髋关节疼痛由多种疾病引起，包括骨关节炎（OA）、类风湿性关节炎和髋臼盂唇撕裂。随着人口老龄化和美国肥胖率的上升，预计髋关节骨关节炎的发病率将逐年增加。总体而言，14.3%的60岁及以上美国成年人在过去6周的大部分时间里都报告有明显的髋关节疼痛。髋关节疼痛的治疗方案包括镇痛药（如非甾体类抗炎药）、关节内注射类固醇、关节腔内注射粘液补充疗法，以及在病情晚期进行髋关节置换术。关节内注射可根据体表标志进行定位，也可在透视、CT和超声成像引导下进行。本章将讨论各种成像方法、它们的优缺点，以及超声引导下髋关节关节内注射的技术。
1. 髋关节解剖
髋关节是一种滑膜关节，由于股骨头和髋臼的“球窝”结构，允许在各个方向运动。 沿边缘排列的纤维软骨盂唇增加了髋臼腔的深度。 股骨圆韧带将股骨头的中心连接到髋臼，因此位于关节内。 囊具有由纵向定向的髂股、坐股和耻骨股外韧带形成的各种增厚。
股骨神经血管束通过髂腰肌与髋关节分开。 它位于缝匠肌外侧、长收肌内侧、腹股沟韧带上方形成的股骨三角中。 股动脉发出股深动脉，股深动脉分为内侧和外侧旋支动脉，供应股骨头和颈部。 闭孔动脉的后支也有一个主要分支穿过圆韧带并供应股骨头。
来自股神经、闭孔神经和坐骨神经的分支为髋关节提供关节分支。
2. 关节内髋关节注射
髋关节疼痛的常用临时缓解方法包括注射局部麻醉剂、类固醇和关节腔内注射。关节腔内注射局部麻醉剂有助于确定疼痛来源。注射的精准性对其诊断价值至关重要。关节腔内注射类固醇可减轻疼痛和炎症。Robinson 等人在 120 例患者中比较了两种不同剂量的类固醇，并在透视引导下进行治疗，发现关节腔内注射类固醇的疗效与剂量呈正相关，可增加关节活动范围并缓解疼痛。关节腔内注射透明质酸钠是将透明质酸钠注射到关节中以改善润滑并缓解疼痛，因此可能延缓关节置换。尽管关节腔内注射透明质酸钠在膝关节中得到了广泛的研究，但关于其在髋关节中的应用报道却很少。两项关于关节腔内注射透明质酸钠的随机对照研究均未发现其对髋关节骨关节炎有任何益处。Park 等人的一项回顾性研究……比较了关节内注射酮咯酸与皮质类固醇治疗髋关节骨关节炎的效果，发现 6 个月时疗效相当。
3. 盲法的局限性
由于髋关节位置较深，盲穿定位注射不仅精度不高，还可能损伤关节附近的神经血管结构。采用前侧入路时，针头非常靠近股神经，有时甚至会刺破神经。据报道，基于体表标志的注射成功率在50%到80%之间，具体数值取决于操作技术和操作者。Leopold等人利用体表标志将针头插入尸体的髋关节，发现采用前侧入路时，针头距离股神经的距离为4.5毫米；而采用侧方入路时，针头距离股神经的距离为58.9毫米。
这种风险促使人们在髋关节内注射时采用影像引导。使用透视或CT引导进行此类注射需要考虑成本问题，并且会使患者和医生都暴露于辐射中。此外，尽管透视广泛用于关节内注射，但它无法显示神经血管束。
4. 超声引导髋关节注射的证据
超声技术的实验应用使其得以用于肌肉骨骼诊断成像，并自然而然地发展为针刺引导技术。超声设备便携、价格相对低廉，对人体无已知的重大生物效应，并且除了骨骼外，还能清晰显示软组织结构。超声检查已被证明可用于诊断多种病症，包括关节炎、软组织肿块、关节积液和盂唇撕裂，此外还有助于关节积液的抽吸。
Hoeber等人开展了首个系统评价和荟萃分析，结果表明超声引导下髋关节注射的准确率显著高于盲法注射。多项研究报告的超声引导下髋关节注射准确率在97%至100%之间。另一项规模较小的研究也证实了超声引导下髋关节内注射的有效性。此外，Pourbagher等人通过注射后CT验证，证实了超声引导下髋关节内透明质酸注射的有效性。
透视一直是髋关节内注射的标准方法，但当 Byrd 等人将其与超声引导进行比较时，他们报告称，使用超声引导的患者便利性评分更高，患者也更喜欢超声引导注射。
除了疗效显著外，超声引导下髋关节注射还能提供额外的安全保障。Sofka 等人回顾性分析了 358 例成人髋关节超声引导下穿刺/注射病例，未发现意外血管或股神经穿刺的病例。同样，Berman 等人报告称，在 800 例成功的超声引导下髋关节注射中，未出现重大并发症。
5. 超声引导髋关节注射技术
作者更喜欢前矢状入路。 患者仰卧，髋部保持在中立位； 膝盖下方的枕头可以提供一些舒适感并放松关节。
通常使用曲面阵列换能器。 对于体型较小的患者，频率较高的线阵换能器可能会提供更好的分辨率。 根据可视化股骨头和颈部所需的穿透深度调整频率。 注射的目标是位于股骨颈和股骨头交界处的前滑膜隐窝。 积液有时可能会在这个位置被视为低回声区域。
髋关节可以通过在横向视图中从股骨干开始并一直工作到转子间水平来可视化。 然后将换能器向内侧移动并旋转以与股骨头对齐。 另一种方法称为前矢状入路，涉及纵向移动换能器，从大腿的外侧边缘到内侧，直到股骨头被视为一条高回声的曲线。 随后微调沿颈部定位换能器提供髋关节的可视化（图。1). 从头侧到股骨头，盂唇可视为三角形、高回声结构。
图 1 髋关节前方纵向超声视图，显示股骨头、颈部、髋臼和关节囊
执行初始侦察扫描以识别神经血管束和股骨头和颈部的位置（图。2). 应使用彩色多普勒超声排除针路中的任何血管，尤其是回旋支动脉（Fig.3).
图 2 正常髋关节内旋的超声视图，彩色血流多普勒显示股骨血管。 换能器放置得比正常情况更靠内侧，以便在一个视图中获得血管和关节
图 3 髋关节前方纵向声像图，彩色血流多普勒显示回旋支血管
皮肤用葡萄糖酸氯己定或优碘做好准备，并放置无菌布单。 在确定股骨头和股骨颈的位置、方向和深度后，将换能器放置在装有足量水溶性凝胶的无菌护套中。 根据个人喜好和舒适度，在平面内或平面外引入无菌的 3.5 英寸脊柱针（图。4).
图 4 严重关节炎髋关节的超声视图显示股骨头为不规则的高回声阴影。 箭头表示 25 G 脊柱针
Hydrolocalization 可以识别针尖的位置。 股骨头的超声视图可能显示关节炎变化。 在实时注射过程中，局部麻醉剂和类固醇的混合物可能会出现高回声，并且在胶囊下方可以看到扩散（图。5).
图 5 类固醇注射后髋关节的超声视图显示注射物为高回声阴影。 箭头指向 25 G 脊柱针
已经描述了另一种横向入路，其中将针头从侧面推进到平面内，患者躺下，患侧向上，换能器放在前面。
6。结论
目标部位和周围结构的可视化确保改善患者护理，并证明操作临床医生的程序能力。 虽然基于界标和荧光镜引导的关节内注射提供了一些可视化效果，但它们也有随之而来的风险。 超声成像可以安全有效地为髋关节注射提供实时针引导，同时避免神经血管损伤和辐射暴露。
临床更新
- Graf 等人（Radiology，2022）回顾性分析了 1000 例透视引导下关节内皮质类固醇注射（500 例髋关节，500 例膝关节），并进行了 12 个月的影像学随访。结果发现严重并发症发生率为 1%，包括 4 例骨坏死、3 例骨质疏松性骨折和 3 例快速进展性骨关节炎 (RPOA)，这些并发症均发生在注射后 2 至 9 个月。髋关节并发症发生率 (60%) 高于膝关节 (40%)，且女性患者比例更高 (90%；P = .02)，未记录到感染病例。与之前报道并发症发生率为 8% 至 17% 的小样本研究相比，这项更大规模的队列研究提示并发症风险显著降低，但高龄和女性可能是潜在的危险因素，需要进一步研究。
Graf DN、Thallinger A、Zubler V、Sutter R. 透视引导下髋关节和膝关节内类固醇注射：重新评估安全性。放射学。2022;304(2):363-369。
