超声引导的外周神经刺激

周围神经手术的患者选择至关重要。 正确诊断病情很重要，因为许多疾病由于术语不精确而被归类为复杂的局部疼痛或“神经性疼痛”。 交感神经维持综合征可能对 PNS 植入物反应良好，特别是当疼痛主要发生在一个神经分布区时 [8, 9]。 对先前外科手术有抵抗力的疼痛，例如神经转位和具有良好功能保存的连续性神经瘤是其他可能的候选者。 尽管先前存在外部或内部神经松解，但持续存在的疼痛也可能是很好的候选者。 患者之前应该使用标准神经调节药物进行良好的药物治疗失败。 外部神经溶解是指以圆周方式去除神经周围的疤痕组织。 如果发现神经卡压，则将其松开并释放。 外部神经松解术几乎没有造成束状损伤的风险。 与临床或标准 EMG/神经传导研究相比，神经动作电位可用于更好地评估神经功能。 内部神经松解术可用于疼痛综合征，尤其是当存在远端神经功能不完全丧失时。 内部神经松解术的肌束损伤或破坏风险更高 [13]。

使四肢中任何外周神经电极放置复杂化的一个问题是，当四肢移动时，神经必须与其血管供应一起在筋膜/肌肉平面内自由滑动。 神经可能被疤痕组织卡住，随着时间的推移，外部电极的粗糙边缘可能会导致收缩和疤痕。 混合周围神经的特征还在于复杂的内部分支排列。 简而言之，神经干在周围神经内的不同位置可能有感觉、运动和混合轴突。 这种复杂的横截面解剖结构意味着对所需感觉束的最佳刺激可能例如在髁上位置的尺神经内侧，但在几毫米内将位置改变到后部位置。 如果刺激幅度高于感觉阈值，躯干深处的运动束可能很容易被激活，导致肌肉痉挛和/或疼痛。 最近的一项研究更仔细地研究了这些问题，特别是束神经周围厚度、直径和神经干内位置对轴突兴奋阈值和神经募集的影响。 研究了神经环状袖带电极内的人股神经模型。 该研究表明，目标束的刺激在很大程度上取决于被刺激神经的横截面解剖结构。 神经束膜的平均厚度为分束直径的 3.0 ± 1.0%。 人神经束膜厚度的增加或束直径的增加会增加电激活的阈值。 如果存在大的相邻分束，它也可能影响目标分束的刺激激活高达 80 ± 11% [14]。

桡神经非常靠近肱骨的外侧表面，位于外上髁近端 10-14 厘米处。 神经呈舟骨状，表面足够浅，可以在 US 下很好地看到。 超声扫描通常从肘部开始，探头横向于手臂，继续向近端扫描，直到确定所需入路。 针可以与换能器一起在平面内前进以位于神经和肱骨之间。 肱三头肌的外侧头在这里覆盖神经，虽然人们希望避免大量肌肉组织越过，但在肱骨上方的浅表位置没有更好的神经入路。 包括肱深动脉和桡动脉返支在内的血管结构可能在解剖学上接近，应该进行扫描，因为人们希望避免损伤这些结构 [14]。 电极可以固定在三头肌的浅筋膜中。 在电极退出肌肉的位置处的张力环也是可取的。 发电机放置应尽可能靠近导线，以消除牵引力和导线迁移。 桡神经的分支排列可能不利于刺激更远端的疼痛综合征，例如肘部上方位置的远端桡神经感觉支。 例如，在美国引导刺激器放置的第一个病例系列中的一名患者 [3] 中，患者感觉和运动激活之间的阈值太窄而无法治疗。 例如，de Quervain 的腱鞘切除术可能对桡神经远端浅支神经造成损伤。 因此，刺激这个远端桡骨分支的更好方法是在前臂中部，紧靠肱桡肌深处。 最终，上述患者 [3] 需要在远端浅表桡骨分支处开放放置扁平电极以改善她的镇痛效果。 开放手术发现包括神经周围瘢痕和神经瘤。 该分支可以通过桡动脉附近的超声进行可视化，使用彩色血流多普勒可以改善成像。

尺神经非常靠近皮肤表面，位于肱三头肌内侧头的浅层。 在最近的解剖学可行性研究 [1, 2] 中，神经在内侧/后臂内侧上髁近端 9-13 厘米处被识别，该位置通常很容易识别并且也靠近肱骨。 超声扫描可以从肘部开始，探头横向于手臂，继续向近端扫描，直到可以很好地识别神经束的排列。 针头可以在手臂的内侧从后向前推进，位于神经和肱骨之间，停留在肱三头肌内侧头的表面。 通常，移位手术失败后患有尺神经疼痛综合征（例如肘管综合征状态）的患者可能是很好的候选者。 在这些情况下，神经可能已经通过手术移位，使其更容易识别。 US 可以使大的神经瘤可视化。 神经进入内上髁后方的尺骨沟后进入肘管。 肘管由尺侧腕屈肌的腱膜弓形成，作为其天花板，腱膜附着于内侧上髁和鹰嘴，底部由肘部内侧韧带和指深屈肌形成 [14]。 该区域是神经受压的潜在区域。