尾部注射通常作为各种腰骶疼痛综合征的诊断或治疗干预措施进行，特别是在椎管狭窄和椎板切除术后综合征的情况下，当腰椎硬膜外通路更困难或不理想时。

骶骨及其骶管内结构的解剖变异给尾部硬膜外类固醇注射带来挑战。据报道，骶骨解剖结构的变异率高达10%，导致经验丰富的医生在未进行透视引导的情况下进行尾部硬膜外注射时，有25.9%的病例出现针头位置错误。

据报道，意外血管内注射的发生率在2.5%至9%之间，而针头回抽无血的阴性结果已被证实既不敏感也不特异。老年患者更容易发生血管内注射，因为这些患者的硬膜外静脉丛可能延伸至S4节段以下。因此，有必要在实时影像引导下进行尾部硬膜外注射，以最大限度地提高疗效并最大限度地减少并发症。

Klocke及其同事首次描述了超声成像在尾部硬膜外类固醇注射中的应用。他们发现该方法对中度肥胖患者或无法俯卧位的患者尤为有效。肥胖患者需要使用低频探头（2-5 MHz）才能达到足够的穿刺深度。Chen及其同事评估了超声引导下尾部硬膜外类固醇注射在70例腰骶神经炎患者中的应用。他们使用高频探头（5-12 MHz）识别骶管裂孔，然后通过对比透视确认针头位置。他们的针头定位成功率为100%，但观察到由于骨性伪影，针头进入骶骨硬膜外腔后，针尖无法再被观察到。这使得除了针吸之外，无法识别硬膜撕裂或血管内注射。因此，Yoon及其同事评估了彩色多普勒超声在尾部注射中的应用，以识别血管内注射。他们在彩色多普勒模式下观察血流频谱的同时，注射了5毫升注射液。如果通过彩色多普勒观察到溶液在硬膜外腔内呈单向流动（表现为一种主要颜色），且未观察到其他方向的血流（表现为多种颜色），则认为注射成功。随后，通过对比透视验证了针头位置是否正确。在三名患者中，包括两名多普勒频谱呈阳性的患者，对比剂位于硬膜外腔外。

一项回顾性研究分析了83例儿科患者的尾部注射，比较了尾部针头定位的准确性与“嗖嗖”试验、二维横断面超声显示的尾腔内湍流以及彩色多普勒血流显像的结果。研究结论认为，在儿童尾部阻滞麻醉中，超声检查作为客观的确认方法优于“嗖嗖”试验。研究发现，注射过程中尾腔内湍流的存在是判断阻滞成功与否的最佳单一指标。

Akkaya及其同事对30例椎板切除术后患者进行了研究，比较了超声引导和透视引导下尾部硬膜外类固醇注射的疗效。这些患者被随机分为两组。研究结果表明，尾部硬膜外类固醇注射是椎板切除术后患者有效的镇痛方法，超声引导下尾部阻滞与透视引导下阻滞疗效相当，甚至更加舒适。

Park及其同事比较了超声引导下尾部硬膜外类固醇注射与透视引导下硬膜外类固醇注射治疗单侧下腰椎神经根性疼痛的短期疗效和优势。共纳入120例单侧神经根性疼痛患者，随机分为透视组和超声组。研究表明，彩色多普勒超声引导可避免血管内注射引起的并发症。结果显示，超声引导和透视引导在短期镇痛、功能改善和患者满意度方面均有相似的效果。Hasra及其同事比较了超声引导和透视引导下尾部硬膜外注射技术在正确定位针头所需时间和临床疗效方面的差异。共纳入50例对常规治疗无效的慢性腰痛伴神经根病患者，随机分为超声引导组和透视引导下尾部硬膜外注射组。记录术前视觉模拟评分（VAS）和Oswestry功能障碍指数（ODI）。记录纠正针头位置所需的时间以及任何观察到的不良事件。患者接受为期2个月的随访，并定期测量VAS和ODI。结果显示，使用……可以减少纠正针头位置所需的时间。 超声引导 技术和所有临床效果观察结果具有可比性。

患者取俯卧位，触诊骶管裂孔，将线阵高频探头（肥胖患者可使用曲面低频探头）横向置于中线，以获得骶管裂孔的横断面图像。两侧骶角骨性突起呈两个高回声的倒U形结构。在两侧骶角之间，可见两条高回声带状结构——上方为骶尾韧带，下方为骶骨背侧骨面——骶管裂孔即为两者之间的低回声区域。 （Fig.1）. 然后将一根 22 号针头插入到骶裂孔的两个角之间。 当骶尾韧带被穿透时，通常会感觉到“砰”或“砰”的一声。 然后将换能器旋转 90 度以获得骶骨和骶裂孔的纵向视图，并在实时超声引导下将针推进到骶管 （图 2 和 3）.

图 1 显示两个骶骨角（星号）为两个高回声倒 U 形结构的短轴声像图。 箭头指示覆盖骶管裂孔的骶尾韧带

图 1 的反向超声解剖图。

图 2 显示超声探头放置在骶骨裂孔上以获得纵向扫描

图 3 长轴超声图显示尾部硬膜外腔内的穿刺针（平面内）。 箭头指向骶尾韧带。 （经医学博士、哲学博士（俄亥俄州疼痛与头痛研究所）Samer Narouze 许可转载）

7. 超声引导技术的局限性

在成人中，由于骶骨的骨性结构，通常难以追踪骶管内的针头，因此难以识别硬膜穿刺或血管内误入。由于回抽阴性结果并不可靠，我们建议先进行一次测试剂量注射，以排除血管内或鞘内误入。注射在实时超声引导下进行，同时监测骶管内的湍流情况以及注射液向上扩散的情况。如前所述，可以使用彩色多普勒模式辅助监测，但其可靠性很低，因为注射液的湍流可能被解读为多方向流动，从而被误判为血管内注射。对比透视仍然是评估该区域意外血管内误入的最佳工具。 （图 4）. 如果无法进行透视检查或有禁忌症，则可以使用超声检查，或者在困难患者中作为引导针头进入骶管的辅助手段。

图 4 前后位 X 线照片显示在尾部硬膜外注射期间造影剂在血管内扩散。 （经俄亥俄州疼痛与头痛研究所授权转载）

临床更新

• Kwak等人（《疼痛医师》，2023）对11项研究（n=1,050）进行了网络荟萃分析，比较了经椎间孔硬膜外注射（TFEI）、椎板间硬膜外注射（ILEI）和尾部硬膜外注射（CEI）治疗腰椎间盘突出症的效果。结果发现，TFEI在短期镇痛方面优于CEI（VAS SMD −1.16，95% CI −2.10至−0.23），并且在短期和长期镇痛及功能改善方面均名列前茅，但异质性较高（I² > 79%）。未发现各技术在长期疗效方面存在明显的优劣之分。

Kwak SG、Choo YJ、Kwak S、Chang MC。经椎间孔、椎板间和尾部硬膜外注射治疗腰骶椎间盘突出症的疗效：系统评价和网络荟萃分析。疼痛医师。2023；26(2)：113-123。

• Nagpal 等人（《介入性疼痛医学》，2022 年）系统地回顾了 23 项关于透视或超声引导下尾部硬膜外类固醇注射（有或无导管/神经成形术）治疗慢性腰痛、神经根性疼痛和术后疼痛的研究，得出结论：中等质量的证据支持对椎间盘突出伴神经根病和慢性疼痛综合征患者进行为期两天的留置导管尾部硬膜外类固醇注射，疗效持续 3-12 个月；而单次注射或其他尾部注射技术的证据质量较低且异质性较高。

Nagpal AS、Vu TN、Gill B 等。尾部硬膜外类固醇注射治疗慢性腰痛或神经根性疼痛的有效性的系统评价。介入性疼痛医学。2022；1(4):100149。

• Ozturk 等人（《疼痛医学》，2023 年）对 L5-S1 椎间盘突出引起的单侧 S1 神经根病进行了一项前瞻性 RCT（n=60），发现尾部和经椎间孔 ESI 治疗 3 个月的成功率（≥50% NRS 降低）相当（77% 对 73%，p=0.766），ODI 改善相似，但尾部组的透视时间明显更短，辐射暴露量更低。

Ozturk EC、Sacaklidir R、Sencan S、Gunduz OH. 尾部硬膜外类固醇注射与经椎间孔硬膜外类固醇注射治疗单侧S1神经根病：一项前瞻性随机试验。疼痛医学。2023;24(8):957-962。doi:10.1093/pm/pnad041