慢性疼痛管理中的超声引导外周神经阻滞

超声在疼痛医学中的应用（USPM）是介入性疼痛管理领域一个快速发展的医学方向。一般来说，USPM的应用可分为三个方面：周围神经、中轴神经和肌肉骨骼结构。本章将回顾三种周围神经结构的相关解剖学、超声解剖学以及注射技术：股外侧皮神经（LFCN）、肋间神经（ICN）和肩胛上神经（SSN）。

1. 股外侧皮神经阻滞

LFCN 为大腿前部和外侧部的皮肤提供感觉神经支配，直至膝盖。图。1股外侧皮神经（LFCN）区域阻滞可用于缓解手术后的急性疼痛，也可用于诊断和治疗股外侧皮神经痛。股外侧皮神经痛是指大腿前外侧出现疼痛、麻木、刺痛和感觉异常等症状，继发于神经卡压、压迫、外伤或牵拉。据估计，其在基层医疗机构的发病率为每万人年4.3例。

图1 典型股外侧皮神经走行路径示意图。请注意，神经在腹股沟韧带下方走行并从表面延伸到缝匠肌，然后在这块肌肉和阔筋膜张肌之间。（经Philip Peng教育系列许可转载）

2。解剖学

股外侧皮神经（LFCN）是一条纯感觉神经，起源于第二和第三腰神经背侧支的分支。它起自腰大肌外侧缘，斜跨髂肌，朝向髂前上棘（ASIS）。然后，该神经在距髂前上棘内侧 36 ± 20 mm 处穿过腹股沟韧带下方，进入大腿后，LFCN 转向外侧和下方，通常在此处分为前支和后支（Fig.1股外侧皮神经（LFCN）穿过腹股沟韧带时的走行和位置存在较大个体差异。虽然大多数情况下该神经走行于髂前上棘（ASIS）内侧，但在高达25%的患者中，它可能会越过ASIS甚至位于ASIS后方。尽管绝大多数情况下，LFCN在阔筋膜下方、缝匠肌浅层进入大腿，但在22%的病例中，LFCN会穿过缝匠肌本身。研究表明，LFCN可在ASIS内侧4.6-7.3厘米处穿过腹股沟韧带下方。LFCN在大腿内分为前支和后支。前支在腹股沟韧带下方不同距离处变为浅层，并分为分支，分布于大腿前外侧的皮肤，直至膝关节。后支穿过阔筋膜，分成许多细丝，向后横跨大腿的外侧和后侧，为大转子水平到大腿中部的皮肤供血。

图2 股外侧皮神经（LFCN）的超声图像（a）注射前和（b）注射后。 FL 阔筋膜、FI 髂筋膜、SAR 缝匠肌、ASIS 髂前上棘。实心箭头表示针的路径； LFCN 用星号表示。（经 Lippincott Williams & Wilkins 许可转载）

3. 注射技术文献综述

传统的股外侧皮神经阻滞方法是盲穿，依靠体表标志辅助定位。该方法的成功率差异很大，据报道成功率低至38%。阻滞成功率低的原因可能是股外侧皮神经走行解剖变异较大，以及股外侧皮神经与可触及的血管结构或骨性标志之间缺乏可预测的关系。

已有少量文献报道了使用超声识别和阻滞股外侧皮神经（LFCN）的方法。其中一项研究表明，在尸体和志愿者中，超声识别LFCN的准确率均高于传统方法。在尸体标本中，超声引导下插入的19根针中有16根（84.2%）与LFCN接触，而根据解剖标志插入的19根针中仅有1根（5.3%）与LFCN接触。在同一项研究中，超声成像识别的20个标记位置中有16个（80%）与经皮神经刺激器识别的志愿者LFCN位置相符，而根据解剖标志标记的20个位置中没有一个与LFCN位置相符。

在一项包含10例平均BMI为31的病例系列研究中，作者报告称，所有患者均可通过超声显示股外侧皮神经（LFCN），且感觉阻滞在所有病例中均成功。该技术未出现邻近神经意外阻滞的情况，也没有任何患者因针头直接接触LFCN而出现感觉异常。在另一项包含20例患者的前瞻性病例系列研究中，研究人员在超声引导下于LFCN周围三个不同水平（髂前上棘水平、腹股沟韧带远端和股下部）注射了神经周围类固醇。注射水平选择在超声检查中观察到的神经“肿胀”（横截面积增大）最接近的位置。所有患者在注射后12个月均表现出股外侧皮神经痛症状的完全或部分缓解。

4. 超声引导块技术

用超声波定位这根神经可能是一个挑战，因为 LFCN 是一条小神经，它的路线变化很大。

然而，一些重要的原则可以帮助初学者定位神经：

1. 具备扎实的解剖学知识，了解股外侧皮神经 (LFCN) 的走行和方向以及周围结构。

2. 由于神经的尺寸及其与筋膜层的接近程度，动态扫描或扫视可以更好地观察神经。

3. 根据神经本身的走向（在腹股沟韧带下或穿过腹股沟韧带，或在髂嵴上），相应区域的特殊组织结构，以及所用换能器的频率（频率较高的探头可能会产生伪影），股外侧皮神经可能表现为高回声、低回声或混合结构。

4. 对于股外侧皮神经感觉异常症状严重的患者，股外侧皮神经可能肿胀或增大（假性神经瘤），并且可能被超声检查发现。

5. LFCN 通常位于腹股沟下区域，位于缝匠肌表面或缝匠肌与阔筋膜张肌之间。

患者处于仰卧位时，在皮肤上标记 ASIS 和腹股沟韧带。使用高频线性阵列换能器（6-13 MHz），超声探头最初放置在 ASIS 上，长轴观察腹股沟韧带，然后向远端移动。 ASIS 可视化为带有后声阴影的高回声结构（图 2）。缝匠肌将被视为倒三角形结构。注意探头与神经走向的方向。 LFCN 将在缝匠肌表面的短轴视图中显示为一个或多个低回声结构。在某些情况下，它会处于更内侧的位置，夹在阔筋膜和髂筋膜之间（图。2）。当在该区域找不到神经时，可以在阔筋膜张肌与缝匠肌之间的角度寻找LFCN。一旦识别出 LFCN，22-G 2.5 英寸。针与超声探头在平面内推进。或者，可以使用神经刺激针将针推进到平面外以确认放置。

如果难以辨认股外侧皮神经（LFCN），可采用另外两种方法。一种方法是注射5%葡萄糖溶液，以水力分离阔筋膜与缝匠肌和髂肌筋膜之间的间隙。另一种方法是使用经皮神经刺激器或刺激针定位神经。一旦找到神经，即可开始注射。注射液应在超声引导下围绕神经呈环状向上扩散，通常注射5-10毫升即可确保完全阻滞。

5. 肩胛上神经阻滞

肩胛上神经阻滞术最早于1941年被描述，多年来一直被麻醉医师、风湿病医师和疼痛专科医师用于治疗急性和慢性肩痛。在介入性疼痛治疗中，该阻滞术的适应症包括粘连性关节囊炎、肩周炎、肩袖撕裂以及由退行性变或炎症引起的肩肱关节炎。近年来，超声引导下肩胛上神经阻滞术重新引起了人们的兴趣，相关方法的描述也出现在近期发表的医学文献中。

6。解剖学

SSN是感觉和运动混合的神经，起源于臂丛上干（由第五和第六颈神经联合形成），平行于肩胛舌骨肌，走行于斜方肌下方（图。3) 在它通过肩胛上切迹的肩胛横韧带下方之前。然后它通过冈上肌下方并围绕肩胛骨脊柱的外侧边界（棘突凹口）弯曲至冈下窝（图。4）。在冈上窝，它发出两个分支到冈上肌和一个关节分支到肩关节；在冈下窝，除了一些分支到肩关节和肩胛骨外，它还向冈下肌发出两个分支。 SSN 的感觉成分为大约 70% 的肩关节提供纤维。

图3 肩胛上神经及其分支。上关节支 (Br. SA) 供应喙肱韧带、肩峰下囊和肩锁关节囊的后部；下关节支 (Br. IA) 供应后关节囊；兄弟。 SS 分支到冈上肌，Br。 IS分支到冈下肌

图4 左肩显示肩胛上窝的肌肉层

“U”形或“V”形肩胛上切迹位于肩胛骨上缘，喙突内侧（Fig.5然而，高达 8% 的尸体标本中缺少肩胛上切迹。肩胛上动脉和静脉走行于切迹上方，但极少数情况下，动脉会与肩胛上神经 (SSN) 一同穿过切迹。冈上窝背侧以肩胛冈为界，腹侧以肩胛板为界，上方以冈上筋膜为界，形成一个典型的腔室，其唯一出口即为肩胛上窝。

图 5 左肩俯视图。肩胛上神经走行经肩胛上切迹（SSNo）进入肩胛上窝，再经棘-盂切迹（SGNo）进入肩胛下窝。

7. 注射技术文献综述

大多数技术的目标点位于肩胛上切迹或肩胛棘底部。如果没有影像引导，依赖识别肩胛上切迹的技术可能导致肩胛上神经阻滞失败和/或不良反应。气胸的风险约为1%，这种并发症通常是由于针头插入过深引起的。如果盲目地将针头插入切迹，针尖不太可能与切迹完全贴合，一项使用CT确认针头位置的研究表明了这一点。使用透视可以确保针头在切迹中的位置。然而，存在局部麻醉药溢出到臂丛神经的风险。一种更优的方法是将针头垂直插入肩胛上窝。大量溶液（10 毫升或更多）可以达到这个目的，但根据最近对尸体的一项研究，在少数情况下，溶液会扩散到腋窝。

因此，进行 SSN 注射的理想部位是肩胛骨底部，介于肩胛上切迹和棘突切迹之间。无花果。 5 和 6首先，该技术无需以肩胛上切迹为靶点。因此，只要注意进针方向，即可避免气胸的风险。该技术也适用于没有肩胛上切迹的个体（占人口的8%）。其次，肩胛上窝形成一个腔室，可将局部麻醉剂保留在神经周围。超声是观察这一软组织平面的最简便方法之一。

图 5 左肩俯视图。肩胛上神经走行经肩胛上切迹（SSNo）进入肩胛上窝，再经棘-盂切迹（SGNo）进入肩胛下窝。

图6 肩胛上切迹与棘突切迹之间的肩胛棘底肩胛上神经超声图像。肩胛上神经和动脉均在冈上肌筋膜下方运行。（经Philip Peng教育系列许可转载）

迄今为止，仅有一项病例系列研究评估了肩胛上切迹的超声形态。该系列研究基于50名志愿者，报告了切迹宽度、深度以及皮肤与切迹之间距离的测量结果。作者在96%的志愿者中观察到了肩胛横韧带，在86%的志愿者中观察到了动静脉复合体。尽管肩胛横韧带的显像可行，但探头必须保持在非常小的角度内，这使得进针成为一项极具挑战性的技术（无花果。 7 和 8）。识别肩胛骨切迹和棘突切迹之间的肩胛骨底的超声表现也很重要。图。6).

图7 肩胛上切迹中肩胛上神经的超声图像（用线箭头表示）。请注意，在此水平，肩胛上动脉位于肩胛横韧带上方（实心箭头）。 A动脉，N神经。（经Philip Peng教育系列许可转载）

图 8 肩胛上神经的超声图像略在图 7 中获得的平面后方。可以看到肩胛上动脉向肩胛棘底部延伸。（经Philip Peng教育系列许可转载）

8. 超声引导块技术

患者可采取坐位（或俯卧位）。以肩胛冈、喙突和肩峰为标志。超声扫描使用线阵超声探头（7-13 MHz），探头置于肩胛上窝上方，冠状面略微前倾。探头放置方向应使其短轴与连接喙突和肩峰的连线平行（反映肩胛冈切迹的位置）。该连线对应于肩胛上神经在肩胛切迹和肩胛冈切迹之间的走行。冈上肌、斜方肌及其下方的骨性窝应清晰可见。图。6）。通过在头尾方向调整超声探头的角度，应将 SSN 和动脉置于地板槽中。神经有时难以观察，因为它的直径约为 25 毫米。一根 22-G、80-mm 的针头从探头的内侧平面内插入，因为外侧肩峰突的存在使得针头难以倾斜。由于靠近神经，5-8 ml 的注射量通常就足够了。

图6 肩胛上切迹与棘突切迹之间的肩胛棘底肩胛上神经超声图像。肩胛上神经和动脉均在冈上肌筋膜下方运行。（经Philip Peng教育系列许可转载）

9. 肋间神经阻滞

胸腹壁的皮肤和肌肉由髂内神经支配。髂内神经阻滞用于治疗影响胸部和上腹部的急性和慢性疼痛。髂内神经阻滞对肋骨骨折以及胸部和上腹部手术引起的疼痛具有良好的镇痛效果。神经阻滞可用于治疗慢性疼痛，例如乳房切除术后疼痛、开胸术后疼痛以及肋骨转移引起的疼痛。

10。解剖学

ICN 起源于前 12 根胸神经。胸神经从各自的椎间孔出来，分成后皮支，供应椎旁区域的皮肤和肌肉，腹侧支成为 ICN。图。9）。 ICN 是混合感觉运动神经。从脊柱出来后，它位于胸膜和后肋间膜之间，随后穿过膜深入到肋间内肌或肋间内肌中。图。10）。肋间静脉和动脉在这个凹槽中非常接近，正好在神经上方（图。11神经血管束位于肋间隙内，但在肋角处走行于肋下沟深处。肋下沟在肋角前方约5-8厘米处终止，并与肋骨下缘表面融合。支配胸部皮肤的肋间神经外侧皮支从肋间神经外侧皮支发出，穿过后腋线和腋中线之间的区域，并穿过肋间外肌。肋间神经向前靠近中线时，穿过覆盖的肌肉和皮肤，终止于肋间神经前皮支。

图9 典型肋间神经的分支。
（经Philip Peng教育系列许可转载）

图 10 胸壁肋间肌。
（经Philip Peng教育系列许可转载）

图 11 胸壁横切面显示肋间肌肉和神经血管束。（经Philip Peng教育系列许可转载）

然而，也有一些例外——第一 ICN 没有前皮支，通常也没有外侧皮支，它的大部分纤维通过第一肋的颈部离开肋间，与来自 C8 的纤维连接，而较小的束继续作为真正的 ICN 供应肋间肌肉。第二和第三 ICN 的一些纤维产生肋间臂神经，它支配腋窝和上臂内侧的皮肤，远至肘部。第 12 ICN 的腹侧支与其他 ICN 相似，但由于不在两肋之间，故称为肋下神经。

11. 注射技术文献综述

经典的体表标志定位技术是在患者坐位或俯卧位下进行的。通常在肋角处进行肋间神经阻滞，以确保阻滞由外侧皮神经支配的组织。进针时针尖略微向上倾斜，沿肋骨下缘进入肋下沟，并在此继续推进2-3毫米。肋骨下缘与胸膜之间的距离非常小（仅0.5厘米），这一点至关重要。注射前需回抽无空气和血液，但此操作并不能完全预防气胸和/或血胸。气胸的发生率在0.09%至8.7%之间。

透视引导下进行穿刺时，患者取俯卧位。在透视引导下找到合适的肋骨，并将针头从肋骨下缘进针。回抽无血后，注射造影剂以确保造影剂扩散良好。理论上，由于透视下无法观察到胸膜，该技术并不能最大程度地降低气胸的风险。

一项小型尸体研究证实了超声引导下颅内神经注射的可行性。一项小型病例系列研究也证实了超声引导下颅内神经冷冻消融术在四例胸廓切开术后疼痛综合征患者中的可行性和技术优势。

12. 超声引导块技术

患者取俯卧位，将6-13 MHz线阵探头沿肋骨短轴放置，以便同时观察相邻两根肋骨。最佳注射部位是肋角（距椎体棘突6-7.5 cm），此处肋沟最宽最深，且肋间神经外侧支尚未分支。肋骨易于识别，具有典型的背侧声影。扫描的关键结构是肋间内肌和肋间外肌，胸膜表现为一条明显的、呼吸时滑动的强回声线（图 12).

图12 肋骨角肋间肌和胸膜的超声图像。 (a) 肋间外肌，(b) 肋间内肌，* 混响伪影。 (b) 在肋骨角度内侧 2 厘米处拍摄的类似图像。肋间动脉可见于肋间。胸膜呈高回声线，由实线箭头指示。 (c) 注射后的超声图像。小箭头概述了局部麻醉剂的收集。 (d) 注射后的肋间空间。针由线箭头指示，局部麻醉剂由箭头指示。（经Philip Peng教育系列许可转载）

通过从第12肋骨向上扫描定位目标肋间隙。由于最内层肋间肌在超声下边界不清，因此针刺目标是肋间内肌。22G针头可以平面内或平面外进针，进针位置在肋间内肌深层或“进入”肋间肌内。作者更倾向于平面内进针，因为这样可以清晰地看到针尖，针尖需要位于胸膜近端2-3毫米处。进针点位于目标肋间内肌下方一个肋骨节段的上缘。由于操作精度要求高，且进针过深可能导致不良后果（例如气胸），因此建议在到达肋间外肌时注入少量溶液以确认针尖位置。然后将针头再推进几毫米进入肋间内肌，并在注射过程中实时观察局部麻醉药的扩散情况。如果看到注射的麻醉药向上推挤肋间外肌，则说明针头位置仍然很浅。通常，2毫升局部麻醉药足以充满肋间隙，这样可以阻滞多条肋间神经，且毒性反应的风险极低。

ICN阻滞完成后，使用探头检查是否存在气胸。超声探头应置于非依赖性区域。正常情况下，胸膜会随呼吸运动滑动。此外，还可见平行于胸膜界面的水平线状伪影和垂直的“彗尾”状伪影。彗尾状伪影（CTA）提示肺表面完整。当存在气胸时，胸膜不再随呼吸滑动（“滑动征”消失），且彗尾状伪影消失。利用这些征象，超声检测气胸的敏感性和特异性接近100%。

13。结论

超声在介入性疼痛管理领域的应用允许软组织和血管的可视化，这反过来又提高了针放置的准确性。超声在疼痛管理中面临着许多相同的挑战，并且在围手术期仍将面临这些挑战，即细针的可视化、肥胖患者的图像质量差以及需要投入时间和金钱进行培训，以便程序是有效和安全的。然而，所产生的好处可能使超声成为一个非常有吸引力的选择，并且随着进一步的研究和培训，超声很可能成为一种护理标准。

临床更新

Barry 等人（《英国麻醉学杂志》，2021）回顾性分析了 972 例接受单次外周神经阻滞的门诊手术患者，发现反弹疼痛发生率为 49.6%，定义为术后 24 小时内疼痛评分（NRS）从麻醉后恢复室（PACU）≤3 升至 ≥7。独立危险因素包括年龄较小（每增加一岁，OR 为 0.98）、女性（OR 为 1.52）、骨科手术（OR 为 1.82）以及未接受围手术期静脉注射地塞米松（OR 为 1.78），而阻滞持续时间与反弹疼痛无关；尽管反弹疼痛发生率较高，但 83% 的患者表示满意，仅有 4.4% 的患者需要再次就诊以控制疼痛。

Barry GS、Bailey JG、Sardinha J、Brousseau P、Uppal V. 门诊手术外周神经阻滞后反弹疼痛的相关因素。Br J Anaesth. 2021;126(4):862-871。