 号、25 毫米的针头，稍微倾斜地穿过裂隙，与肌腱接触最少或不接触。我们将注射器轻轻握在手中，以便感觉到针头在肌腱之间滑动而不是刺入肌腱。当针尖位于浅排肌腱内时，注射约 1.5 毫升 20-40 毫克曲安奈德和生理盐水（图3b，c). 如果药物没有很好地混合或针头刺入肌腱，可能会发生堵塞，需要插入另一根可能更大规格的针头。

拔出针头后，要求患者完全伸展手指，从而将药物吸入腕管。结合夜间使用手腕夹板和避免加重活动，根据我们的经验，注射可以完全缓解轻度至中度 CTS 病例的症状长达 6 个月或更长时间。

4. 解剖学超声引导触发手指注射

触发发生在第一个环形 (A1) 滑轮处，此处摩擦力增加或屈肌腱和滑轮之间的尺寸不匹配。 A1 滑轮由位于掌指 (MCP) 关节处和近端并与腱鞘相邻的结缔组织环形带组成 [11]。成人食指、中指和无名指的 A1 滑轮平均长度为 12 毫米，小指为 10 毫米 [12]。扳机指的超声影像学表现包括肌腱肿胀、A1 滑轮低回声增厚、血管增生、滑膜鞘积液以及屈曲和伸展过程中滑膜形状的动态变化 [11, 13, 14]。

在轴向超声视图中，A1 滑轮呈低回声，形状像倒抛物线，覆盖在 FDS 和 FDP 肌腱和掌侧板上。在拇指中，A1 滑轮具有更圆形的形状，因为只有一根肌腱 FPL [11]。

扳机指是一种常见的手部问题，普通人群的终生患病率为 2.6%，糖尿病患者的终生患病率为 10%。症状的范围可能从手指模糊的紧绷感或手掌疼痛到明显的触发和锁定。 A1 滑轮几乎总是存在压痛，在轻度病例中，压痛可能是存在该病症的唯一线索 [11]。扳机指可根据Quinnell量表分级如下：0，正常运动； 1、运动不均匀； 2、主动可校正锁定； 3、被动可校正锁定；和 4，手指的固定畸形 [15]。

5. 超声引导扳机指注射的文献综述

Godey 等人。发表了一项长轴技术，并在一名患者身上证明了类固醇在滑轮下方和上方的沉积 [16]。 Bodor 和 Flossman 在他们对 50 个连续扳机指中的 52 个进行的前瞻性研究中描述了一种短轴技术，注意到 94 个月时 6% 的手指症状完全消失，90 年时为 1%，65 个月时为 18%，而 71% 的手指症状完全消失3 岁时。结果具有统计学意义，与盲注 56 年报告的 1% 成功率相比具有优势 [11、17、18]。

6. 触发手指注射的超声引导技术

使用短轴技术，注射目标是 A1 滑轮下方的三角形，其边界由 FDS 和 FDP 肌腱和掌侧板、远端掌骨和滑轮组成（图 4）。屈肌腱在近端指骨水平的轴向视图中被识别。在这个位置，骨骼的底层表面呈凹形。随着换能器更近端通过，近节指骨的凹面随着 MCP 关节被交叉而让位于掌骨的凸面。

图 4 扳机指（短轴注射）。 (a) Joseph Kanasz 的插图和医学插图，BFA (b) A1 滑轮（箭头）的短轴视图，针尖位于目标三角形内，由 A1 滑轮（箭头）、FDS 和FDP 肌腱、掌侧板 (VP) 和远端掌骨 (M)。神经血管束 (NV) 位于滑轮的两侧。

在此级别，A1 滑轮和目标三角形被识别并位于屏幕中央或稍微偏左的位置（对于用右手注射的人）。选择肌腱桡侧或尺侧的三角形并不重要。这以及其他需要如此高精度的短轴注射可以通过在换能器的侧面放置一个指示其确切中心的标记来促进。

我们使用从远到近的入路，并在轴平面中使用与水平面成大约 70° 角和在矢状面中成 45° 角来规划到三角形斜边的轨迹。一旦 30 号针刺穿皮肤，我们立即注射 0.25 毫升 4% 利多卡因进行麻醉，然后使用实时超声引导小心地将针推进到目标三角形。

当针尖位于三角形内时，切换注射器并注射约 0.5-1.0 ml 的 10-15 mg 曲安奈德和 2-4% 的利多卡因，确保在 A1 滑轮下可视化流动。如果在皮带轮外部发生流量或没有流量，则调整针直到获得流量。有时会注意到最初流出的阻力很大，随后阻力急剧下降，并伴有滑轮的视觉膨胀。滑轮可能很难穿透并且针头可能会堵塞，需要插入另一个可能更大规格的针头。之后，鼓励患者恢复日常活动。

7. 解剖学超声引导手腕注射

手腕由远端桡骨和尺骨组成；近端腕骨列，包括舟骨、月骨、三角骨和豌豆骨；远端腕骨列，包括梯形、梯形、头状和钩骨；和掌骨的基部。腕关节分组如下：远端桡尺关节、桡腕关节、中腕关节和腕掌关节。远侧桡尺关节允许桡骨在旋前和旋后期间围绕尺骨旋转。双凹桡腕关节允许手腕屈曲和伸展以及桡骨和尺骨的偏差。近端腕骨列作为腕部动力链内的刚性插入部分，并与远端腕骨列形成半刚性环 [19]。远端腕骨排作为掌骨支撑的坚实基础，以及一系列复杂的韧带，其描述超出了本章的范围，连接并稳定了腕骨 [20]。

手腕容易受到急性和慢性损伤，包括背侧和掌侧脱位、慢性不稳定、类风湿性和炎症性关节炎以及骨关节炎。骨关节炎可分为原发性或继发性。手和腕部原发性骨关节炎最常见的部位涉及拇指的 CMC 关节。继发性骨关节炎通常发生在骨折后或两个最重要的腕关节韧带（舟月韧带和月三角韧带）断裂后 [21]。大约 95% 的继发性关节炎病例涉及舟状骨 [22]。

8. 超声引导手腕注射的文献综述

科斯基等人。对 50 名活动性类风湿关节炎 (RA) 患者进行了超声引导腕部注射 [23]。在第一组中，患者将曲安奈德 20 mg 完全注射到桡腕关节中，而在第二组中，将一半剂量提供给桡腕关节，另一半剂量提供给中腕关节。在 3 个月时，两组的视觉模拟评分 (VAS) 均有所改善，第一组 19 个手腕中有 25 个被临床评估为更好或正常，第二组 22 个手腕中有 25 个被临床评估为更好或正常。

博森等人。给 17 名 RA 患者的桡腕关节注射了 1 ml 甲基强的松龙 40 mg、0.15 ml 钆和 0.5 ml 利多卡因 0.5%，目的是评估四个腕室之间的对比分布 [24]。使用短轴入路，换能器在桡骨远端和月骨之间矢状定向。一个隔间内的完全传播赋值为 1，部分传播为 0.5，没有传播为 0。平均分布评分为 2.4，在 MRI 滑膜炎评分较高的患者中注意到分布更大，并且仅在两名患者中注意到所有四个隔室的分布。

在他们的 MR 关节造影超声引导造影剂注射的回顾性研究中，Lohman 等人。注意到 101 次注射中有 108 次 (93.5%) 是关节内注射 [25]。他们的注射技术包括将手腕置于轻微的掌侧屈曲位置并触诊 Lister 结节。短轴超声扫描用于识别和标记桡腕关节第三和第四肌腱间室之间的空间；传感器旋转 90°，针插入长轴。

安弗莱等人。在尸体上进行了美国引导的斜方掌骨 (TMC) 或拇指 CMC 关节的短轴注射 [26]。单次尝试后，透视图像证实 16 个关节中有 17 个 (94%) 存在关节内对比。曼德尔等。报告了与盲注相似的成功率 (91%)，使用超声波进行确认 [27]。

在最近对 18 名患者的研究中，Salini 等人。向拇指的 CMC 关节提供单次超声引导注射 1% 透明质酸钠，注意到在 1 个月的随访中疼痛从休息时的 1.8 减少到 0.5，活动时的疼痛减少到 8 到 4，同时消除了 NSAID 的使用9 名患者减少 NSAID 使用（每周 2.5-1 片）7 名患者 [28]。

在一项对 56 名拇指 CMC 关节炎患者进行的控制良好的非超声引导研究中，Fuchs 等人。比较了一种曲安奈德 (TA) 10 mg 注射液与三种 1 ml 透明质酸钠 (SH) 1% 注射液，间隔 1 周。最后一次注射后 61 周和最终随访 20 周时，TA 组的 VAS 评分从 48 分上升到 64 分再到 30 分，SH 组的 VAS 评分从 28 分上升到 3 分再到 26 分 [29]。

9. 手腕注射的超声引导技术

在计划任何注射之前，建议进行精确的超声检查。因此，例如，如果治疗手腕桡侧的疼痛，则桡骨-舟骨关节在屏幕上可视化并居中，并在关节上进行仔细触诊以确认它是疼痛源。为便于精确超声触诊，我们建议使用小探头或小指尖。如果一个特定的关节是疼痛发生器，我们预计它相对于邻近的结构是柔软的。我们发现这种技术在识别由小而难以接近的结构引起的疼痛方面特别有用，例如 pisotriquetral (PT) 和 STT 关节。

将描述两种手腕注射技术，第一种使用长轴方法，第二种使用短轴方法。

对于桡腕关节的长轴入路，患者坐在面向医生的超声机旁边。手腕处于旋前和轻微的掌侧屈曲状态，并靠在枕头上。 Lister 的结节在短轴上被识别。在它旁边的尺侧是拇长伸肌 (EPL)，然后是趾共伸肌 (EDC)。 EPL 和 EDC 肌腱之间的间隔以屏幕为中心，换能器向远端移动，直到桡骨的骨皮质消失。在这里，传感器旋转 90°，以便在长轴上看到下方的桡骨关节（图。 5). 然后将一根 27 号、32 毫米的针沿长轴从远端向近端推进，直到针尖进入关节。

图 5 腕（桡舟骨）关节长轴注射。 (a) BFA 的 Joseph Kanasz 的插图和医学插图。 (b) 关节和桡骨 (R) 和舟状骨 (S) 的长轴视图以及从右侧看到的针。注入的液体围绕着针尖。

对于小而浅的关节注射，例如拇指的 CMC 关节，短轴注射最容易执行。手腕处于中立位置，介于旋前和旋后之间，背侧入路时略微尺骨偏斜，掌侧入路时手腕旋后、拇指内收和轻微尺骨偏斜。关节以屏幕为中心，估计皮肤与关节表面部分内的点之间的距离。将一根 30 号、12.5 或 25 毫米的针插入短轴并指向关节（图。 6). 当针头在关节内时，注射 0.5-1.0 ml 皮质类固醇、利多卡因或粘性补充剂。背侧入路的优点是它避免了手掌侧的敏感皮肤，而掌侧入路，如 Umphrey 等人所述。 [26] 避免覆盖拇指肌腱。

图 6 拇指注射的 CMC 关节（短轴背侧入路）。 (a) BFA 的 Joseph Kanasz 的插图和医学插图。 (b) 注射期间针（箭头）、近端掌骨 (M) 和梯形 (Tm) 的短轴视图。药物通过 30 号针头注射，导致高速和气泡被注射到关节深处，使 M 和 Tm 之间的液体外观稍微明亮一些。

10. 肌腱功能障碍的解剖学超声引导注射

伸肌腱在手腕背侧和前臂处分为六个隔室：E1、拇长展肌 (APL) 和拇短伸肌 (EPB)； E2，桡侧腕长伸肌和短伸肌（ECRL 和 ECRB）； E3、英超； E4、EDC； E5，小指伸肌 (EDM)；和 E6，尺侧腕伸肌 (ECU)。肌腱容易发生摩擦、过度使用、积液和退行性变化。 ECRB、EDC、EDM 和 ECU 的共同伸肌腱起源于肱骨外上髁。腕管部分讨论了屈肌腱的解剖结构。

11. 肌腱功能障碍

de Quervain 腱鞘炎

Fritz de Quervain 在 1895 年描述了第一间室肌腱 APL 和 EPB 的狭窄性腱鞘炎 [30]。存在拇指和手腕运动时的疼痛以及桡骨茎突处的压痛。发病率约为每 0.94 人年 6.3–1000 [31, 32]，女性、老年人和非裔美国人的风险更高 [32]。超声检查结果包括肌腱和滑膜鞘增厚伴有肌腱周围水肿变化 [33]。

津加斯等人。对 19 名 de Quervain 腱鞘炎患者进行了盲注皮质类固醇和放射显影染料 [34]。 E11 中存在染料的 16 例中有 1 例出现症状缓解，4 例中有 5 例在 E1 内以及 APL 和 EPB 肌腱周围看到染料，0 例中有 3 例染料未进入 E1。作者得出结论，症状的最佳解决取决于准确的腱鞘注射，并假设如果未识别的隔膜将较小的 EPB 与较大的 APL 分开，注射和手术可能会失败。

Avci 等人。对孕妇和哺乳期妇女进行了一项随机对照试验，证明九名接受盲注皮质类固醇治疗的患者中有九名完全缓解了疼痛，九名患者中有零名使用拇指人字夹板 [35]。

Jeyapalan 和 Choudhary 对 17 名患有 de Quervain 腱鞘炎的患者进行了超声引导下注射，注意到可用于随访的 15 名患者中有 16 名 (94%) 的症状显着消退 [36]。

相交综合症

交叉点或桨手综合征发生在前臂远端的 E1（APL 和 EPB）和 E2（ECRL 和 ECRB）腱鞘的交叉点。局部触诊压痛可确诊。超声检查结果可能包括腱鞘增厚或存在积液 [37]。超声引导皮质类固醇注射和避免直接压力和加重活动可以帮助解决这个问题。在 E2 和 E3 的交叉点更远的地方可能会出现一种罕见的摩擦综合症。

外侧上髁炎

外上髁炎 (LE) 或网球肘在普通人群中的发病率为 0.4–0.7% [38, 39]。 LE 继发于过度使用、退化、缺乏再生（肌腱变性）或常见伸肌腱的微撕裂 [3, 40]。肌腱 ECRB 部分的深层纤维最常受累。超声检查结果包括弥漫性肌腱增大、低回声区、线状和复杂撕裂、肌腱内钙化和邻近骨不规则 [3]。

最近的系统评价 [41, 42] 发现，皮质类固醇注射可提供良好的短期症状缓解，但没有长期益处，而与不干预相比，物理治疗可略微改善中期和长期结果。皮质类固醇的风险包括常见的伸肌腱和外侧副韧带断裂。

米什拉等。在 20 名皮质类固醇注射和物理治疗失败的患者中进行了第一项关于注射富血小板血浆 (PRP) 治疗慢性外上髁炎的随机对照试验 [43]。 8 周后，PRP 组 60 名患者的 VAS 评分提高了 15%，而布比卡因组 16 名患者的 VAS 评分提高了 5%。在平均 25.6 个月后的最终随访中，PRP 组改善了 93%。

最近的系统评价 [44, 45] 也得出结论，随着更多研究的进行，增生疗法、聚多卡醇、自体全血和 PRP 对 LE 均有效。麦克沙恩等人。报道了 92% 的患者在超声引导经皮穿刺针腱切断术治疗 LE 后平均 22 个月的结果良好至极佳 [46]。

肌腱撞击

阿罗拉等人。报道了一系列 141 名接受固定角度切开复位内固定 (ORIF) 掌侧钢板治疗的患者，注意到 47 例 FPL 肌腱断裂，48 例屈肌腱腱鞘炎，49 例 EPL 断裂，XNUMX 例伸肌腱滑膜炎，XNUMX 例CTS，XNUMX 个与 CRPS [XNUMX]。卡萨莱托等。描述了七例与掌板固定相关的 FPL 破裂 [XNUMX]。阿达姆等人。描述了四例桡骨远端骨折掌侧钢板固定后屈肌腱问题，所有这些都与屈肌腱与螺钉或钢板远端边缘的紧密接触有关 [XNUMX]。

12. 肌腱功能障碍的超声引导技术

用于 de Quervain 腱鞘炎的超声引导注射如下进行：APL 和 EPB 肌腱在拇指根部的短轴上被识别，并在近端跟随至最大压痛点，通常在它们穿过桡骨茎突的位置。 E1 肌腱鞘是注射的目标，但如果存在隔膜或血流未在整个鞘内扩散，则每个肌腱都可以单独靶向。在肌腱之间的裂缝位于屏幕中心后，使用 27 号、32 毫米针和 1-2 毫升利多卡因/皮质类固醇进行短轴注射（图。 7).

图 7 de Quervain 腱鞘炎（短轴注射）。 (a) BFA 的 Joseph Kanasz 的插图和医学插图。 (b) 在 APL 和 EPB 肌腱之间看到的针尖（箭头）的短轴视图。

US 引导的交叉综合症注射以类似的方式进行。 E1 肌腱近端跟随到它们穿过 E2 肌腱的点。可以在 APL 和 EPB 肌腱之间的 E1 肌腱鞘内进行短轴注射，然后将针头推进到 E1 和 E2 之间的空间，在那里可以注射更多的药物。

外上髁炎的超声检查最有助于确定常见的伸肌腱是否肿胀、退化以及部分或完全撕裂，这些因素与精确的针头放置一样可能影响结果。超声引导可在短轴或长轴上用于将 PRP 注射到泪液中或用于评估注射液的扩散（图。 8).

图 8 外上髁炎。 (a) 长轴视图显示常见伸肌腱 (CET) 起点和外侧上髁 (LE) 之间的无回声液体，表明撕裂。 (b) 带针的长轴视图显示 PRP 被注射到泪液中。

在使用动态成像确定哪个肌腱被撞击以及在哪里被撞击后，可以进行美国引导的肌腱撞击注射。仅提供局部麻醉剂注射，因为皮质类固醇会增加肌腱断裂的风险。当疼痛的来源被确定后，就可以决定是否移除硬件。冲击肌腱（如 FPL）的注射技术与 CTS 相似。使用短轴或长轴方法，但将针推进到浅排肌腱之外，以便针尖位于 FPL 和固定板或螺钉之间。此时，注射 0.5-1.0 毫升 4% 利多卡因或 0.75% 布比卡因，然后评估疼痛和功能（图。 9).

图 9 FPL 肌腱撞击。带有掌侧固定板 (VP) 和靠近 FPL 的突出螺钉头 (SH) 的桡骨远端的短轴视图。该图像是在诊断注射期间拍摄的。通过长轴方法注射局部麻醉剂，FPL 肌腱从 SH 移开。针被视为箭头下方的一系列点，并且由于其高角度而难以看到。

13. 解剖学超声引导肘部注射

肘关节是由肱骨、桡骨和尺骨三块骨关节连接而成的复合关节。尺肱关节近似铰链关节，而桡尺关节和桡肱关节允许轴向旋转。关节囊包裹整个肘关节，伸肘时绷紧，屈肘时松弛。它包含三个脂肪垫，其中两个位于小头和滑车窝，第三个位于鹰嘴窝。当存在肘关节积液时，脂肪垫升高，导致可见后脂肪垫和前脂肪垫升高的放射学征象。

肘部周围有许多滑囊，包括肘滑囊和鹰嘴滑囊。肘关节滑囊包括二头肌桡侧滑囊和骨间滑囊 [50]。肘囊位于二头肌远端肌腱和桡骨结节之间，可减少前臂旋前时的摩擦。肘滑囊炎很少见，会导致肘前窝疼痛和肿胀 [51]。后部发现三个滑囊，包括位于鹰嘴后方皮下组织中的浅表鹰嘴滑囊。该法氏囊通常在直接损伤或重复性创伤或炎症性疾病后发炎。

在该区域进行介入手术时，了解肘部周围神经的解剖学知识非常重要。尺神经位于鹰嘴突和内上髁之间的内侧，桡神经位于肱桡肌下方的外侧，在此处分叉成深支和浅支。桡神经的深支在旋后肌的两个头之间走行，浅支在肱桡肌下方走行至手背桡侧 [52]。正中神经位于前方，肱肌浅表和肱动脉内侧 [53]。

14. 超声引导肘关节注射的文献综述

超声引导肘关节注射通常用于诊断和治疗由骨关节炎、类风湿性关节炎、晶体关节病和感染引起的疼痛。超声对于医生治疗肘部疼痛来说是一个有价值的工具，因为体格检查和盲目抽吸通常无法揭示积液的存在。

路易斯等人。和 Bruyn 等人。描述了类似的方法，肘部弯曲穿过胸部或向后突出，手放在平坦的表面上 [54、55]。换能器与上臂的长轴对齐并横向移动，直到刚好超出三头肌腱的视野。使用长轴方法插入针头。这种方法不会损伤正中神经、桡神经和尺神经，关键的解剖学标志包括肱骨鹰嘴窝、后脂肪垫和鹰嘴。

15. 超声引导肘关节注射技术

病人背对着医生坐着，枕头对折放在膝盖上，手放在枕头上，肘部弯曲。获得鹰嘴和三头肌腱的长轴视图（图10a). 在将换能器下端保持在鹰嘴上的同时，右肘顺时针旋转上端 30°，左肘逆时针旋转 30°。随着换能器的旋转，肱骨远端外侧滑车的凸面及其低回声软骨薄层出现在视野中。关节间隙是鹰嘴和滑车之间的小凹口（图10c).

图 10 弯头（长轴注射）。 (a) 三头肌腱 (TrT)、肌肉 (TrM)、鹰嘴 (O)、肱骨 (H)、透明软骨 (x) 和后脂肪垫 (FP) 的初始长轴视图。 (b) 换能器上端横向旋转 30° 后的位置示意图。 BFA Joseph Kanasz 的医学插图。 (c) 超声图像 (b) 显示三头肌肌腱 (TrT)、肌肉 (TrM) 和穿过肌肉并避开肌腱的针轨迹（箭头）。

必须注意不要向外侧旋转太远——如果看不到软骨的低回声层，鹰嘴上方看到的骨面可能是后外侧上髁。然后向下移动换能器以最小化针需要行进到关节间隙的距离。像往常一样，使用尽可能细的针并从上到下沿长轴插入（图10b). 如果需要进行抽吸（图。 11), 在麻醉其轨迹的同时将针头撤出, 并沿其路径插入一根更大规格的针头。

图 11 肘关节抽吸。从痛风患者的肘部抽吸 18 毫升滑液时使用 15 号针头的长轴视图。积液位于关节上方，因此在该图像中看到的所有下方骨骼都是远侧肱骨。

超声引导的手、腕和肘部注射