髋关节疼痛是由许多疾病引起的，包括骨关节炎 (OA)、类风湿性关节炎和髋臼盂唇撕裂。 随着美国人口老龄化和肥胖的增加，预计髋骨关节炎的发病率会随着时间的推移而增加。 总体而言，14.3% 的 60 岁及以上美国成年人报告在过去 6 周的大多数日子里有明显的髋部疼痛 [1]。 髋部疼痛的管理选择包括镇痛药，包括非甾体类抗炎药、关节内类固醇，以及晚期阶段的粘性补充和髋关节置换术 [2]。 关节内注射是根据标志或使用透视、CT 和超声成像进行的 [2-8]。 本章讨论了各种成像方法及其优缺点，最后讨论了超声引导关节内髋关节注射技术。
1. 髋关节解剖
髋关节是一种滑膜关节，由于股骨头和髋臼的“球窝”结构，允许在各个方向运动。 沿边缘排列的纤维软骨盂唇增加了髋臼腔的深度。 股骨圆韧带将股骨头的中心连接到髋臼，因此位于关节内。 囊具有由纵向定向的髂股、坐股和耻骨股外韧带形成的各种增厚。
股骨神经血管束通过髂腰肌与髋关节分开。 它位于缝匠肌外侧、长收肌内侧、腹股沟韧带上方形成的股骨三角中。 股动脉发出股深动脉，股深动脉分为内侧和外侧旋支动脉，供应股骨头和颈部。 闭孔动脉的后支也有一个主要分支穿过圆韧带并供应股骨头。
来自股神经、闭孔神经和坐骨神经的分支为髋关节提供关节分支。
2. 关节内髋关节注射
在髋关节疼痛中提供临时疼痛缓解的一些常用方法是注射局部麻醉剂、类固醇和粘液补充剂。 关节内注射局部麻醉剂有助于识别疼痛来源 [9, 10]。 注射的精确性对其诊断价值有重大贡献。 关节内类固醇注射可减轻疼痛和炎症 [11]。 罗宾逊等人。 比较了 120 名患者在透视引导下使用两种不同剂量的类固醇，发现关节内类固醇注射在增加运动范围和缓解疼痛方面的有效性存在剂量反应 [12]。 粘性补充是将透明质酸盐注入关节以改善润滑和缓解疼痛； 因此可能会延迟关节置换 [13]。 尽管对膝关节进行了广泛的研究，但很少有关于使用髋关节粘性补充的报道。 两项关于使用粘性补充剂的随机对照研究未发现对髋关节 OA 有任何益处 [14, 15]。 Park 等人的一项回顾性研究。 比较关节内酮咯酸与皮质类固醇注射治疗髋关节 OA，并指出 6 个月时的结果相当 [16]。
3. 盲法的局限性
由于髋关节位于较深的位置，基于标记的盲目注射缺乏准确性，此外还可能损坏关节附近的神经血管结构。 在前面的方法中，针头非常靠近股神经，有时可能会刺穿神经。 根据技术和从业者的不同，基于地标的注射报告的成功率从 50% 到 80% 不等。 利奥波德等人。 根据地标将针头放入尸体的髋关节，发现针头在股神经的 4.5 mm 范围内通过前入路，在 58.9 mm 的范围内通过外侧入路 [3]。
这种风险要求使用图像引导进行关节内髋关节注射。 利用透视或 CT 引导进行这些注射需要考虑成本以及对患者和从业者的辐射暴露 [6, 7]。 此外，虽然透视广泛用于关节内注射，但它不允许神经血管束的可视化。
4. 超声引导髋关节注射的证据
使用超声波的实验导致其在诊断肌肉骨骼成像中的使用，并自然地过渡到针引导。 超声机是便携式的，相对便宜，对人体没有已知的主要生物效应，并且可以描绘出骨骼以外的软组织结构。 超声检查已被证明可用于诊断各种病理，包括关节炎、软组织肿块、积液和盂唇撕裂，此外还能促进关节积液的抽吸 [17, 18]。
霍伯等人。 进行了首次系统回顾和荟萃分析，结果表明与盲法技术相比，超声引导髋关节注射的准确性显着更高 [19]。 多项研究报告的超声引导下髋关节注射的准确性在 97% 到 100% 之间 [20–23]。 另一项较小的研究也证明了超声引导对关节内髋关节注射的有效性 [23]。 此外，Pourbagher 等人。 在超声引导下通过注射后 CT 验证证实关节内髋关节内注射透明质酸盐 [22]。
透视一直是关节内髋关节注射的标准，但当 Byrd 等人。 与超声引导相比，他们报告了使用超声的患者便利评分更高以及患者对超声引导注射的偏好 [24]。
除了有效性之外，用于髋关节注射的超声引导还提供了额外的安全措施。 索夫卡等人。 对 358 例成人髋关节超声引导下抽吸/注射进行了回顾性研究，未发现血管或股神经意外穿刺病例 [25]。 同样，伯曼等人。 报告在 800 例成功的超声引导下髋关节注射中没有出现严重并发症 [26]。
5. 超声引导髋关节注射技术
作者更喜欢前矢状入路。 患者仰卧，髋部保持在中立位； 膝盖下方的枕头可以提供一些舒适感并放松关节。
通常使用曲面阵列换能器。 对于体型较小的患者，频率较高的线阵换能器可能会提供更好的分辨率。 根据可视化股骨头和颈部所需的穿透深度调整频率。 注射的目标是位于股骨颈和股骨头交界处的前滑膜隐窝。 积液有时可能会在这个位置被视为低回声区域。
髋关节可以通过在横向视图中从股骨干开始并一直工作到转子间水平来可视化。 然后将换能器向内侧移动并旋转以与股骨头对齐。 另一种方法称为前矢状入路，涉及纵向移动换能器，从大腿的外侧边缘到内侧，直到股骨头被视为一条高回声的曲线。 随后微调沿颈部定位换能器提供髋关节的可视化（图。1). 从头侧到股骨头，盂唇可视为三角形、高回声结构。
图 1 髋关节前方纵向超声视图，显示股骨头、颈部、髋臼和关节囊
执行初始侦察扫描以识别神经血管束和股骨头和颈部的位置（图。2). 应使用彩色多普勒超声排除针路中的任何血管，尤其是回旋支动脉（Fig.3).
图 2 正常髋关节内旋的超声视图，彩色血流多普勒显示股骨血管。 换能器放置得比正常情况更靠内侧，以便在一个视图中获得血管和关节
图 3 髋关节前方纵向声像图，彩色血流多普勒显示回旋支血管
皮肤用葡萄糖酸氯己定或优碘做好准备，并放置无菌布单。 在确定股骨头和股骨颈的位置、方向和深度后，将换能器放置在装有足量水溶性凝胶的无菌护套中。 根据个人喜好和舒适度，在平面内或平面外引入无菌的 3.5 英寸脊柱针（图。4).
图 4 严重关节炎髋关节的超声视图显示股骨头为不规则的高回声阴影。 箭头表示 25 G 脊柱针
Hydrolocalization 可以识别针尖的位置。 股骨头的超声视图可能显示关节炎变化。 在实时注射过程中，局部麻醉剂和类固醇的混合物可能会出现高回声，并且在胶囊下方可以看到扩散（图。5).
图 5 类固醇注射后髋关节的超声视图显示注射物为高回声阴影。 箭头指向 25 G 脊柱针
已经描述了另一种横向入路，其中将针头从侧面推进到平面内，患者躺下，患侧向上，换能器放在前面。
6。结论
目标部位和周围结构的可视化确保改善患者护理，并证明操作临床医生的程序能力。 虽然基于界标和荧光镜引导的关节内注射提供了一些可视化效果，但它们也有随之而来的风险。 超声成像可以安全有效地为髋关节注射提供实时针引导，同时避免神经血管损伤和辐射暴露。
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