颈椎小关节与椎间盘共同分担颈椎的轴向压缩负荷，尤其是在高压缩负荷下，发挥着重要作用。小关节及其关节囊也是颈椎抗剪强度的重要组成部分。小关节的移位甚至关节囊破裂都会增加颈椎的不稳定性。

关节突关节和关节囊与半棘肌、多裂肌和颈旋转肌紧密相邻，关节囊约23%的面积是这些肌纤维的附着点，因此过度肌肉收缩容易导致损伤。研究表明，关节突关节和关节囊也含有伤害性感受器成分，提示它们可能是一个独立的疼痛来源。关节突关节退变在老年人中几乎普遍存在，慢性颈痛患者中关节突关节受累的发生率据报道在35%至55%之间，使其成为介入性疼痛治疗的重要靶点。

对于保守治疗无效且有临床和/或影像学证据表明可能累及小关节的轴性颈痛，可考虑行颈椎小关节神经阻滞术。挥鞭伤相关疾病是颈痛患者中的一种特殊情况，也是车祸等各种创伤事件的常见后果。挥鞭伤后颈痛的发生与小关节过度受压和关节囊韧带拉伤有关。挥鞭伤后慢性颈痛的保守治疗往往长期疗效不佳。其原因可能是未能进行解剖学诊断，且治疗未能针对疼痛根源。由于缺乏可靠的临床或影像学体征来识别责任关节，颈椎内侧支神经阻滞术是目前唯一被验证有效的诊断小关节疼痛的方法。由于单次阻滞的假阳性率高达38%，因此应在不同日期进行第二次确认性阻滞，以最大程度地降低假阳性结果的发生率。如果采用诊断性阻滞，超过50%的患者疼痛源可追溯至一个或多个颈椎小关节。这些患者可接受经皮射频神经切断术治疗。射频神经切断术由Sluijter和Koetsveld-Baart于1980年提出，此后一直被证实是治疗小关节疼痛的有效疗法。只有在两次注射后均获得阳性反应时，才考虑进行射频神经切断术。第三枕神经切断术已被证实是治疗由C2-C3小关节和枕神经（TON）介导的头痛的有效方法。此外，最近一项研究表明，重复进行治疗性内侧支阻滞（无论是否联合使用类固醇）均具有积极疗效。

 

在一项针对志愿者的研究中，我们证明了可以对TON进行可视化和阻断。

通常，诊断性神经阻滞是在透视（或CT）引导下进行的。然而，透视或CT均无法显示神经。在本研究中，我们验证了支配C2-C3关节及一小片皮肤的神经——颈总神经（TON）是否可以通过超声显示，并在超声引导下注射局部麻醉剂进行阻滞。我们使用15 MHz探头对14名健康志愿者的C2-C3关节区域进行了超声检查。生理盐水或局部麻醉剂的注射采用双盲随机方式进行。针头位置由透视控制。通过针刺和冷刺激测试神经支配区域的感觉。所有14名志愿者均顺利完成了颈部超声检查，28例中有27例成功显示了TON。大多数情况下，TON表现为卵圆形低回声结构，内部可见高回声小点。这是周围神经超声表现的典型特征。

TON的中位直径为2.0 mm（范围1.0–3.0 mm），神经的中位深度为20.8 mm（范围14.0–27.0 mm）。除1例以外，所有病例均实现了皮肤麻醉，而所有生理盐水注射后均未观察到麻醉效果。针尖位置的放射学分析显示，我们在28例病例中的27例中正确定位了C2-C3关节突，并且28次针尖定位中有23次正确（82%）。尽管在上述研究中，我们报告了识别TON的可行性，但目前尚无其他关于超声引导下颈椎内侧支阻滞可行性的研究。然而，该技术已被描述。

关于所有小关节供应神经的超声可见性的问题目前正在我们的疼痛科进行检查，到目前为止取得了令人鼓舞的结果（Siegenthaler 等人未发表的数据）。 在患有慢性颈部疼痛的患者中，在绝大多数情况下，颈部内侧分支的超声能见度被描述并归类为良好。 唯一的例外是 C7 内侧支，它更难以形象化。 其原因可能是 C7 内侧支被比位于更靠颅骨的内侧支更厚的软组织层叠加和/或其略微不同的解剖过程。 神经的直径只有大约 1-1.5 毫米，因此，在 C7 内侧分支的情况下，产生足够分辨率来确定这种小结构所需的高超声频率可能无法穿透到目标。

 

内侧支阻滞通常在透视引导下进行；然而，很少有疼痛科医生同时使用计算机断层扫描（CT）。菱形关节突中心（或C7椎体的上关节突）是骨性标志，在侧位透视下很容易识别。内侧支位于此处，与脊神经保持安全距离，可以经椎动脉和穿刺针进入，进行神经阻滞（仅需根据上述骨性标志）。由于通常需要多次阻滞才能确定症状关节或排除小关节疼痛，因此该操作可能会使患者和医务人员暴露于相当大的辐射剂量。相比之下，超声检查不涉及辐射暴露。

超声可以识别肌肉、韧带、血管、关节和骨骼表面。更重要的是，如果使用高分辨率探头，超声甚至可以显示细小的神经。透视和CT都不具备这一特性，这也是超声在介入性疼痛管理中具有巨大应用潜力的主要原因。与透视和CT不同，超声不会使患者和医务人员暴露于辐射。成像可以连续进行。注射的液体通常可以实时显示。因此，如果确定了目标神经，超声可以提供独特的机会，在给药过程中确保注射液在阻滞部位的扩散，而无需辐射暴露和注射造影剂。当使用多普勒超声时，血管的显示最为清晰。因此，可以最大限度地降低局部麻醉药血管内注射或血管损伤的风险。超声比CT便宜，而且根据设备类型的不同，可能比透视更便宜。

 

超声的主要限制是细针的可视化效果差。 然而，组织在进针时的运动为有经验的从业者提供了关于针尖位置的可靠信息。 由于骨骼会反射超声波，因此无法通过超声波可靠地观察位于后面的结构，例如骨赘。 必须使用高频换能器才能获得识别小神经的适当分辨率。 然而，使用的频率越高，超声波束穿透到组织中的深度就越低（可能的工作深度有限）。 这意味着不可能看到距表面几厘米深的细神经。

 

注射前扫描

患者被置于左侧或右侧卧位。 通常，我们会在对皮肤进行消毒并用无菌塑料盖包裹超声换能器之前进行超声检查以识别所有重要结构。

 

使用高分辨率超声成像（我们使用配备 512 MHz 高分辨率线性超声换能器的 Sequoia 15® 超声系统，15L8w，Acuson Corporation，Mountain View，CA），超声检查从换能器的颅端开始在乳突上几乎平行于纵向平面中的底层脊柱（Fig.1). 缓慢前后移动换能器（至乳突）并向尾部移动几毫米，可以看到上颈椎最表面的骨性标志，即 C1 的横突。 随着换能器的轻微旋转，在同一超声图像中搜索 C2 的横突，即尾部约 2 cm。 所有这三个骨性标志都相对较浅（取决于患者的习惯），并产生明亮的反射，具有典型的骨结构背影。 C1、C2横突间深1～2cm可见椎动脉搏动。 在此阶段，使用多普勒超声可能有助于识别这一重要标志。 椎动脉在此位置穿过 C1-C2 关节的前外侧部分。

将换能器向后移动约 5-8 毫米，在图像的尾部三分之一处可以看到寰椎弓 (C1) 和 C2 的关节柱（小关节 C2-C3 的颅骨部分）（换能器位置如图所示）在 图。2). 现在换能器相对于颈部仍然是纵向的，可以向尾部移动以将 C2-C3 和 C3-C4 关节带到超声图像的中心。 此时超声换能器的大致位置如图所示 图。3，获得的超声图像显示在 图。4需要轻微旋转探头才能识别出横跨C2-C3关节的枕神经（TON）。已知枕神经在此平面横跨C2-C3关节突关节，平均距离骨骼1毫米，因此我们在此位置寻找细小周围神经的典型超声形态。如本例所示，以约90°角横跨超声平面的周围神经比沿超声平面纵向走行的神经更容易识别。其典型表现为卵圆形低回声区，内含高回声斑点，周围环绕着高回声边界。

以同样的方式搜索更多的尾部颈内侧分支。 一旦我们确定了 C2-C3 的关节，换能器就会在尾部方向缓慢移动。

从 C2–C3 开始，我们通过移动换能器来计算“山丘”——仍然是相对于颈部的纵向方向——向尾部移动，直到我们到达颈椎小关节的所需水平。 传感器位置如图所示 无花果。 5 和 6，您将获得 C3–C4 和 C4–C5 级别的图像，如 Fig.7. 将关节​​置于超声图像的中心，我们能够看到支配关节的两个内侧分支。 只有 C2–C3 关节由一根神经 (TON) 支配。 所有更靠近尾部的关节都由两个内侧分支支配，它们起源于关节的两个根部，一个头侧和一个尾侧。 与 TON 不同的是，内侧分支不跨越关节的最高点，而是在两个关节之间从前到后对应关节柱的最深点，并在那里可视化（Fig.7).

 

7. 确定正确的级别：方法 2