股神经通常位于股动脉外侧 1-2 cm 处。 一旦识别出股神经，利多卡因就会渗入上覆的皮肤和皮下组织。 在超声图像上可以看到皮下组织的扩张以及利多卡因的浸润。

一个 20-mL 注射器连接到 50-mm 块针上。 阻滞针以平面内或平面外方法插入。 无论是使用平面内还是平面外的方法，针尖都应该不断地用超声波观察。 平面内方法的优点是通常可以看到针的整个轴，而平面外方法只能看到尖端。 针头瞄准神经附近。 单独使用超声引导，可以有意地将针头引导到髂筋膜下股血管和神经外侧几厘米处。 如果使用神经刺激，则以股四头肌收缩（髌骨抽搐）或缝匠肌收缩作为终点是令人满意的。 在血液抽吸试验阴性后，以 20 毫升的增量注射 5 毫升局部麻醉剂。 局部麻醉剂的扩散可以实时显示为股神经周围的低回声溶液，如果需要，可以重新定位针尖以确保适当的扩散。 图 8 和图 9 说明在其周围注射局部麻醉剂之前和之后的股神经图像。 在 图。8, 股骨结构与块针到位识别。 图9 显示局部麻醉剂在股神经周围的扩散。

图 8 采用平面入路的固定针的股骨结构。 FA股动脉、FN股神经、FV股静脉

图 9 局部麻醉剂在股骨结构周围扩散。 FA股动脉、FN股神经、FV股静脉

8。 解剖学

最后两条腰神经（L4和L5）与第一骶神经的前支合并形成腰骶干。 骶神经丛由腰骶干与前三个骶神经汇合而成（图。10）。 根在外侧骶骨的前表面形成，并成为梨状肌腹面的坐骨神经。 它通过梨状肌下方的坐骨大孔离开骨盆，在股骨大转子和梨状肌和臀大肌之间的坐骨结节之间下降，然后是股方肌和双子肌和臀大肌。 在更远的地方，它在进入腘三角之前在股二头肌之前运行。 在股骨下三分之一之前的一个可变点，它分为胫神经和腓总神经。

图 10 骶丛

 

9. 准备和定位

在建立充分的监测和静脉通路后，将患者置于侧卧位，待阻塞的一侧位于最上方。 膝盖弯曲，脚的位置很容易看到脚的抽搐。 识别骨标志，包括大转子和坐骨结节。 坐骨神经位于可触及的凹槽内，可以在使用超声波之前对其进行标记。 然后进行皮肤消毒并观察无菌技术。

 

10. 超声技术

坐骨神经是人体最大的周围神经，其起点宽度超过 1 厘米，最大宽度约为 2 厘米。 使用表面地标描述了多种不同的方法。 坐骨神经可以通过超声成像，但由于缺乏任何相邻的血管结构及其相对于皮肤的较深位置，它被认为是一个技术上具有挑战性的阻滞。 可以使用平面内方法（图。11) 或平面外方法 (图 12).

低频弯曲阵列探头（2-5 MHz）是首选。 超声探头置于股骨大转子上方，勾画出曲线骨影。 探头向内侧移动以识别坐骨结节的曲线骨影。 在这两个高回声骨影之间的吊索中可以看到坐骨神经（图。13）。 它通常表现为楔形高回声结构，更容易在近端识别，然后向下延伸至臀下区域。 通过降低超声仪的增益，通常更容易从其周围结构中识别它。

图 11 坐骨神经阻滞的平面入路，臀下入路

图 12 坐骨神经阻滞的平面外入路，臀下入路

图 13 坐骨神经横断面扫描（箭头）

坐骨神经的深度主要因体质而异。 为了达到目标，进针的角度通常接近于垂直于皮肤[7]。 这使得使用平面内方法可视化整个针轴变得更加困难。 经常使用平面外方法，因此只有针的横截面视图是可见的。 在阻滞针的插入点用利多卡因浸润皮肤。 始终跟踪针尖。 针尖的成像，这个深度可能是有问题的，它的位置通常是通过它周围组织的运动来推断的，并通过注射少量的 D5W、局部麻醉剂或空气来推断。 电刺激可用于帮助确认针与神经的接触。 使用超声波实时观察局麻药在坐骨神经周围扩散的模式是有用的。 目的是在需要时重新定位针尖以获得围绕神经的圆周扩散，但这一目标并不总是能够实现，因为在神经周围移动针头在技术上可能具有挑战性。

 

11. 腘窝坐骨神经阻滞

临床应用

腘窝远端坐骨神经阻滞用于小腿的麻醉和镇痛。 与更近端的坐骨神经阻滞相反，腘窝阻滞对腘绳肌远端的腿部进行麻醉，使患者能够保持膝关节屈曲。

认知辅助：腘坐骨神经阻滞的麻醉分布。 左：皮刀，中：肌刀，右：骨刀。
如需更多信息，请查看 NYSORA 纲要：腘窝坐骨神经阻滞。

 

12。 解剖学

坐骨神经是一个神经束，包含两个独立的神经干，胫神经和腓总神经。 坐骨神经进入大腿，位于腘绳肌（半膜肌、半腱肌和股二头肌[长头和短头]）的前方，大收肌外侧，腘动脉和静脉的后方和外侧。 在不同的水平，通常在腘窝折痕上方 30 至 120 毫米之间，坐骨神经分为胫骨（内侧）和腓总（外侧）部分 [8]。 胫神经，两个分支中较大的一个，垂直下行穿过腘窝，远端伴随腘血管。 它的末端分支是足底内侧和外侧神经。 腓总神经继续向下并沿着腓骨的头部和颈部下降。 它的浅支是腓浅神经和腓深神经。 由于大多数足部和踝部外科手术涉及神经的胫骨和腓总神经成分，因此必须对这两种神经成分进行麻醉。 因此，在它分裂之前阻断神经可以简化技术。

应用无创监测器并获得静脉通路。 患者俯卧。 将要阻挡的一侧的脚放置在可以很容易看到脚的任何运动的位置，将脚悬在床尾，脚踝下方有一个枕头。 给予氧疗和足够的静脉内镇静。 识别腘窝折痕，并标记腘窝的内边界。 进行皮肤消毒并观察无菌技术。 插入块后，将患者仰卧以进行手术。

超声成像允许跟踪神经以确定其确切的分裂水平，从而无需在腘窝上方任意距离执行手术。 因此，可以选择最小化从皮肤到神经的距离的插入点。 平面内和平面外方法都可以使用（图 14 和 15).

高频 (7–12 MHz) 线性阵列探头适用于该模块。 从腘窝折痕上方的横向平面中的超声探头开始。 寻找坐骨神经最简单的方法是沿着胫神经走。 在腘窝折痕处找到腘动脉。 胫神经位于其外侧和后方，呈高回声结构。 遵循这个高回声结构，直到它通过腓神经在腘窝的近端连接。 通过观察股二头肌和半腱肌的深部和内侧以及腘动脉的浅表和外侧，也可以直接在腘窝上方找到坐骨神经 （图 16).

图 14 腘神经阻滞的平面入路

图 15 腘神经阻滞的平面外入路

图 16 腘区横切面。 PA 腘动脉、BF 股二头肌、TN 腘神经、SM 半膜肌、PV 腘静脉

使超声探头尾部倾斜以增强神经可见度通常很有用。 如果神经可视化困难，要求患者跖屈和足背屈。 这会导致胫骨和腓骨组件在足部运动期间移动，称为“跷跷板”。

一旦在腘窝中识别出坐骨神经，就在所需的阻滞针插入点用利多卡因浸润皮肤。 平面外技术是常用的，因为它更简单，对患者来说不太不舒服，但它不允许整个针杆的可视化。

将阻滞针插入并引导到坐骨神经旁边。 一旦针尖靠近神经，如果愿意，可以通过缓慢增加神经刺激器电流直到看到抽搐（通常小于 0.5 mA）来引发肌肉收缩。 在对血液进行负抽吸后，逐渐注入局部麻醉剂。 重要的是检查局麻药的扩散情况并确保可以看到围绕神经的扩散。 可能需要重新定位针头以确保在神经两侧充分分布（图。17).

图 17 注射局麻药后腘神经视图（星号）

16。 解剖学

腰丛由 L1、L2、L3 和 L4 的部分前部组成（图。18）。 L1 根经常收到来自 T12 的分支。 腰丛最常见于腰大肌后三分之一处，在腰椎横突的前面。 腰丛的主要分支是生殖股神经、股外侧皮神经以及股神经和闭孔神经。

图 18 腰丛

 

17. 准备和定位

将患者置于侧卧位，待阻塞侧位于最上方。 腿的位置必须使股四头肌的收缩可见。 应用无创监测器并获得静脉通路。 根据需要给予静脉内镇静剂和氧疗。 与其他技术相比，腰丛阻滞通常需要更多的镇静剂，因为阻滞针必须穿过多个肌肉平面。 进行皮肤消毒并观察无菌技术。

 

18. 超声技术

这被认为是一种先进的技术，因为目标距皮肤的深度以及在执行阻滞时使用超声波执行实时成像的技术难度。

目标是将针头放置在 L3/4 水平的椎旁区域。 超声既可用于确认正确的椎体水平，也可用于在直视下引导针尖。 使用低频（2-5 MHz）弯曲阵列探头。 它被放置在正中纵向位置（图。19）。 获得高质量图像需要坚定的压力。 通过从中线的棘突横向移动超声探头，在 L3/4 空间识别横突，停留在纵向平面上。 从中线开始横向移动探头，可以看到关节突，关节突的相邻上、下关节突形成一条连续的“锯齿”高回声线。 随着探头进一步横向移动，可以看到横突，腰大肌位于它们之间。 图像是“三叉戟”（图。20)，横突造成骨性阴影，腰大肌介于两者之间。

图 19 超声引导下腰丛神经阻滞的定位

图 20 使用弯曲传感器对 L3-L4 区域进行椎旁扫描。 TP横突

此时，超声探头通常偏离中线 3-5 cm。 腰丛通常不能直接看到，而是位于腰大肌的后三分之一（即，用超声探头看到的最接近腰大肌的三分之一）。 可以使用超声机的卡尺功能测量从皮肤到腰大肌的距离。 这给出了针插入前腰丛深度的估计值。 请注意，腹膜腔、大血管和肾脏位于腰大肌前方（在此超声视图中远离皮肤）。 因此，应始终小心放置针尖。

神经丛的深度通常在距离皮肤表面 50 到 100 毫米之间。 可以使用平面内或平面外技术。 如果使用平面内方法，通常的插入方向是从尾部到头部。 对于平面外方法，阻滞针的位置在超声探头的内侧（保持在其纵向位置）。 针必须放置在探头的中心，稍微横向定向，以便在其路径中直接到达超声波束下方。 还优选将针从内侧向外侧推进，以避免插入硬脑膜袖带，硬脑膜袖带可以横向延伸到神经孔之外。 利多卡因在要插入阻滞针的位置渗入皮肤和皮下组织。 实时观察针头并瞄准腰大肌块的后三分之一。 电刺激通常用于确认是否接近腰丛。 目标是引起股四头肌收缩。 当对针尖位置满意时，逐渐注入局部麻醉剂（经常抽吸以监测血液或脑脊液），并观察其扩散，寻找腰大肌块中的液体和组织扩张。

 

19. 闭孔神经阻滞

临床应用

闭孔神经将关节分支发送到髋关节和膝关节，并支配膝关节内侧相对较小的皮区。 闭孔神经还供应大腿内侧的内收肌。 使用“三合一”技术阻断闭孔神经是不可靠的，超声检查再次为直接观察和随后有效阻断该神经提供了极好的机会。

 

20。 解剖学

L2-4 腹支的前部形成该神经。 它从腰大肌的内侧缘向骨盆下降并穿过闭孔管。 一旦它从闭孔管中出来，它就会进入大腿的内侧并分为前部和后部，它们在收肌短肌的前后延伸。 前部供应短内收肌和长肌，后部供应膝关节和大内收肌。

认知辅助：闭孔神经的解剖。
有关更多信息，请查看 NYSORA 纲要。

 

21. 准备和定位

应用无创监测器并获得静脉通路。 根据需要给予静脉内镇静剂和氧疗。 腹股沟暴露在被阻塞的一侧。 臀部轻微外展和大腿外旋有助于改善探头放置和图像优化。 然后进行皮肤消毒并观察无菌技术。

 

22. 超声技术

高频 (7–12 MHz) 线性阵列探头适用于该模块。 超声检查在腹股沟韧带下方进行，以查看股动脉和静脉。 探头应向内侧稍微向尾侧移动，保持水平位置（图 21）。 闭孔神经位于耻骨肌、长内收肌和短内收肌之间。 闭孔神经的前支位于耻骨肌、长内收肌和短内收肌之间的筋膜层中。 后支位于短收肌和大收肌之间。

从侧面看，识别耻骨肌，然后是内收肌。 闭孔神经的前支位于长内收肌和（更深的）内收短肌之间。 后支位于短收肌和（更深的）大收肌之间。 在这两种情况下（前部和后部），闭孔神经通常被视为高回声结构，尽管有时只能区分筋膜平面（图。22).

图 21 闭孔神经阻滞的平面入路

图 22 大腿内侧的横向图像，显示长收肌、短收肌和大收肌

可以使用平面内或平面外方法。 获得两个分支都可见的超声图像是有用的，然后选择单个针插入点，从该点可以阻塞神经的两个分支。 此时皮肤被利多卡因浸润。 当阻滞针尖位于筋膜平面之间的正确位置时，注射局部麻醉剂溶液。 应观察局部麻醉剂导致肌间筋膜平面扩张并围绕神经（如果可见）。

为了帮助定位闭孔神经，可以使用低电流神经刺激来引发内收肌收缩。 可以在不使用神经刺激的情况下进行阻滞，也可以不准确识别闭孔神经分支本身 [9]。 使用超声引导时的重要步骤是正确识别肌肉层并将局部麻醉剂沉积到适当的筋膜平面上。

 

23. 股外侧皮神经阻滞

临床应用

股外侧皮神经 (LFCN) 为大腿外侧提供感觉神经支配。 LFCN 阻滞可用于老年患者股骨颈手术的镇痛。 它还可用于诊断和治疗感觉异常性疼痛，这是一种由神经卡压（通常由髂嵴上的脂肪层引起）引起的慢性疼痛综合征 [10]。 LFCN 具有高度可变的过程，因此使用超声引导阻断该神经的成功率远高于盲法 [11]。

 

24。 解剖学

LFCN 是来自 L2/3 背侧分裂的纯感觉神经。 从腰大肌外侧缘出来后，它遵循一条高度可变的路径：它可能经过髂前上棘 (ASIS) 的下方或上方。图。23）。 如果它通过 ASIS 的内侧，它可能距离它不到 1 厘米或超过 7 厘米 [12]。 它位于阔筋膜和髂筋膜之间。 它通过腹股沟韧带下方并在 ASIS 下方可变距离（2 到 11 厘米之间）处穿过缝匠肌的外侧边界，在那里它分为前支和上支。

认知辅助：股外侧皮神经解剖。
有关更多信息，请查看 NYSORA 纲要。

图23 平面内阻断大腿外侧皮神经

 

25. 准备和定位

患者仰卧，腿处于中立位。 应用无创监测器并获得静脉通路。 腹股沟暴露并标记 ASIS。 根据需要给予静脉内镇静剂和氧疗。 然后在 ASIS/腹股沟区域进行皮肤消毒并观察无菌技术。

 

26. 超声技术

对于这种浅表技术，将一个 7-12 MHz 高频线性阵列探头沿腹股沟韧带紧邻 ASIS 内侧放置，探头的外侧端位于 ASIS 上。 ASIS 在超声图像上投下骨质阴影。 超声探头从该点向内和向下移动。 可以使用平面内或平面外的方法。 识别阔筋膜、髂筋膜和缝匠肌。 神经被确定为在缝匠肌上方的筋膜之间发现的一种小的低回声结构。 由于它是一种表面结构，因此使用平面内方法，接近角度较浅。 用利多卡因浸润皮肤，并插入阻滞针以立即到达 ASIS 内侧和下方的所需皮肤平面。 使用超声引导，可以用低得多的局部麻醉剂来阻断 LFCN； 文献报道了低至 0.3 mL 利多卡因的阻塞 [13]。

 

27. 隐神经阻滞

临床应用

大隐神经是股神经的感觉分支。 它支配下肢内侧、前内侧和后内侧的皮肤，从膝盖以上到足部。 因此，大隐神经阻滞可对小腿、脚踝和足部的前内侧产生麻醉和镇痛作用，但不会产生股四头肌无力。 它通常与坐骨神经阻滞一起使用，以提供小腿的完全麻醉和镇痛。 它的小尺寸和缺乏运动部件使其难以使用传统的神经定位技术进行定位，因此超声提高了阻断该神经的成功率 [14]。

认知辅助：内收肌管处隐神经阻滞的麻醉分布。 左：皮刀，中：肌刀，右：骨刀。
有关更多信息，请查看 NYSORA 纲要：内收肌管的隐神经阻滞。

 

28。 解剖学

隐神经是股神经的末端分支，在股三角近端离开股管，在收肌管内下降，并与股浅动脉一起深入缝匠肌。图。24）。 它最初位于股动脉外侧，然后在大收肌远端的血管更内侧和上方 [15]。 它是一种感觉神经，覆盖小腿、脚踝、足部和大脚趾的内侧。

图 24 大腿横切面显示大隐神经的位置

 

29. 准备和定位

患者处于仰卧位，腿略微外旋，膝盖弯曲。 应用无创监测器并获得静脉通路。 根据需要给予静脉内镇静剂和氧疗。 大腿的内侧暴露在膝盖上。 然后在这里进行皮肤消毒并观察无菌技术。

 

30. 超声技术

在大腿中部到远端，可以很容易地接近大隐神经。 可以通过平面内方法阻断神经（图。25) 或平面外方法。 将高频（7-12 MHz）线性超声置于纵轴的横向，用于扫描大腿内侧。 隐神经通常难以观察，但它与缝匠肌和血管的关系相对稳定。 在大腿中部区域的内侧（距髌骨近端约 15 cm），识别出缝匠肌和股动脉。 大隐神经位于缝匠肌下方。 超声探头从该点沿大腿长轴向尾部方向移动，直到看到股动脉“下潜”更深，朝向大腿后部，在那里它变成腘动脉。 这个区域是“内收肌间隙”。 从这里，将超声探头向近端 2-3 cm 带到远端内收肌管，并在该水平阻断大隐神经。图。26).

图 25 内收肌管水平大隐神经阻滞的平面入路

图 26 显示大隐神经 (N) 和缝匠肌 (SART) 的横切面。 FA 股动脉

请注意，隐神经的直径变化很大。 目的是将针头深入缝匠肌，并将局部麻醉剂置于动脉内侧。 在大腿远端，腘窝皱襞近端 5-7 cm，隐神经位于股动脉降支的浅表处，在缝匠肌的深处，在股内侧肌的后方。

在更远的地方，大隐神经穿过缝匠肌和股薄肌腱之间的阔筋膜，与皮下大隐静脉汇合。 隐神经在胫骨结节水平的静脉后内侧，尽管使用超声很难观察到。 超声引导下使用高频线性换能器探头轻压静脉注射局部麻醉剂很容易在这个水平上进行。

 

31. 踝关节阻滞

临床应用

脚踝阻滞可用于足部（中足和前足）的麻醉和镇痛。 它可用于诊断和治疗痉挛性马蹄内翻足和交感神经介导的疼痛。 它有助于缓解术后疼痛，因为它不会导致足部运动障碍； 患者术后可立即拄着拐杖行走，有利于更快出院。

 

32。 解剖学

五根周围神经支配足部区域 （图 27):

• 大隐神经是股神经的末端分支，供应足内侧。 坐骨神经的分支支配足部的其余部分。

• 腓肠神经支配足的外侧。 这是由胫骨和交通腓浅分支形成的。

• 胫后神经供应足底深层结构、肌肉和足底。

• 腓浅神经支配足背侧。

• 腓深神经供应深背结构和第一和第二脚趾之间的蹼空间。

图 27 踝部的神经供应

大隐神经、腓浅神经和腓肠神经位于踝部皮下水平。 胫后神经和腓深神经位于组织较深处：胫神经位于屈肌支持带下方，腓深神经位于伸肌支持带下方。 胫后神经与内踝后方的胫后动脉一起通过。 腓深神经在屈肌支持带下方穿过胫前动脉外侧，然后更浅地出现，与足背上的足背动脉一起行进。

由每条神经提供的足部确切区域在人群中差异很大。 因此，对于需要止血带的外科手术，需要阻塞所有五根神经。

认知辅助：脚踝阻滞的感觉分布。
有关更多信息，请查看 NYSORA 纲要：踝关节阻滞。

 

33. 准备和定位

患者仰卧。 应用无创监测器并获得静脉通路。 根据需要给予静脉内镇静剂和氧疗。 用枕头（或类似物）将脚抬高，以便可以接触到脚踝的前部和内侧。 然后进行皮肤消毒并观察无菌技术。

 

34. 超声技术

腓浅神经、大隐神经和腓肠神经阻滞

传统上，腓浅神经、隐神经和腓肠神经的阻滞是通过皮下浸润进行的，而不使用超声。 这是通过将 10 到 15 mL 的局部麻醉剂溶液在踝关节前部圆周皮下注射到踝关节近端的一条线上进行的。 然而，文献中已经描述了一种使用超声定位腓肠神经的新技术。 这是使用止血带并在外踝近端 1 厘米处观察扩张的小隐静脉 [16]。 没有尝试识别腓肠神经本身，而是使用平面外方法插入局部麻醉剂以获得环绕的血管周围扩散（通常使用少于 5 mL 的局部麻醉剂实现）。

超声还有助于阻断​​胫后神经和腓深神经，这两条深神经供应足部。

 

35. 胫后神经阻滞

使用 7-12 MHz 线性阵列超声探头，因为这些结构通常位于距离皮肤 2-3 厘米的范围内。 如果超声机上存在 10-15 MHz “曲棍球棒”超声探头，也可用于此块。 探头直接放置在内踝的上方和稍后方的横向平面中。 内踝的骨性标志很容易识别为高回声曲线阴影。 胫动脉搏动和高回声胫神经在内踝后部和浅部可见。 结构的顺序（从内踝向后看）是肌腱，然后是动脉，然后是神经（“TAN”）。

可以使用平面内或平面外方法（图 28 和 29）。 最常使用平面内方法，如果需要，可以在插入局部麻醉剂之前使用神经刺激来确认位置。 超声可用于确认局麻药在神经周围的周向扩散； 使用这种方法，5 mL 的局部麻醉剂就足够了。

图 28 平面入路阻断胫后神经

图 29 平面外入路阻断胫后神经

 

36. 腓深神经阻滞

使用超声不容易显示腓深神经。 因此，其位置通常通过定位足背动脉来推断。 超声探头置于足背踝间线处。 足背有搏动，有时腓深神经在动脉外侧呈圆形高回声结构。

足背呈凸形，神经位于浅表位置，因此难以使用平面内入路进行此阻滞。 因此，平面外方法通常用于针插入。 一旦确定，将 2-3 mL 局部麻醉剂沉积在腓深神经周围。 如果没有看到神经，局部麻醉剂可以放置在足背动脉的外侧。

认知辅助：腓深神经阻滞； 反向超声解剖与平面内针插入和局部麻醉扩散（蓝色）。 TA，胫骨前肌； ATA，胫前动脉； DPN，腓深神经； EHL，拇长伸肌； EDL，指长伸肌。
有关更多信息，请查看 NYSORA 纲要：踝关节阻滞。

 

37. 腓骨近端神经阻滞

最近，一种新的腓浅神经超声可视化方法已被描述 [17, 18]。 当患者处于仰卧位时，腿在膝盖处弯曲。 使用高频 (7–12 MHz) 线性阵列超声探头，在膝关节水平可视化腓总神经，环绕腓骨头部。 神经沿着远端向下，直到它分成深部和浅部分支。 可以看到腓浅神经位于外侧腓骨短肌和内侧指长伸肌之间的筋膜平面上。 使用 22 G 钝针的平面内技术用于沉积 5 mL 局麻药溶液（无花果。 30 和 31).

图 30 超声引导下近端腓浅神经阻滞的平面入路

图 31 (a, b)，位于外侧腓骨短肌和内侧指长伸肌之间的腓浅神经超声图像。 EDL 趾长伸肌，腓骨短肌