超声引导的尾部硬膜外注射

解剖学骶骨和尾骨由八块椎骨（五块骶骨和三块尾骨）融合而成。后正中线S4下段与整个S5未完全融合，存在自然缺损。这种缺陷被称为骶骨裂孔，并被骶尾韧带覆盖。裂孔由骶骨角横向界定，底部由骶骨的后部组成 [1, 2]。硬膜外腔从颅底延伸到骶骨裂孔的水平。它是硬脑膜和黄韧带之间的空间，围绕着硬膜囊。它分为前室和后室，前部为后纵韧带，外侧为椎弓根和神经孔，后部为黄韧带。硬膜外腔包含脊神经根和穿过神经孔的脊髓动脉和硬膜外静脉丛。在硬脑膜终止的 S2 水平以下，硬膜外腔继续作为尾部硬膜外腔，可以通过被骶尾膜覆盖的骶管裂孔进入。骶硬膜外管包含骶骨和尾骨根、脊髓血管和终丝。硬膜外静脉丛集中在尾部硬膜外管的前部空间 [1, 3, 4]。

1. 尾部硬膜外注射的适应症

尾部注射通常作为各种腰骶疼痛综合征的诊断或治疗干预措施进行，特别是在椎管狭窄和椎板切除术后综合征的情况下，当腰椎硬膜外通路更困难或不理想时。

2. 地标“盲”技术的局限性

骶骨的解剖变异和骶管内的内容物在尾部硬膜外类固醇注射过程中构成挑战。据报道，骶骨解剖结构的变化高达 10% [5]，并导致 25.9% 的尾部硬膜外注射针头错位，这些注射由经验丰富的医生在没有透视引导的情况下进行 [6]。

据报道，血管内意外注射的发生率为 2.5% 至 9% [5–7]，而血液的负针抽吸既不敏感也不特异 [7, 8]。血管内注射也更有可能用于老年患者，因为这些患者的硬膜外静脉丛可能继续低于 S4 段 [9]。这为需要在实时成像引导下进行尾部硬膜外注射提供了理由，以最大限度地提高结果并最大限度地减少并发症 [10]。

3. 超声引导尾部硬膜外注射的文献综述

Klocke 和同事 [11] 首先描述了超声成像在尾部硬膜外类固醇注射中的应用。他们发现它对中度肥胖患者或不能俯卧的患者特别有用。肥胖患者需要较低频率的换能器 (2-5 MHz) 才能达到足够的穿透力。 Chen 及其同事 [12] 评估了超声引导对 70 名腰骶神经炎患者进行尾部硬膜外类固醇注射的效果。他们使用高频传感器 (5–12 MHz) 来识别骶骨裂孔。然后通过造影荧光检查确认针的位置。他们的进针成功率为 100%，但观察到在进针进入继发于骨伪影的骶骨硬膜外腔后，针尖不再可见。这消除了识别除针吸以外的硬膜撕裂或血管内放置的可能性。这导致 Yoon 及其同事 [10] 评估使用彩色多普勒超声检查进行尾部注射以确定血管内放置。他们注射了 5 mL 注射液，同时在彩色多普勒模式下观察血流频谱。如果用彩色多普勒通过硬膜外腔观察到溶液的单向流动（观察为一种主色），并且在其他方向没有观察到流动（观察为多种颜色），他们将注射定义为成功。然后通过造影荧光检查验证针的正确放置。在三名患者中，包括两名多普勒频谱呈阳性的患者，造影剂位于硬膜外腔之外。

4. 超声引导尾部注射优于“盲”技术

一项对 83 名儿科患者进行尾部注射的回顾性研究，将尾部针头放置的准确性与“旋风”测试、尾部空间内湍流的二维横向超声证据和彩色血流多普勒进行了比较，得出的结论是超声检查优于旋风测试作为儿童尾部阻滞放置期间的客观确认技术 [13]。他们发现在尾部空间内注射期间存在湍流是阻滞成功的最佳单一指标。

5. 超声引导的尾部注射与荧光透视引导技术一样有效

Akkaya 和同事 [14] 比较了 30 名随机分为两组的椎板切除术后患者在超声和透视引导下尾部硬膜外类固醇注射的结果。他们得出结论，尾部硬膜外类固醇注射是椎板切除术后患者的有效镇痛方法，超声引导下尾部阻滞与透视引导下阻滞一样有效，甚至更舒适。

Park 及其同事 [15] 比较了超声引导尾部硬膜外类固醇注射与透视引导硬膜外类固醇注射治疗下腰椎单侧神经根性疼痛的短期效果和优势。共有 120 名单侧神经根痛患者被随机分配到透视组或超声组。本研究表明，彩色多普勒模式超声方法可以避免血管内注射引起的并发症。结果显示，超声和透视引导在短期疼痛缓解、功能和患者满意度方面都有类似的改善。 Hasra 和同事 [16] 比较了超声和透视引导下的尾部硬膜外注射技术的正确置针所需的时间和观察到的临床效果。共有 50 名患有慢性腰痛和神经根病变的患者对常规治疗无反应，他们被随机分配到超声或透视引导下的尾部硬膜外注射组。记录术前视觉模拟量表 (VAS) 和 Oswestry 残疾指数 (ODI)。记录纠正针放置的时间以及任何观察到的不良事件。对患者进行为期 2 个月的随访，并定期测量 VAS 和 ODI。结果表明，使用该方法校正针位置的时间更少。超声引导技术和所有临床效果观察结果具有可比性。

6. 超声引导的尾部硬膜外注射技术

患者处于俯卧位，触诊骶骨裂孔，将线性高频换能器（或肥胖患者的弯曲低频换能器）横向置于中线以获得骶骨裂孔的横向视图 [12]。两个骶角的骨突出表现为两个高回声倒置的 U 形结构。在两个角之间，可以识别出两个高回声带状结构——上方的骶尾韧带和下方的骶骨背侧骨面——骶骨裂孔是两者之间的低回声区域 （Fig.1）. 然后将一根 22 号针头插入到骶裂孔的两个角之间。当骶尾韧带被穿透时，通常会感觉到“砰”或“砰”的一声。然后将换能器旋转 90 度以获得骶骨和骶裂孔的纵向视图，并在实时超声引导下将针推进到骶管 （图 2 和 3）.

图 1 显示两个骶骨角（星号）为两个高回声倒 U 形结构的短轴声像图。箭头指示覆盖骶管裂孔的骶尾韧带

图 1 的反向超声解剖图。

图 2 显示超声探头放置在骶骨裂孔上以获得纵向扫描

图 3 长轴超声图显示尾部硬膜外腔内的穿刺针（平面内）。箭头指向骶尾韧带。（经医学博士、哲学博士（俄亥俄州疼痛与头痛研究所）Samer Narouze 许可转载）

7. 超声引导技术的局限性

在成人中，由于来自骶骨的骨制品，通常很难在骶管内追踪针头，因此无法轻易识别硬脑膜穿刺或血管内放置。由于负抽吸不可靠，我们建议首先进行测试剂量注射以排除血管内或鞘内放置。注射是在实时超声引导下进行的，同时监测骶管中的湍流和注射液向头侧的扩散。彩色多普勒模式可用于促进这一点，如前所述 [10]，但它非常不可靠，因为来自注射液的湍流可被解释为多个方向的流动，并可能被误解为血管内注射。造影透视仍然是评估该区域血管内针头放置不慎的最佳工具 （图 4）. 如果无法进行透视检查或有禁忌症，则可以使用超声检查，或者在困难患者中作为引导针头进入骶管的辅助手段。